醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解析課件

醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解析崗前培訓(xùn)1醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解析崗前培訓(xùn)1何為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》2016年9月醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)2018年4月2何為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》2016年9制度是底線，是金標(biāo)準(zhǔn)3制度是底線，是金標(biāo)準(zhǔn)3《南方醫(yī)院醫(yī)療核心制度2013版》2013年版本1首診負(fù)責(zé)制度12危急值報(bào)告制度2三級(jí)醫(yī)師查房制度13手術(shù)分級(jí)管理制度3急危重患者搶救制度14介入手術(shù)分級(jí)管理制度4病例討論制度（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）15腔鏡（內(nèi)鏡）分級(jí)管理制度5值班與交接班制度16手術(shù)安全管理制度6麻醉恢復(fù)室管理制度17臨床用血審核及分級(jí)管理制度7患者知情同意告知制度18分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度8會(huì)診管理制度9病歷管理制度10醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度11醫(yī)療技術(shù)管理制度4《南方醫(yī)院醫(yī)療核心制度2013版》2013年版本1首診負(fù)責(zé)制《南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2016版》2016年版本1首診負(fù)責(zé)制度12危急值報(bào)告制度2三級(jí)醫(yī)師查房制度13手術(shù)分級(jí)管理制度3急危重患者搶救制度14介入手術(shù)分級(jí)管理制度4病例討論制度（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）15腔鏡（內(nèi)鏡）分級(jí)管理制度5值班與交接班制度16手術(shù)安全管理制度6麻醉恢復(fù)室管理制度17臨床用血審核及分級(jí)管理制度7患者知情同意告知制度18分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度8會(huì)診管理制度19新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度9病歷管理制度20抗菌藥物分級(jí)管理制度10醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度21信息安全管理制度11醫(yī)療技術(shù)管理制度5《南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2016版》2016年版本1首醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（定義、基本要求、常見問題）一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)查房制度三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級(jí)管理制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四、危急值報(bào)告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（定義、基本要求、常見問題）一、首診負(fù)責(zé)1、首診負(fù)責(zé)制度定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負(fù)責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理。責(zé)任主體首位接診的醫(yī)師和科室?；颊呤状尉驮\的，科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。71、首診負(fù)責(zé)制度定義7基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確責(zé)任主體誰首診、誰負(fù)責(zé)患者首次就診的，科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。保障患者診療連續(xù)性交接項(xiàng)目齊全，交接記錄規(guī)范，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（急診和病房、病房之間、手術(shù)室和病房、檢查科室和病房）做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯門診記錄、轉(zhuǎn)科前病程記錄及轉(zhuǎn)科記錄完整，及時(shí)完成（轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)）非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍，應(yīng)告知患方，并推薦前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診告知患者或其法定代理人，相關(guān)告知書簽署規(guī)范（必要性、風(fēng)險(xiǎn)利弊）轉(zhuǎn)診其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，病案首頁填寫機(jī)構(gòu)名稱基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確責(zé)任主體誰首診、誰負(fù)責(zé)保障患者診療連續(xù)性2、三級(jí)查房制度定義不同級(jí)別醫(yī)師以查房形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師（包括但不限于技術(shù)職稱）住院醫(yī)師主治醫(yī)師科主任或主任（副主任）醫(yī)師同職稱不同年資三個(gè)級(jí)別的分工？---低職稱服從高職稱，同職稱的低年資服從高年資---各級(jí)醫(yī)師有不同的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限---所有醫(yī)師服從科主任92、三級(jí)查房制度定義三個(gè)級(jí)別的分工？9基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確各級(jí)醫(yī)師的權(quán)限醫(yī)師不能跨級(jí)別進(jìn)行診療活動(dòng)（抗生素、輸血、會(huì)診）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次查房頻次符合要求病歷書寫要求--《病歷書寫規(guī)范》：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（病危當(dāng)日、病重次日、一般48h）常規(guī)查房記錄（至少1/2/3天）主任/副主任醫(yī)師查房記錄（至少每周）術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，術(shù)后3天內(nèi)必須每天由主治及以上醫(yī)師查房病歷書寫要求：術(shù)前術(shù)者查看患者記錄術(shù)后第一、二、三日查房記錄查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程醫(yī)師、護(hù)理、藥師查房行為規(guī)范基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確各級(jí)醫(yī)師的權(quán)限醫(yī)師不能跨級(jí)別進(jìn)行診療活動(dòng)3、會(huì)診制度定義規(guī)范會(huì)診行為（會(huì)診：出于患者診療需要，由本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療意見或服務(wù)）。分類科內(nèi)會(huì)診院內(nèi)會(huì)診：主治及以上職稱急會(huì)診：會(huì)診請(qǐng)求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位。普通會(huì)診：會(huì)診發(fā)起48小時(shí)/24小時(shí)內(nèi)完成全院大會(huì)診：副主任醫(yī)師及以上職稱，提前一天告知醫(yī)務(wù)處院外會(huì)診113、會(huì)診制度定義11基本要求考評(píng)要點(diǎn)急會(huì)診在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成時(shí)限要求統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，會(huì)診流程明確，規(guī)范填寫會(huì)診申請(qǐng)單--超出本科室診療范圍的疾??；--慢性疾病、常規(guī)治療，出現(xiàn)了病情變化或影響本次診療的情況（圍術(shù)期血糖控制、術(shù)前抗凝方案調(diào)整）--會(huì)診質(zhì)量考評(píng)（會(huì)診申請(qǐng)資質(zhì)和流程、會(huì)診單填寫要求、會(huì)診資質(zhì)和會(huì)診意見書寫）會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)在會(huì)診單中記錄，會(huì)診意見的處置情況應(yīng)在病程中記錄申請(qǐng)會(huì)診的人員陪同會(huì)診（會(huì)診單留聯(lián)系方式）管床醫(yī)師記錄會(huì)診意見的處置情況并跟追處置結(jié)果基本要求考評(píng)要點(diǎn)急會(huì)診在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)4、分級(jí)護(hù)理制度定義：指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）生活自理能力，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。分級(jí)：

