乳腺癌篩查項目技術(shù)方案

1、 .2油炸或熏制的食物，如熏肉等：1）5-7天2）34天3）1-2天4）1天98）不詳203.3腌制的食品，如咸菜、醬菜、泡菜、咸魚、咸肉等：1）5-7天2）34天3）1-2天4）1天98）不詳203.4你平均每天吃多少新鮮蔬菜和水果？1）100克以下2）100克一3）300克一4）500克一第四部分乳腺疾病您是否做過乳腺X線鉬靶檢查？是（最近一次檢查時間在1_1_1_1_1年1_1_1月）否TOC o 1-5 h z您的初潮年齡_歲I您的絕經(jīng)年齡_歲I您的初產(chǎn)年齡_歲您是否哺乳？（兩次以上可以累計）是111月否未生育過您的月經(jīng)周期是否規(guī)律？是否您是否經(jīng)常服用過雌激素類藥物是111年否308您

2、是否有或曾經(jīng)有：乳腺小葉中重度增生病是否不詳309您是否有或曾經(jīng)有：乳腺纖維瘤是否不詳II310.您是否有或曾經(jīng)有：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變是否不詳II311.您本人是否有一側(cè)乳房癌患病史是否II312您是否有或曾經(jīng)有：子宮內(nèi)膜癌是否II313.您是否有或曾經(jīng)有：功能性子宮出血是否不詳II314.您是否有或曾經(jīng)有：卵巢癌是否II315.您的一級親屬（祖母、母親、姐妹、兒女）是；否中是否有人患有乳腺癌病史I_I316您是否有乳房硬塊、硬結(jié)或增厚是否II317.您是否有乳房腫塊，發(fā)熱、發(fā)紅或顏色變深是否II318.您是否發(fā)現(xiàn)有乳房大小或形狀改變是否II319.您是否有乳頭發(fā)癢，成鱗狀或發(fā)疹子是否II

3、320.您是否有乳房局部凹陷或皮膚表面發(fā)皺是否II321.您是否乳頭有分泌物（乳頭流液）是否II322.您是否口服避孕藥？（兩次以上可以累計）是1I1年否II323.您是否有或曾經(jīng)有子宮體腺癌是否II非常感謝您的合作！調(diào)查日期：年月日調(diào)查員簽名：檢查提示：未見異常良性可疑惡性惡性是否需進一步檢査是口月經(jīng)后2-3天復(fù)診門鉬靶X線檢查2否附表2-3報告書寫醫(yī)ii帀.復(fù)核醫(yī)II帀.日期：j只口1jjUixy1r農(nóng)JI%r117V4附表2-4衛(wèi)生部中央財政轉(zhuǎn)移支付乳腺癌篩查項目醫(yī)院超聲檢查診斷報告書姓名檢查部位編號|_年齡檢查日期X線診斷B超號年月乳腺超聲描述：未見異常增生：小葉增生囊性增生附表2-4

4、衛(wèi)生部中央財政轉(zhuǎn)移支付乳腺癌篩查項目醫(yī)院超聲檢查診斷報告書姓名檢查部位編號|_年齡檢查日期X線診斷B超號年月乳腺超聲描述：未見異常增生：小葉增生囊性增生瘤樣增生乳導(dǎo)管：未見擴張擴張（均勻性局限性擴張伴占位）乳腺腫塊描述：位置：形狀：橢圓形長徑方向（與皮膚）：邊界表現(xiàn)：界面銳利回聲類型：無回聲大?。╟m）：圓形不規(guī)則平行于皮膚不平行于皮膚高回聲暈強回聲后方回聲特征：無改變增強血流分布邊緣特征：鈣化：復(fù)合回聲弱回聲等回聲衰減混合型周邊）少血流富血流無有（病變內(nèi)，清晰不清晰成角微小分葉毛刺狀無有（點狀簇狀弧形分支狀粗大；病變外病變內(nèi)）周圍組織:特殊情況:淋巴結(jié)：導(dǎo)管擴張DCoops韌帶受累水腫結(jié)構(gòu)變

5、形皮膚增厚皮膚攣縮簇狀小囊腫復(fù)雜性囊腫皮下或皮膚腫物異物乳腺內(nèi)腋窩超聲提示：未見異常良性可疑惡性惡性報告書寫醫(yī)師:復(fù)核醫(yī)師:日期:附注表81、如果多個同類良性病灶，描述最大者（均標(biāo)在示意圖）上;2、如果多個不同類病灶，描述可疑惡性者；附表2-5衛(wèi)生部中央財政轉(zhuǎn)移支付乳腺癌篩查項目醫(yī)院病理檢查報告單編號IIIIIIIIIII病理號：姓名：性別：年齡：病案號：病房：送檢醫(yī)師：收檢日期：TOC o 1-5 h z腫瘤/病變部位：左右（）切緣情況：未受累：腫瘤距切緣最近距離mm受累：成分：浸潤癌口導(dǎo)管內(nèi)癌口（如圖）腫瘤/病變大?。簒xmm浸潤成分大小：xXmm微小鈣化：無口有口有絲分裂數(shù)目：個/10HPF是否累及其它組織：無口有口（皮膚、脂肪、胸壁、胸肌其它)組織學(xué)分型：(2003WHO)（傳統(tǒng)）TOC o 1-5 h z組織學(xué)分級導(dǎo)管內(nèi)癌成分無口有口化療反應(yīng)無有口（IU皿）導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)特性：核分級I、U、皿；壞死：無有亞型：（粉刺、篩狀、乳頭狀、微乳頭狀、實性、平坦型、其）其它病理學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯：ly（-）（+）（+）(+),血管侵犯：(-)(+)(+)(+)淋巴結(jié)情況：前哨：/；腋尖：/；鎖下/后組：/；肌間：/；