放射性腦損傷的診斷與治療課件

1、放射性腦損傷的診斷與治療海軍總醫(yī)院放射腫瘤科 溫居一 放射性腦損傷是顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、頭頸部惡性腫瘤（NPC）治療后產(chǎn)生的一種常見的并發(fā)癥。隨著直線加速器、X刀、刀、光子刀、組織間近距離放療等放射技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用,放射性腦損傷的發(fā)病率也逐漸提高。 發(fā)生機(jī)制 放射性腦損傷的發(fā)生機(jī)制尚不很清楚,可能與下列因素有關(guān)。放射線直接損傷腦組織 血管損傷引起繼發(fā)性腦組織缺血、壞死 自身免疫反應(yīng) 自由基損傷 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以上幾種機(jī)制并非相互獨(dú)立,而是多因素共同作用。 放射性腦損傷的三個(gè)階段 急性放射損傷 早期遲發(fā)放射損傷 晚期放射損傷 急性放射損傷 急性期(數(shù)小時(shí)3周)。臨床上少見。主要由于血腦

2、屏障受損,通透性增加而導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高和一過性神經(jīng)功能障礙等,一般可自愈。該期組織學(xué)改變主要為血管內(nèi)皮的損傷,這是因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞對(duì)放射線較敏感,最易被損傷。此外,急性放射性腦損傷與單次劑量關(guān)系密切,單次劑量3Gy及照射體積過大均可明顯提高急性放射性腦損傷的發(fā)生率。 早期遲發(fā)放射損傷 腦放療后數(shù)周或3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)、可逆性的白質(zhì)損傷； 臨床多表現(xiàn)為嗜睡及精神障礙 最多見的是急性淋巴細(xì)胞白血病兒童接受1820Gy（1.82.0Gy/次）的預(yù)防性照射全腦照射后，特別是3歲以下者，大約有50在38周后出現(xiàn)典型的“睡眠癥”，表現(xiàn)為嗜睡、惡心、嘔吐、易怒等。也可以出現(xiàn)一過性、自限性的疲勞感或局部神

3、經(jīng)癥狀加重； 基本病變形式為少突膠質(zhì)細(xì)胞的脫髓鞘病變伴軸索水腫；腦白質(zhì)的片狀脫髓鞘，類似于腦多發(fā)性硬化的組織學(xué)表現(xiàn)。 其過程包括兩個(gè)方面： 與髓鞘的特有損傷相關(guān)； 與血腦屏障的破壞相關(guān)。 應(yīng)注意避免將腦放射反應(yīng)誤認(rèn)為是腦腫瘤的進(jìn)展，而增加劑量或采取其他進(jìn)一步的治療措施，如化療等，以致加重腦放射損傷。 晚期放射損傷 晚期遲發(fā)性反應(yīng)(3個(gè)月數(shù)年),分局限性放射性腦壞死和彌漫性放射性腦壞死兩類。臨床癥狀及體征以及損傷是否致命取決于照射部位、照射劑量和體積。 局限性放射性腦壞死 伴有局部神經(jīng)組織異常和顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)如一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和（或）神經(jīng)反射障礙、失語、癲癇、意識(shí)障礙和精神異常等。臨床表

4、現(xiàn)一般在放療后10月至數(shù)年。約有70的患者在放療后2年出現(xiàn)癥狀。 彌漫性放射性腦壞死 常見于同時(shí)接受鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤及全腦放療的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，也可發(fā)生在單純接受全腦或次全腦放療的患者。最明顯的臨床特征是精神癥狀，包括人格改變、記憶力減退、注意力降低、癡呆。兒童表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育延遲和智力發(fā)育障礙。 放射劑量效應(yīng)腦組織的放射耐受量： 全腦照射，梗死，壞死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy25腦照射，梗死，壞死，TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy脊髓(10cm)，梗死，壞死，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy垂體，功能障礙，TD5/5：45Gy，TD5/50：

5、55Gy全腦放療 成人：50Gy 兒童：3035Gy常規(guī)分割劑量外照射腦組織壞死發(fā)生頻率與分割劑量、照射體積、總照射劑量相關(guān)。 分割劑量界定在1.82.0Gy范圍內(nèi)，總劑量60Gy，放射性腦損傷發(fā)生率高。 影像學(xué)表現(xiàn) 11、 腦血管造影 照射區(qū)內(nèi)的局限性腦損傷表現(xiàn)為不具特征的少血管區(qū)，且?guī)缀蹙l(fā)生在對(duì)鞍旁區(qū)照射的病例。兒童多見。常見單支或多支血管狹窄或閉塞，因而造成典型的梗死征。 廣泛的血管損傷表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性、進(jìn)行性的血管損傷，大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈部分或完全閉塞。 2、 CT影像學(xué) 照射野內(nèi)呈低密度區(qū)，伴有水腫和不同程度的占位改變，注射造影劑后病變邊緣有不規(guī)則增強(qiáng)。大體積照射后腦晚期損傷的C