特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理134、分級(jí)護(hù)理制度定義：13基本要求考評(píng)要點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度患者護(hù)理分級(jí)管理特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。經(jīng)治醫(yī)師確定護(hù)理級(jí)別，護(hù)士掌握護(hù)理原則和要求及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)患者護(hù)理級(jí)別是否明確標(biāo)識(shí)（醫(yī)囑、床頭標(biāo)識(shí)、手腕帶）基本要求考評(píng)要點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則特級(jí)護(hù)理病情危重，隨時(shí)出現(xiàn)生命體征惡化，隨時(shí)搶救；維持生命，重癥監(jiān)護(hù)；復(fù)雜或大手術(shù)后；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷；呼吸機(jī)輔助；連續(xù)性腎替代治療，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理病情趨穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床；自理能力重度依賴的患者。病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。嚴(yán)密觀察病情和生命體征床旁交接班每1h巡視每2h巡視每3h巡視特級(jí)/一級(jí)護(hù)理不等于“病危/病重”特級(jí)護(hù)理病情危重，隨時(shí)出現(xiàn)生命體征惡化，隨時(shí)搶救；一級(jí)護(hù)理二5、值班和交接班制度定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制，保障患者診療過程連續(xù)性。值班體系建立全院性醫(yī)療值班體系，涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間（臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤），明確值班人數(shù)、崗位職責(zé)、人員資質(zhì)，值班表全院公開。165、值班和交接班制度定義16基本要求考評(píng)要點(diǎn)崗位職責(zé)、人員資質(zhì)當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班，并且需由醫(yī)療管理部門審核備案（四生）值班紀(jì)律當(dāng)值人員在崗在位、通訊暢通因職責(zé)原因離崗（有資質(zhì)人員值守、回復(fù)呼叫并回位）通訊故障應(yīng)急措施接班人員按時(shí)到崗重點(diǎn)患者床旁交接四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者要有床旁交接值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷值班接收病人、搶救病人、處置病人等記錄，應(yīng)及時(shí)記入病歷交接班內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄《醫(yī)師值班記錄本》成冊(cè)、可取用，由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)，可追溯基本要求考評(píng)要點(diǎn)崗位職責(zé)、人員資質(zhì)當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)6、疑難病例討論制度定義為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論。范圍（包括但不限于）①?zèng)]有明確診斷（同一癥狀經(jīng)歷三次門診未確診，一般病例7天、急危重病例3天）

