呼吸衰竭醫(yī)本科教案課件

1會(huì)計(jì)學(xué)呼吸衰竭醫(yī)本科1會(huì)計(jì)學(xué)呼吸衰竭醫(yī)本科呼吸：C02C0202血液組織細(xì)胞02通氣換氣外呼吸內(nèi)呼吸C02肺泡大氣02氣體運(yùn)輸外呼吸內(nèi)呼吸第1頁(yè)/共54頁(yè)呼吸：C02C0202血液組織細(xì)胞02通氣換氣外呼吸內(nèi)呼吸C外呼吸的功能：維持PaO2、PaCO2恒定O2O2CO2CO2PaO2100mmHgPaCO240mmHgPAO2100mmHgPACO240mmHgPvO240mmHgPvCO246mmHg第2頁(yè)/共54頁(yè)外呼吸的功能：維持PaO2、PaCO2恒定O2O2CO2CO并非PaO2↓和PaCO2↑均是呼吸衰竭PaO2↓吸入氣氧分壓↓外呼吸功能↓V→A嘔吐HCO3-↑H2CO3

血?dú)庾兓柽_(dá)一定程度HCO3-↑H2CO3代償?shù)?頁(yè)/共54頁(yè)并非PaO2↓和PaCO2↑均是呼吸衰竭PaO2↓吸入氣氧氧-血紅蛋白解離曲線(xiàn)血氧分壓（mmHg）

60100血氧飽和度（%）10060402080第4頁(yè)/共54頁(yè)氧-血紅蛋白解離曲線(xiàn)血氧分壓（mmHg）

登山運(yùn)動(dòng)員達(dá)3000m以上，PaO2＜60mmHg，是否發(fā)生了呼衰？診斷依據(jù)：1、外呼吸功能障礙證據(jù)

2、實(shí)驗(yàn)室檢查第5頁(yè)/共54頁(yè)登山運(yùn)動(dòng)員達(dá)3000m以上，診斷依據(jù)：1、外呼吸功能二分類(lèi)按血?dú)猗裥秃羲ア蛐秃羲aO2↓，PaCO2↑PaO2↓按病程急性呼衰慢性呼衰起病急（如氣道異物、喉頭水腫）發(fā)病慢（如慢阻肺COPD）按部位中樞性呼吸中樞病變外周性呼吸器官病變按機(jī)制通氣性換氣性第6頁(yè)/共54頁(yè)二分類(lèi)按血?dú)猗裥秃羲ア蛐秃羲aO2↓，PaCO2↑三原因與機(jī)制（一）通氣功能障礙O2CO2氣道通暢肺的舒縮第7頁(yè)/共54頁(yè)三原因與機(jī)制（一）通氣功能障礙O2CO2氣道通暢肺的舒阻力↑（順應(yīng)性↓）動(dòng)力↓

限制性通氣不足呼吸中樞神經(jīng)傳導(dǎo)呼吸肌受損或抑制障礙

舒縮障礙胸廓胸膜肺

病變病變順應(yīng)性↓脊柱側(cè)彎、多發(fā)性肋骨骨折氣胸、液胸、胸膜纖維化藥物中毒腦部病變PaO2＜30mmHgPaCO2＞80mmHg脊髓灰質(zhì)炎多發(fā)性神經(jīng)根炎低鉀重癥肌無(wú)力有機(jī)磷中毒肺切除肺纖維化、肺水腫表面活性物質(zhì)↓限制性通氣障礙的原因與機(jī)制第8頁(yè)/共54頁(yè)阻力↑動(dòng)力↓限制性呼吸中樞神經(jīng)傳導(dǎo)呼吸肌受損或抑制障礙胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）慢性支氣管炎支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾患（COPD）阻塞性通氣不足中央氣道阻塞外周氣道阻塞異物分泌物聲門(mén)----氣管分叉聲帶麻痹喉頭水腫喉部腫瘤第9頁(yè)/共54頁(yè)胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）慢性支氣管炎阻塞性中央氣道阻呼氣吸氣氣道內(nèi)壓＞大氣壓氣道內(nèi)壓＜大氣壓中央氣道阻塞胸外第10頁(yè)/共54頁(yè)呼氣吸氣氣道內(nèi)壓＞大氣壓氣道內(nèi)壓＜大氣壓中央氣道阻塞胸第10胸內(nèi)氣道內(nèi)壓＜胸內(nèi)壓氣道內(nèi)壓＞胸內(nèi)壓呼氣吸氣中央氣道阻塞第11頁(yè)/共54頁(yè)胸氣道內(nèi)壓＜胸內(nèi)壓氣道內(nèi)壓＞胸內(nèi)壓呼氣吸氣中央氣道阻塞第1胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）阻塞性通氣不足中央氣道阻塞外周氣道阻塞異物、分泌物聲門(mén)----氣管分叉聲帶麻痹喉頭水腫喉部腫瘤呼氣吸氣呼氣呼吸困難無(wú)軟骨環(huán)、口徑變化大慢性支氣管炎支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾患（COPD）第12頁(yè)/共54頁(yè)胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）阻塞性中央氣道阻塞外周氣道阻0+20+30+20+20+20+10正常人用力呼氣肺氣腫者用力呼氣+200+10+20+20+20+25+20+20氣道等壓點(diǎn)上移用力呼氣引起氣道閉合+5氣道內(nèi)壓與胸內(nèi)壓相等的氣道部位稱(chēng)“等壓點(diǎn)”+20+20+35下游上游等壓點(diǎn)第13頁(yè)/共54頁(yè)0+20+30+20+20+20+10正常人用力呼氣肺氣腫者1.單純性肺低通氣時(shí)血?dú)庾兓攸c(diǎn)

