科室質(zhì)量安全管理記錄

1、2020/3/27科室質(zhì)量與安全管理記錄本科室麻醉科慶陽市第二人民醫(yī)院12020/3/27科室質(zhì)控小組名單22020/3/27麻醉科質(zhì)量與安全小組職責(zé)1、科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，表現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2、每個(gè)月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要表現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及談?wù)撝贫燃敖M織，依照談?wù)摲椒俺绦驅(qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行談?wù)摚鋵?shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，科室每個(gè)月進(jìn)行抽查核查1次。4、擬定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、

2、談?wù)撚涗浐筒僮饕?guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參加醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程。5、有麻醉診療老例和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療老例和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。6、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及辦理措施。8、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，職工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)治系統(tǒng)如期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器械有適當(dāng)儲(chǔ)備。9、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療瓜葛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，擬定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故32020/3/27登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要馬上報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。10、有麻醉方案確定過程和推行流程，有

3、麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要依照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。11、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。12、建立“危重患者管理制度”對(duì)科室難以辦理的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。13、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新睜開有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。14、履行各項(xiàng)見告程序，充分敬愛患者權(quán)益，知情贊成書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)言及簽發(fā)，用易于理解的語言講解麻醉、辦理、操作的必要性和目的及利害得失等見告內(nèi)容，并記錄在贊成書中，術(shù)中不測辦理或改變

4、麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新睜開的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)見告發(fā)言。15、辦理緊急重癥患者的應(yīng)急反響能力，擬定“科室辦理急危重癥患者的應(yīng)急方案”，對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急取代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢達(dá)。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能保證準(zhǔn)時(shí)到位。42020/3/2716、重要制度健全：擁有會(huì)診制度、病例談?wù)撝贫取⒙樽砉芾碇贫鹊裙ぷ髦贫?，要求科?nèi)職工認(rèn)識(shí)并獲取落實(shí)。17、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，經(jīng)過充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決

5、定合適的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、辦理的合適性應(yīng)進(jìn)行談?wù)摚x擇最合適的機(jī)會(huì)與麻醉方法，與患者或家屬發(fā)言，贊成后簽署手術(shù)麻醉贊成書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必定有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者。18、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉收效評(píng)定，發(fā)買賣外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)言，落實(shí)查對(duì)制度。19、術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)清醒的判斷有詳細(xì)判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)準(zhǔn)時(shí)限去病

6、區(qū)查察手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防范發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。52020/3/27科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理督查、指導(dǎo)、檢查，最少每個(gè)月一次，仔細(xì)解析評(píng)判做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；年關(guān)有總結(jié)。2、負(fù)責(zé)本科室人員的質(zhì)量意識(shí)教育，質(zhì)量管理基本知識(shí)、基本技術(shù)及崗位職能的培訓(xùn)加強(qiáng)質(zhì)量和安全意識(shí)，對(duì)本科室各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)控。3、質(zhì)量控制小組成員應(yīng)有計(jì)劃、有組織、有記錄、有核查，做到有問題解析和改進(jìn)措施。4、比較核心制度，依照慶陽市醫(yī)療文書書寫規(guī)范及醫(yī)院質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)睜開全面質(zhì)控，保證各項(xiàng)軟件記錄的合格率?？剖屹|(zhì)控小組崗位職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由

7、科室主任、護(hù)士長以及質(zhì)控兼職3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，擬定本科室質(zhì)控工作制度，修訂本科室疾病診療老例、藥物使用規(guī)范、人員崗位職責(zé)并組織推行。3、在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科室診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫等質(zhì)量。4、做好科室質(zhì)量自測自評(píng)，解析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量弊端問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作利害。62020/3/272016年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃為加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療瓜葛，表現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)辦公眾滿意醫(yī)院，特?cái)M定2016年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工

8、作計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識(shí)，引導(dǎo)職工嚴(yán)格履行十四項(xiàng)核心制度、嚴(yán)格履行崗位規(guī)范與職責(zé)，除掉安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個(gè)新水平。依照科室工作實(shí)質(zhì)，2016年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)是：連續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后難過管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時(shí)訪視術(shù)前病人。機(jī)會(huì)不同樣意時(shí)也可分別對(duì)第二天手術(shù)病人老例訪視。探視病人時(shí)必定儀表隆重，衣著齊整，態(tài)度平和。住院醫(yī)師必定在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情贊成書和麻醉前訪視記錄單依次進(jìn)行以下工作：1、仔細(xì)全

9、面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、造影、同位素及檢驗(yàn)科各項(xiàng)老例生化檢查，對(duì)病情、診療和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)整體認(rèn)識(shí)。2、認(rèn)識(shí)手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特別要求。3、探視病人：72020/3/271）第一直患者行自我介紹，建立親近友善的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者發(fā)言，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病情及重要過去史。3）依照必然的序次全面咨詢病史：必定包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫麻醉前訪視記錄單。）體格檢查：對(duì)付與麻醉相關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有序次的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。）對(duì)患者進(jìn)行平和平和的欣慰，除掉其緊張與憂愁的

10、情緒。6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，換衣，小便等。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)。特別要重申詳細(xì)麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師依照病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能依照病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。）向患者講解麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，激勵(lì)病人提問并熱情解答之。）向患者家屬或/和患者表達(dá)真實(shí)的病情，麻醉方案、取代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)弊端、可能的價(jià)格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行說明。）住院醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)患者或家屬簽署麻醉知情贊成書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情贊成書簽寫規(guī)定）82020/3