②診療方案難以確定（多學(xué)科）

③疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效

④出現(xiàn)負(fù)性指標(biāo)（并發(fā)癥）⑤非計(jì)劃再次住院、非計(jì)劃再次手術(shù)

⑥可能出現(xiàn)危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥⑦出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議⑧超長住院（超過30天、超過常規(guī)天數(shù)2倍以上）186、疑難病例討論制度定義18基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確疑難病例的范圍應(yīng)討論的必須討論開展形式符合要求由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展由科主任（或其授權(quán)的副主任）主持全科人員參加（至少2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職稱）相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加（中級(jí)及以上）統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板討論內(nèi)容專冊(cè)記錄討論結(jié)果記入病歷內(nèi)容應(yīng)至少包括：患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人、討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字?！兑呻y病例討論記錄本》基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確疑難病例的范圍應(yīng)討論的必須討論開展形式符7、急危重患者搶救制度定義以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，規(guī)范搶救流程。急危重癥患者范圍（包括但不限于）病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者：①患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命；②患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)，如有明確治療時(shí)間窗的疾??；③患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向；④出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者；⑤患者出現(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。207、急危重患者搶救制度定義20基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確急危重患者的范圍急危重患者范圍符合醫(yī)院和?？萍膊√厣?，有診治和搶救流程，有科室培訓(xùn)和考核患者有“病危病重”醫(yī)囑、護(hù)理、病情告知、交接班搶救資源配置和緊急調(diào)配的機(jī)制各單元搶救設(shè)備和藥品隨時(shí)備用綠色通道流程通暢有調(diào)配和應(yīng)急預(yù)案（人員、床位、設(shè)備、藥品、后勤支持）搶救過程和搶救記錄臨床科室的搶救由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持口頭醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)溝通搶救記錄及時(shí)完成（完成后6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄記入病歷），時(shí)間具體到分鐘，有主持搶救人員審簽基本要求考評(píng)要點(diǎn)明確急危重患者的范圍急危重患者范圍符合醫(yī)院和8、術(shù)前討論制度定義以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論。討論范圍:除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論

擇期手術(shù)非緊急搶救生命的急診手術(shù)

日間住院手術(shù)

醫(yī)學(xué)影像下的介入診療

窺鏡下高危有創(chuàng)操作或手術(shù)

228、術(shù)前討論制度定義22討論形式：手術(shù)組討論：指計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論：指醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)療組全體成員參加的術(shù)前討論。病區(qū)討論：指在由同一科室的兩個(gè)或以上醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成的病房管理相對(duì)區(qū)域內(nèi)所有

