小兒機械通氣及其臨床應(yīng)用課件

1、小兒機械通氣及其臨床應(yīng)用咸陽市兒童醫(yī)院PICU2015 3 26概 述 機械通氣是治療呼吸衰竭有效方法之一，正確使用是當代急診醫(yī)學和重癥醫(yī)學必須掌握的內(nèi)容，機械通氣是一種復(fù)雜、有一定危險性的治療措施，要投入大量的人力、財力，使用不當會產(chǎn)生各種嚴重的并發(fā)癥。 目前，國際上普遍主張早用，以免發(fā)生MODS和心肺驟停，喪失搶救機會。呼吸機的工作原理呼吸過程中，肺泡通氣的動力是來自肺泡內(nèi)壓與口腔開口壓之間的壓差。呼吸機的工作原理： 重建此壓差。了解你的呼吸嗎?呼吸機基本原理-通氣機1、送氣：吸氣時產(chǎn)生正壓梯度，將氣體從呼吸 機輸入患者肺內(nèi)（驅(qū)動機制-電源和 高壓氣源）。2、控制系統(tǒng)：對送氣時的壓力、容量

2、、流量或 時間加以控制。3、完整的呼吸周期：吸氣相-吸氣到呼氣的切 換-呼氣相-呼氣到吸氣 的切換。 呼吸機的作用作用： 1.通氣作用-氣體的吸入和呼出 2.換氣作用-吸收O2和排出CO2目的: 1.呼吸支持維持正常的通氣 2.呼吸治療糾正通氣衰竭, 間接糾正換氣衰竭 提高PaO2和降低PaCO2，維持血氣正常。呼吸機臨床應(yīng)用指征 1、由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳氣體交換障礙。 2、肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸 入氧濃度。 3、在重大外科手術(shù)后（如心、胸或上腹部手術(shù)），為預(yù)防術(shù)后呼吸功 能紊亂，需進行預(yù)防性短暫呼吸機支持。 4、在某些情況下，可暫

3、時人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓或在嚴重代謝 性酸中毒時增加呼吸代償。 5、在某些神經(jīng)、肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼 吸，可應(yīng)用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。 呼吸機的禁忌證1、大量咯血2、肺大泡、張力性氣胸（未進行適當引流時）3、重癥結(jié)核易出現(xiàn)播散等情況下，應(yīng)慎用 呼吸機的工作方式及分類1、切換方式：吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的方式。分為：時間、流量、 壓力、容量切換（呼吸什么來終止?) 2、限制方式：吸氣時氣體運送的方式，分為：流量、壓力、 容量限制（多用流量或壓力）,(吸氣流什么 來管理？）。 3、觸發(fā)方式：呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換的方式。分為：機器控制 （時間觸發(fā)）和病人觸發(fā)（

4、流量觸發(fā)和壓力觸 發(fā)）， （由什么來啟動呼吸?) 。 呼吸機分類按呼吸時相分類：呼吸周期4相:吸氣開始、吸氣、吸氣終止、呼氣。通常按吸氣終止方式來分類-吸氣相轉(zhuǎn)向呼氣相 （切換）按吸氣終止切換方式可分為3類 1、壓力轉(zhuǎn)換型通氣機2、容積轉(zhuǎn)換型通氣機 3、時間轉(zhuǎn)換型通氣機 容積轉(zhuǎn)換型通氣機（定容型） 以容量作為切換參數(shù),呼吸機將預(yù)定的潮氣量送入呼吸道，潮氣量不受胸肺順應(yīng)性及氣道阻力變化的影響。缺點：壓力不易控制。時間轉(zhuǎn)換型通氣機（定時型） 以時間作為切換參數(shù),即按預(yù)設(shè)吸氣及呼氣時間進行切換，潮氣量則由吸氣流速加以控制，故基本上和容積轉(zhuǎn)換型通氣機相仿。缺點：氣道阻力及胸肺順應(yīng)性對潮氣量有影響。 兒

5、童呼吸機1、選擇通氣模式2、初選參數(shù) 機械通氣模式 1、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助/控制通氣（AC）4、間歇正壓呼吸（IPPV） 5 、間歇指令通氣（IMV）6、同步間歇指令通氣（SIMV）7、壓力支持通氣（PSV）8、持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）控制通氣（CV）通氣量及通氣方式全部由呼吸機決定，與自主呼吸無關(guān)。1、容量控制通氣(VCV) 2、壓力控制通氣（PCV）通氣量（或壓力）由呼吸機決定，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼氣時間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。1、容量輔助通氣（VAV）2、壓力輔助通氣（PAV）輔助通氣（AV）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，自主呼吸能力

6、超過預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。 1.壓力輔助控制通氣（P-ACV） 2.容量輔助控制通氣（V-ACV）。 特點：ACV為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣 量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到了休息，CV 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許 患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自 主呼吸同步。 輔助/控制通氣（A/C）間歇正壓呼吸（IPPV）最基本的通氣方式, 也稱機械控制通氣（CMV），呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內(nèi)達到預(yù)定壓力時呼吸機停止送

7、氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體. 適用：呼吸微弱、無自主呼吸、重度呼吸肌衰竭和心肺功能 儲備耗竭的病人。缺點：如果患者清醒，有自主呼吸，可造成人機對抗或呼吸 機依賴。 是IMV同步化，是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。 1、容量控制SIMV 2、壓力控制SIMV）特點：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機