6、T影像可以有腦室擴(kuò)大、蛛網(wǎng)膜下腔增寬和腦內(nèi)鈣化灶。 影像學(xué)表現(xiàn) 23、MRI影像學(xué) MR對(duì)腦白質(zhì)內(nèi)水成分增加的探測(cè)極敏感，應(yīng)用MR影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)腦腫瘤患者在接受放療后50的病例表現(xiàn)有白質(zhì)信號(hào)改變。游離質(zhì)子密度增加，T1、T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，T1加權(quán)相信號(hào)減低，T2加權(quán)相和質(zhì)子密度相信號(hào)增加。 Constine將腦白質(zhì)病變的MR影像學(xué)改變定位四期： 期：腦室周圍的高信號(hào)； 期：高信號(hào)擴(kuò)展至白質(zhì)； 期：彌漫性白質(zhì)高信號(hào)； 期：高信號(hào)區(qū)范圍彌散于白質(zhì)和灰質(zhì)，表現(xiàn)為腦的正常結(jié)構(gòu)消失、皮質(zhì)萎縮、腦積水。 影像學(xué)表現(xiàn) 45、磁共振波譜 磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscop

7、y,MRS）是一種利用核磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，對(duì)一系列特定原子核及其化合物進(jìn)行分析的方法，是目前對(duì)人體唯一無損傷性、用以研究活體組織器官代謝和生化變化以及化合物定量分析的方法。 治療原則原則：皮質(zhì)激素是腦放射損傷的最主要治療手段。急性反應(yīng)期 ：靜脈給予降顱壓藥物，有效控制腦水腫。 早期遲發(fā)反應(yīng) ：大劑量給予皮質(zhì)激素，改善局部微循環(huán)，給予抗凝劑。 晚期反應(yīng) ：當(dāng)出現(xiàn)藥物難以控制的進(jìn)行性的神經(jīng)學(xué)障礙、激素依賴性、影像學(xué)表現(xiàn)局限性腦壞死伴有水腫和占位病變時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 預(yù)后預(yù)后相關(guān)因素 照射部位； 照射體積大??； 分次照射劑量； 總照射劑量； 其他因素：如病人一般情況等。 放射損傷評(píng)分LE

8、NT/SOMA放射性腦損傷量表評(píng)分放射性腦損傷與智能下降 智能，是一個(gè)人智商、記憶力、環(huán)境適應(yīng)力、情感和情緒的綜合概念，是人大腦功能的外在表現(xiàn)。智能減退是放射性腦損傷的功能表現(xiàn)，放療后數(shù)周到數(shù)十年間均可發(fā)生，一般隨生存時(shí)間延長(zhǎng)而加重。 智能減退包括智商下降、記憶力減退、適應(yīng)能力下降、情感和人格障礙等，因患者的年齡、受到照射的腦組織部位、照射劑量、時(shí)間分割方式的不同而異。 各期主要臨床表現(xiàn)及處理 急性放射性腦損傷的智能下降：主要表現(xiàn)有幻視、幻嗅，注意力下降，情緒異常，神志淡漠，記憶力下降等。脫水治療后能迅速緩解。 早期遲發(fā)性腦損傷的智能下降 ：放療結(jié)束后3-6月內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嗜睡和記憶力下降等癥狀

9、?？勺杂蛴媚I上腺皮質(zhì)激素治療。 遲發(fā)性放射性腦損傷智能下降 ：主要表現(xiàn)微放射性腦萎縮和腦軟化壞死。主要表現(xiàn)為智商下降和記憶力下降。 放療后智能下降的預(yù)防和治療 預(yù)防 頭頸部放療時(shí)射野的設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能減少腦組織受照射體積，避免使用大分割方式； 放療中和結(jié)束后使用血管擴(kuò)張劑或活血化淤中藥預(yù)防放療后的智商下降。 治療 智能鍛煉和心理治療； 腦血管擴(kuò)張藥治療； 中藥治療。 放射性腦損傷與神經(jīng)內(nèi)分泌改變臨床癥狀及處理原則 生長(zhǎng)激素缺乏 癥狀：生長(zhǎng)期兒童生長(zhǎng)速度與年齡不相稱，往往引起身材矮小。 治療：GH替代治療。 性激素缺乏 癥狀：青春期發(fā)育障礙和原發(fā)性閉經(jīng)。輕度缺乏可引起青春期發(fā)育緩慢或停止，月經(jīng)不調(diào)

10、和繼發(fā)性閉經(jīng)。成年人可導(dǎo)致不育、性腺功能障礙和性欲下降。 治療：女性用雌激素和孕激素聯(lián)合治療，男性用雄激素治療。 早熟 癥狀：女性8歲前出現(xiàn)乳腺發(fā)育和性成熟體征，男性9歲前出現(xiàn)睪丸增大。目前機(jī)制尚不清楚。 放射性腦損傷與神經(jīng)內(nèi)分泌改變 促甲狀腺激素缺乏 癥狀：通常是亞臨床的，并不引起嚴(yán)重的癥狀，長(zhǎng)時(shí)間缺乏可引起體重增加和嗜睡，兒童期可出現(xiàn)生長(zhǎng)和青春期發(fā)育障礙。 治療：甲狀腺素替代治療。 ACTH缺乏 癥狀：嗜睡、低血糖和稀釋性低鈉血癥。 治療：低劑量氫化可的松替代治療。 泌乳素分泌過多 癥狀：青春期延遲或兒童生長(zhǎng)抑制，女性出現(xiàn)溢乳和（或）閉經(jīng)，男性性欲下降和陽(yáng)痿。 治療：年輕閉經(jīng)和（或）不孕、基礎(chǔ)泌乳素水平增高的女性需要治療。溴環(huán)肽或相應(yīng)的多巴胺拮抗劑為首選。女，47歲，99年行垂體瘤切除術(shù)，病理：垂