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加的討論。全科討論:指本科室全體成員參加的討論（由科主任或其授權(quán)的副主任主持）。8、術(shù)前討論制度238、術(shù)前討論制度23基本要求考評(píng)要點(diǎn)術(shù)前討論的對(duì)象所有住院患者的手術(shù)（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）術(shù)前討論的內(nèi)容內(nèi)容包括但不限于：（1）患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；（2）臨床診斷和診斷依據(jù)；（3）手術(shù)指征與禁忌癥；（4）擬行術(shù)式及替代治療方案；（5）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（6）術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；（7）術(shù)前準(zhǔn)備情況；（8）是否需要分次完成手術(shù)；（9）圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；（10）麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等（11）術(shù)后放化療方案（僅針對(duì)腫瘤手術(shù)）術(shù)前討論完成時(shí)限手術(shù)開始前完成術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)（主持人小結(jié)，記入病歷）臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。術(shù)前討論完成由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本次手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成?；疽罂荚u(píng)要點(diǎn)術(shù)前討論的對(duì)象所有住院患者的手術(shù)（除以緊急搶基本要求考評(píng)要點(diǎn)術(shù)者必須參加門診手術(shù)、跨科手術(shù)，介入/影像臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)討論范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平，既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，或事先完成會(huì)診患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況邀請(qǐng)管理部門參加新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)，存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有生命重要臟器功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署知情同意書術(shù)前評(píng)估→簽署同意書→提交申請(qǐng)、開具醫(yī)囑基本要求考評(píng)要點(diǎn)術(shù)者必須參加門診手術(shù)、跨科手術(shù)，介入/影像臨手術(shù)安全管理規(guī)定26手術(shù)安全管理規(guī)定269、死亡病例討論制度定義為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論。范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有死亡病例（門診、急診、住院）279、死亡病例討論制度定義27基本要求考評(píng)要點(diǎn)完成時(shí)限死亡討論按時(shí)完成：原則上在患者死亡1周內(nèi)完成尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論討論范圍應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加討論情況應(yīng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄討論結(jié)果應(yīng)記入病歷《死亡病例討論本》記錄內(nèi)容完整，主持人簽字內(nèi)容應(yīng)至少包括：患者基本信息，討論時(shí)間、主持人、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析死亡證填寫和上報(bào)、死亡原因分析、死亡診斷書寫基本要求考評(píng)要點(diǎn)完成時(shí)限死亡討論按時(shí)完成：討論范圍應(yīng)在全科范10、查對(duì)制度定義為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)。范圍患者身份識(shí)別臨床診療行為設(shè)施設(shè)備運(yùn)行醫(yī)療環(huán)境安全2910、查對(duì)制度定義29基本要求考評(píng)要點(diǎn)查對(duì)制度應(yīng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全復(fù)核查對(duì)存在于醫(yī)療服務(wù)“全過程”每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為查對(duì)標(biāo)識(shí)。無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨識(shí)患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：急診、手術(shù)室、輸血科、藥房、ICU、病房、產(chǎn)房、新生兒室重點(diǎn)患者：昏迷、新生兒、創(chuàng)傷、燒傷、精神障礙、三無人員器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行特殊部門：放射檢查室、放射治療室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、針灸室、血透室、消毒供應(yīng)室基本要求考評(píng)要點(diǎn)查對(duì)制度應(yīng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)11、手術(shù)安全核查制度定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度?；疽筢t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷（單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷）。3111、手術(shù)安全核查制度定義31三方核查：具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)室護(hù)士三個(gè)核查時(shí)間節(jié)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前三方核查：基本要求考評(píng)要點(diǎn)核查的適用性全院各級(jí)各類手術(shù)（含介入、腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)）核查的時(shí)間點(diǎn)麻醉實(shí)施前→手術(shù)開始前→患者離開手術(shù)室前（禁止提前勾選）核查的責(zé)任人麻醉醫(yī)生→手術(shù)醫(yī)師→麻醉醫(yī)生核查內(nèi)容的完整性（逐項(xiàng)核對(duì)、無缺項(xiàng)）（麻醉實(shí)施前，8項(xiàng)）患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意完成情況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、物品消毒完成情況、靜脈通道建立情況、患者過敏史。