R＝PaCO2VA[PiO2-PAO2]VA＝40150-100＝0.8PaO2↓

PaCO2↑通氣障礙血?dú)庾兓戎?呼吸商（R）

PaCO2增值與PaO2降值成一定比例第14頁(yè)/共54頁(yè)1.單純性肺低通氣時(shí)血?dú)庾兓攸c(diǎn)當(dāng)肺泡通氣量減少一半時(shí)PAO2

由100→50mmHgPACO2

由40→80mmHg

由于無(wú)換氣障礙PaO2

由100→50mmHgPaCO2

由40→80mmHg因此單純的低通氣血?dú)庾兓鱌aCO2

/△PaO2

=R

=△PaCO2△PaO240500.8=第15頁(yè)/共54頁(yè)當(dāng)肺泡通氣量減少一半時(shí)PAO2由100→50mmH2.PaCO2是反映肺通氣狀態(tài)的最佳指標(biāo)※公式若Vco2不變當(dāng)VA

當(dāng)VAVCO2(每分CO2產(chǎn)生總量)VA(每分肺泡通氣量)×863PaCO2

=PaCO2PaCO2※通氣換氣障礙PaO2均低；

換氣障礙PaCO2不低第16頁(yè)/共54頁(yè)2.PaCO2是反映肺通氣狀態(tài)的最佳指標(biāo)※公式若Vc（二）換氣障礙呼吸膜面積呼吸膜厚度通氣/血流××CO2O2第17頁(yè)/共54頁(yè)（二）換氣障礙呼吸膜面積呼吸膜厚度通氣/血流××CO2O1、彌散障礙（1）肺泡膜面積減小

正常肺泡總面積70~80m2靜息時(shí)參與換氣面積35~40m2運(yùn)動(dòng)時(shí)參與換氣面積60m2面積減少一半以上時(shí)出現(xiàn)換氣障礙原因：肺葉切除、肺不張、肺實(shí)變、肺氣腫第18頁(yè)/共54頁(yè)1、彌散障礙（1）肺泡膜面積減小正常肺(2)呼吸膜厚度增加液體層紅細(xì)胞膜呼吸膜增厚→彌散距離↑→彌散速度↓肺泡上皮細(xì)胞基底層毛細(xì)血管內(nèi)皮組織結(jié)構(gòu)上＜1μm呼吸膜機(jī)能上＜5μm血漿肺水腫、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎、肺泡透明膜形成、稀血癥原因：第19頁(yè)/共54頁(yè)(2)呼吸膜厚度增加液體層紅細(xì)胞膜呼吸膜增厚→彌散距離↑→彌正常：肺泡的血液與肺泡氣接觸的時(shí)間為0.72秒

CO2達(dá)到平衡0.13秒O2

達(dá)到平衡0.25~0.3秒儲(chǔ)備時(shí)間第20頁(yè)/共54頁(yè)正常：肺泡的血液與肺泡氣接觸的時(shí)間為0.72秒PO21008060402000.250.500.75sPCO2(kPa)PvCO2PvO2PaO2PaCO2460.1340呼吸膜增厚

+

血流速度加快

→換氣障礙

血?dú)馓攸c(diǎn)：

PaO2↓

，PaCO2正?；颉?640第21頁(yè)/共54頁(yè)P(yáng)O21008060402000.250.500.75s2、肺泡通氣與血流比例失調(diào)自上而下遞減5L4L