8、的患者的撤機。 同步間歇指令通氣（SIMV）一種輔助通氣方式，有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。 特點：1、是自主呼吸模式，適于有完整的呼吸驅(qū)動能力的患者2、5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力3、PSV用于呼吸機的撤離4、如呼吸中樞驅(qū)動功能障礙，不宜使用該模式（導(dǎo)致每分通氣量變化，甚 至呼吸暫停而窒息）5、常與其他模式合用壓力支持通氣（PSV）呼吸機工作參數(shù)（六大參數(shù)）1、潮氣量（VT ）2、壓力（PIP） 3、流量4、時間（含呼吸頻率、吸呼比）5、呼氣末正壓(PEEP)6、吸氧濃度（FiO2）呼吸機常用參數(shù)潮氣量

9、（VT ）：生理潮氣量為6-8ml/kg，考慮機械死腔和漏氣因素，潮氣可設(shè)為8-10ml/kg，潮氣量的1/3進入肺不進行氣體交換-解剖死腔氣量，2/3在肺內(nèi)完成氣體交換。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。 呼吸機常用參數(shù)氣道峰壓（ PIP）：當肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20厘米水柱，輕度：20-25厘米水柱中度：25-30毫米水柱重度：30厘米水柱以上 但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。 呼吸機常用參數(shù)呼氣末正壓(PEEP)：主要作用是增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，促進氧氣向血液內(nèi)彌散。 低水平：2-3cmH2O 中水平：4-7cmH

10、2O 高水平：8-15cmH2O當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1-2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。呼吸機常用參數(shù)平均氣道壓（MAP）： 是決定氧合作用的因素， MAP=PIPTi+PEEP+Te)/(Ti+Te)一般15cmH2O，如15cmH2O可引起肺損傷和心臟壓迫，應(yīng)盡可能低為宜。呼吸機常用參數(shù)呼吸頻率（RR）：是決定分鐘通氣量（VE）的主要因素(VE=RRVT)，頻率的預(yù)設(shè)應(yīng)依據(jù)疾病的種類

11、、自主呼吸的強弱及治療目的來設(shè)定。接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒20-30次/分，年長兒16-20次/分。呼吸機常用參數(shù)吸呼比（I:E）：是指一次自主呼吸或機械通氣時吸氣與呼氣的時間比例，一般吸氣時間短于呼氣時間，原則上既能使吸氣時氣體在肺內(nèi)分布均勻，呼氣時氣體充分排出，又不增加心臟負擔。 I:E為1:1.5 - 1:2。新生兒0.5 - 0.6秒，嬰兒0.7 - 0.8秒，年長兒1.0 - 1.2秒，呼吸機常用參數(shù) 流量(L/min)：主供氣流量+偏流主供氣流量是保證通氣壓力和容量恒定，至少需每分種通氣量的35倍，一般3-15升/分鐘。最佳氣流量： 壓力限制通氣時：壓力-時間

12、波呈方波； 容量限制通氣時：容量-時間波呈正炫波呼吸機常用參數(shù)吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21-100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過50-60% ，大于60%為高濃度氧，長期吸入造成氧中毒。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱。如 給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用100%氧 氣，不必顧及氧中毒。 靈敏度設(shè)置1、觸發(fā)靈敏度（病人） （1）壓力觸發(fā)：-0.5至-1.5cmH2O （2）流速觸發(fā)：1-3L/min 2、呼氣靈敏度（Esens）：一般設(shè)置20-25%（機器） 參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)病人的疾病不同，首先初設(shè)各參數(shù)，隨后根據(jù)血氣分析、病

13、情改善情況作進一步調(diào)節(jié)。注意：調(diào)整前首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo) 管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否 正常送氣、有無漏氣。 調(diào)節(jié)方法 1、PaO2過低時： （1）提高吸氧濃度 （2）增加PEEP值 （3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、 吸氣末停留等2. PaO2過高時： （1）降低吸氧濃度 （2）逐漸降低PEEP值調(diào)節(jié)方法3. PaCO2過高時： （1）增加呼吸頻率 （2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào) 壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時： （1）減慢呼吸頻率，可同時延長呼氣時間為主，必要時可改 成IMV方式。 （2）減小潮氣量：定容

14、型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào) 壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。 撤機條件要求 1、呼吸衰竭能得到治愈或改善是根本所在，否則即使暫時可以撤機，呼吸衰竭有可能再次發(fā)生。2、病人咳嗽反射存在，能自行清理呼吸道分泌物。3、自主呼吸較強，能保證有效的呼吸運動。4、參數(shù)要求低：氧濃度40以下，最好30以下； SIMV模式下預(yù)設(shè)呼吸頻率 2歲: 插管深度（cm ）=年齡（歲）/ 2+12 =體重（kg)/ 4+12機械通氣模式的選用(P)A/C（壓力輔助控制通氣）SIMV+PSV （同步間歇指令通氣 + 壓力支持 ）PRVC（壓力調(diào)節(jié)容量控制） 機械通氣初選參數(shù)氧濃度： 80 %100 %, PIP： 2030cmH2O PEEP： 48cmH2O f： 2040次/分 VT： 610ml/kg根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。1、呼吸機模式：IPPV+PEEP或 SIMV+PSV2、PIP:25-30cmH2O PEEP:10-15cmH2O 3、不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力的護理操作神經(jīng)源性肺水腫、肺出血機械通氣手足口病撤機指征1、胸片好轉(zhuǎn)12天，維持12天2、自主節(jié)律恢復(fù)3、腦