11、/27、住院醫(yī)師如對(duì)手術(shù)方案或其他外科相關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師談?wù)摵妥稍?，必要時(shí)寫下病程記錄。住院醫(yī)師必定仔細(xì)填寫麻醉前訪視記錄單，對(duì)每項(xiàng)都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號(hào)），不得遺漏，必定當(dāng)日填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時(shí)前經(jīng)過面談或電話按以下序次報(bào)告給自己所屬的上級(jí)醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診療、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、整體評(píng)估、術(shù)前用藥等，并報(bào)告和請(qǐng)示第二天的麻醉方案和特別準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行授課。、主治醫(yī)師必定在第二天推行麻醉前確認(rèn)麻醉知情贊成書已簽字，仔細(xì)檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行授課。、新到

12、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每個(gè)月對(duì)麻醉前訪視記錄單評(píng)審一次。連續(xù)三個(gè)月連續(xù)三次均不能夠達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師嚴(yán)禁進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。（二）麻醉知情贊成書簽寫和審察的規(guī)定1、任何麻醉必定具備麻醉知情贊成書，否則不能夠進(jìn)行麻醉操作。2、麻醉知情贊成書簽寫程序：1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）依照安排的手術(shù)填寫麻醉知情贊成書，到相關(guān)病房看病人，交待相關(guān)問題，簽寫知情贊成書（包括簽字，關(guān)系和日期），并將簽好的贊成書放入病歷。如有特別情況或高風(fēng)險(xiǎn)，必然要92020/3/27在贊成書上再次文字重申，并要求家屬就這項(xiàng)情況特地簽字。）擇期手術(shù)麻醉

13、手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時(shí)，若是病人和家屬均不在病房或病人還沒有住院，可將麻醉知情贊成書放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；若是病人在，家屬不在，可將麻醉知情贊成書交與病人，囑其家屬來后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找相關(guān)醫(yī)師咨詢。必然要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師依照病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。）若是手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情贊成書上相關(guān)地址簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情贊成書。）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)馬上到相關(guān)病房看病人，簽麻醉知情贊成書；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病

14、人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情贊成書；若是病人沒有家屬簽字，需馬上通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必定簽好麻醉知情贊成書后才能操作。、麻醉知情贊成書的審察：麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進(jìn)下手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情贊成書中所有項(xiàng)目，查對(duì)無誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對(duì)病人的辦理有不同樣建議可向主治醫(yī)師提出，但必定無條件遵從主治醫(yī)師的處102020/3/27置建議；對(duì)病人出現(xiàn)的病情變化親近觀察，及時(shí)報(bào)告。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。若是住院醫(yī)師不及時(shí)報(bào)告病情，或擅

15、自辦理，或違反主治醫(yī)師指示辦理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能夠單獨(dú)留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和辦理病人。在臨床麻醉工作中，以下時(shí)間1-5項(xiàng)主治醫(yī)師原則上必定在病人身邊；6-8項(xiàng)主治醫(yī)師必定在住院醫(yī)師明確的地址，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在以下情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時(shí)間并提前通知主治醫(yī)師：1）全麻引誘、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；2）大血管和重要血管的阻斷和開放；3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到PACU和ICU；5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。6）硬膜外實(shí)驗(yàn)量時(shí)期；7）特別復(fù)雜體位變化；8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)至停跳，開放主動(dòng)脈到給魚精蛋白；（三

16、）麻醉后訪視制度、一般應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特別病人特別情況隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以認(rèn)識(shí)麻醉后醫(yī)囑履行情況和相關(guān)麻醉并發(fā)癥等。2、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時(shí)在病程112020/3/27記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉相關(guān)的問題或病情不牢固或有特別情況者必定隨訪。術(shù)后1-3天，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)連續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉相關(guān)：1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識(shí)狀態(tài)2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失態(tài)，心絞痛等（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等（5）、泌尿系統(tǒng)：

17、有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害相關(guān)，均需記錄，并觀察其治療收效。3、遇與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同辦理或提出處理建議，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必定在科內(nèi)進(jìn)行談?wù)摚馕鲈?。三、?jì)劃目標(biāo)：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。2、擴(kuò)大術(shù)后難過治療范圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3、連續(xù)進(jìn)行麻醉收效和輸血收效統(tǒng)計(jì)解析。四、詳細(xì)措施：1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。122020/3/272、連續(xù)履行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語和標(biāo)準(zhǔn)文字提示表記，對(duì)于患者不在病房的情況推行床邊留放溫馨提示卡

18、，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會(huì)議重點(diǎn)談?wù)摻馕鱿嚓P(guān)問題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必定完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員取代完成。有特別情況須向主麻醫(yī)師及時(shí)報(bào)告，并完成相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會(huì)進(jìn)步行談?wù)摻馕觥?、組織各手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員睜開術(shù)后難過管理知識(shí)培訓(xùn)。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時(shí)依照患者病情及手術(shù)方式主動(dòng)與患者及家屬交代術(shù)后難過治療相關(guān)知識(shí)。7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后難過收效反響及時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反響和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、合時(shí)推出急性難過護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察，出現(xiàn)問題請(qǐng)示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時(shí)履行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后難過管理質(zhì)量。9、如期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉收效談?wù)摌?biāo)準(zhǔn)，及時(shí)反響談?wù)撨^程中出現(xiàn)的問題，并升級(jí)改進(jìn)麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉收效談?wù)摪鍓K，提高麻醉收效談?wù)摰挠行院驼_性。10、如期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管