0.8=

=正常VAQ

通氣/血流＜O.8慢阻肺、慢支；肺水腫、肺纖維化功能性分流無(wú)通氣/血流＜O.8肺不張真性分流（解剖分流）吸純氧PaO2不變PaO2

↑(1)部分肺通氣障礙（靜脈血摻雜）（functionalshunt）第22頁(yè)/共54頁(yè)2、肺泡通氣與血流比例失調(diào)自上而下遞減5L4L0.8=(2)部分肺血流障礙（死腔樣通氣）

（deadspacelike）血管收縮(缺氧）

血管栓塞、DIC血管床破壞（肺氣腫）通氣/血流

PaCO2↓Ｎ↑血?dú)庾兓篜aO2↓＞0.8第23頁(yè)/共54頁(yè)(2)部分肺血流障礙（死腔樣通氣）V↓/Q＜0.8功能性分流V/Q=0.8真性分流第24頁(yè)/共54頁(yè)V↓/Q＜0.8功能性分流V/Q=0.8真性分流第24頁(yè)/共死腔樣通氣V/Q=0.8V/Q↓＞0.8V/Q↑＜0.8第25頁(yè)/共54頁(yè)死腔樣通氣V/Q=0.8V/Q↓＞0.8V/Q↑＜0.8第2VA/Q＜0.8＞0.8PaCO2↑↑↓↓CaCO2↑↑↓↓PaO2↓↓↑↑CaO2↓↓N通氣障礙功能性分流

血?dú)馓攸c(diǎn)病肺健肺CB第26頁(yè)/共54頁(yè)VA/Q＜0.8（%）氧解離曲線(xiàn)CO2解離曲線(xiàn)PCO2mmHg（ml%）BA4060100PO2mmHg血氧飽和度1006040AB二氧化碳含量CC204060血氧含量2010C:通氣/血流＜０.８――靜脈血摻雜――PaO2↓,PaCO2↑B：通氣/血流＞０.８――過(guò)動(dòng)脈化――

PaO2↑,PaCO2↓A：混合后第27頁(yè)/共54頁(yè)（%）氧解離曲線(xiàn)CO2解離曲線(xiàn)PCO2mmHg（ml%）BA全肺VA/Q＜0.8＞0.8=0.8PaCO2↑↑↓↓NCaCO2↑↑↓↓NPaO2↓↓↑↑↓

CaO2↓↓N↓通氣障礙功能性分流

血?dú)馓攸c(diǎn)病肺健肺CB第28頁(yè)/共54頁(yè)全肺VA/Q＜0.8病肺健肺全肺VA/Q＞0.8＜0.8=0.8PaCO2↓↓↑↑NCaCO2↓↓↑↑

NPaO2↑↓↓↓CaO2N↓↓↓血流障礙死腔樣通氣血?dú)馓攸c(diǎn)

CB第29頁(yè)/共54頁(yè)病肺健肺全肺VA/Q★臨床上單一因素引起的呼衰很少見(jiàn)，往往是混合的如：COPD的發(fā)病機(jī)制

※阻塞性通氣障礙

※限制性通氣障礙

※彌散功能障礙

※通氣/血流失調(diào)第30頁(yè)/共54頁(yè)★臨床上單一因素引起的呼衰很少見(jiàn)，如：COPD的發(fā)病機(jī)制四機(jī)體的變化（一）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂1、呼吸性酸中毒（Ⅱ）出現(xiàn)較早

血Cl-↓CO2CAH2CO3HCO3-H+HCO3-Cl-+H2OHb-HCO3-/H2CO3

↑通氣↓↑第31頁(yè)/共54頁(yè)四機(jī)體的變化（一）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂1、呼吸性酸中毒2、代謝性酸中毒

（Ⅰ、Ⅱ）出現(xiàn)較晚PO2↓→缺O(jiān)2→乳酸↑→HCO3-↓HCO3-↓

/H2CO33、呼吸性堿中毒：（Ⅰ、Ⅱ）血K+血Cl-PaO2↓→過(guò)度通氣呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)CO2排出過(guò)多HCO3-/H2CO3

第32頁(yè)/共54頁(yè)2、代謝性酸中毒（Ⅰ、Ⅱ）出現(xiàn)較晚PO2↓→缺O(jiān)2→HCO3-

/H2CO3

HCO3-/H2CO3代償HCO3-/H2CO3

治療通氣HCO3-

/H2CO3

4、代謝性堿中毒：第33頁(yè)/共54頁(yè)HCO3-/H2CO3HCO3-/H2(二)呼吸系統(tǒng)變化

早期PaO2↓PaCO2↑頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體呼吸中樞+通氣↑晚期PaCO2＞80mmgPaO2

＜

30mmg呼吸中樞抑制通氣↓

呼吸頻率、節(jié)律、深度隨原發(fā)病而變

※中樞性淺、慢的呼吸嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)潮式、間歇呼吸

※阻塞性深、慢的呼吸，（胸外）吸氣深長(zhǎng)（胸內(nèi)）呼氣深長(zhǎng)