（手術(shù)開始前，6項(xiàng)）患者姓名、手術(shù)方式、手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師先后陳述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況。（患者離開手術(shù)室前，4項(xiàng)）實(shí)際手術(shù)方式和術(shù)后患者特殊注意事項(xiàng)，手術(shù)用物清點(diǎn)情況和確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本。核查的規(guī)范性儀式感、三方逐項(xiàng)核對(duì)基本要求考評(píng)要點(diǎn)核查的適用性全院各級(jí)各類手術(shù)（含介入、腔鏡、核查內(nèi)容：三方共同按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)。三方核查人確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?！妒中g(shù)安全核查表》納入病歷中歸檔。麻醉實(shí)施前患者身份過敏史手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示知情同意麻醉機(jī)麻醉藥品氣道情況、血氧監(jiān)測(cè)物品消毒靜脈通道手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者身份手術(shù)方式手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)關(guān)鍵步驟、時(shí)間、失血量、備血麻醉醫(yī)師確認(rèn)心肺功能手術(shù)護(hù)士確認(rèn)抗菌藥物使用情況、儀器設(shè)備、影像資料護(hù)士確認(rèn)器械輔料和枕頭清點(diǎn)護(hù)士查對(duì)手術(shù)標(biāo)本醫(yī)師確認(rèn)實(shí)際手術(shù)方式術(shù)后注意事項(xiàng)核查內(nèi)容：三方共同按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)。三方核查人確醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解析課件12、手術(shù)分級(jí)管理制度定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度?；疽笠罁?jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、技術(shù)難度和資源消耗不同，分為四級(jí)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)3612、手術(shù)分級(jí)管理制度定義36建立手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限不隨職稱晉升而變動(dòng)?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。建立手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案手術(shù)（操作）目錄及醫(yī)師技術(shù)權(quán)限手術(shù)（操作）目錄及醫(yī)師技術(shù)權(quán)限13、新項(xiàng)目新技術(shù)管理制度定義為保障患者安全，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理。范圍非本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目范圍---本醫(yī)療機(jī)構(gòu)---本科室3913、新項(xiàng)目新技術(shù)管理制度定義39基本要求考評(píng)要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單診療范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)定期更新新技術(shù)和新項(xiàng)目審批管理部門技術(shù)管理委員會(huì)倫理委員會(huì)審批流程、評(píng)估制度、追蹤管理、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)申請(qǐng)人資質(zhì)、申請(qǐng)內(nèi)容審批流程和時(shí)限審批標(biāo)準(zhǔn)（停止、繼續(xù)完善、轉(zhuǎn)常規(guī)）患方知情同意、隱私保護(hù)基本要求考評(píng)要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單診療范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)管理流程：申請(qǐng)資質(zhì)：四級(jí)手術(shù)資質(zhì)、副主任醫(yī)師以上（含）申請(qǐng)內(nèi)容：（1）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；（2）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；（3）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，開展新技術(shù)新項(xiàng)目需要的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。階段總結(jié)：批準(zhǔn)實(shí)施滿6個(gè)月，診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等審批應(yīng)用：批準(zhǔn)實(shí)施滿1年后，評(píng)價(jià)結(jié)論分為停止開展、繼續(xù)完善和轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)三種類型。醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理規(guī)定管理流程：醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理規(guī)定14、危急值報(bào)告制度定義對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、報(bào)告、記錄等，以保障患者安全。危急值報(bào)告項(xiàng)目和限值危急值報(bào)告流程4214、危急值報(bào)告制度定義42基本要求考評(píng)要點(diǎn)管理流程和記錄規(guī)范《危急值管理規(guī)定（2018年版）》、報(bào)告流程住院和門診患者，檢驗(yàn)和檢查危急值項(xiàng)目和限值應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整、動(dòng)態(tài)管理危急值復(fù)核和報(bào)告《醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》出現(xiàn)危急值時(shí)，報(bào)出前，應(yīng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。應(yīng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。危急值登記和確認(rèn)《門診/臨床科室危急值接收、報(bào)告登記本》臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯9個(gè)節(jié)點(diǎn)和責(zé)任人：網(wǎng)絡(luò)報(bào)警時(shí)間、護(hù)士確認(rèn)時(shí)間、醫(yī)生確認(rèn)時(shí)間、一級(jí)短信/二級(jí)短信/電話通知時(shí)間、報(bào)告處置者的時(shí)間、臨床處置的時(shí)間、病程記錄時(shí)間基本要求考評(píng)要點(diǎn)管理流程和記錄規(guī)范《危急值管理規(guī)定（201815、病歷管理制度定義為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法利益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理。涉及部門和人群范圍臨床科室、醫(yī)技