※限制性淺、快的呼吸第34頁(yè)/共54頁(yè)(二)呼吸系統(tǒng)變化早期PaO2↓Pa(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2↓＜60mmHg

智力、視力輕度減退PaO2↓40-50mmHg

頭痛、不安、精神錯(cuò)亂、昏迷PaO2＜20mmHg

數(shù)分鐘神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷

頭痛、頭暈、煩燥不安、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。PaCO2＞80mmHg

二氧化碳麻醉第35頁(yè)/共54頁(yè)(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2↓＜60mmHg智力缺O(jiān)2→ATP↓肺性腦病：呼吸衰竭引起的腦功能障礙腦功能障礙Na+-K+泵失靈→腦細(xì)胞水腫酸中毒γ-氨基丁酸↑，溶酶體酶釋放腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損→DlCPaCO2↑血管擴(kuò)張、壁通透性↑→間質(zhì)水腫→腦血流量↑→腦充血腦脊液PaCO2呼酸↑↑腦疝PaO2↓

顱壓增高↑第36頁(yè)/共54頁(yè)缺O(jiān)2→ATP↓肺性腦?。汉粑ソ咭鸬哪X功能障礙腦功能障（四）循環(huán)系統(tǒng)輕度和PaCO2PaO2心血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮心率心縮力嚴(yán)重心血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制血管擴(kuò)張心縮力血壓外周血管收縮第37頁(yè)/共54頁(yè)（四）循環(huán)系統(tǒng)輕度和PaCO2PaO2心血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮*呼衰可引起右心衰：機(jī)制缺氧→血管收縮肺血管的改變后負(fù)荷↑血粘度增高過(guò)度吸氣

回心血量↑前負(fù)荷↑缺氧，酸中毒

慢性呼衰肺動(dòng)脈高壓心縮力↓右心衰第38頁(yè)/共54頁(yè)*呼衰可引起右心衰：機(jī)制缺氧→血管收縮肺血管的改變后（五）其它腎臟：嚴(yán)重呼衰可引起急性腎衰PaO2↓PaCO2↑腎血管收縮→腎血流↓→少尿胃腸：粘膜糜爛、壞死、潰瘍、消化道出血嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)敗血癥、內(nèi)毒素血癥。第39頁(yè)/共54頁(yè)（五）其它腎臟：嚴(yán)重呼衰可引起急性腎衰PaO2↓PaCO21.治療原發(fā)病2.改善肺通氣

五防治原則Ⅰ型呼衰：高濃度氧Ⅱ型呼衰：低濃度、低流量3.吸氧

第40頁(yè)/共54頁(yè)1.治療原發(fā)病五防治原則Ⅰ型呼衰：高濃度氧Ⅱ型呼衰：低Ⅰ型呼衰PaO2↓PaCO2呼吸中樞通氣（+）（+）↑Ⅰ型呼衰PaO2↓PaCO2呼吸中樞通氣（+）（+）↑吸高濃度氧PaO2↑（-）（-）↓CO2潴留PaCO2↑第41頁(yè)/共54頁(yè)Ⅰ型呼衰PaO2↓PaCO2呼吸中樞通氣（+）（+）↑Ⅰ型呼Ⅱ型呼衰PaO2↓PaCO2（50）（80）通氣減1∕2吸高濃度氧PaO2↑（-）（-）↓CO2潴留PaCO2呼吸中樞通氣（+）（+）↑第42頁(yè)/共54頁(yè)Ⅱ型呼衰PaO2↓PaCO2（50）（80）通氣減1∕2吸

男，59歲，因氣短入院(肺氣腫）查體：P122/min，Bp138/88mmg，R35/minPaO248mmg，PaCO280mmg，Hb19g%，Ht52%，HCO3-

38mmol/L,PH7.3

病人紫紺明顯，吸入高濃度氧，一個(gè)半小時(shí)，病人紫紺消失R10/min，P140/min，Bp85/50mmg,昏迷病例第43頁(yè)/共54頁(yè)男，59歲，因氣短入院(肺氣腫）病例第43頁(yè)※根據(jù)：外呼吸功能障礙——肺氣腫

PaO248mmg，PaCO280mmg診斷:呼衰Ⅱ型通氣障礙治療錯(cuò)誤：祛除呼吸唯一的驅(qū)動(dòng)因素Hb19g%，Ht52%，※PH7.3，HCO3

-38mmol/L有慢性缺氧代償性呼吸性酸中毒HCO3-38mmol/LPaCO280mmg(PaCO2增加10mmg；HCO3–增加3.5mmol/L)第44頁(yè)/共54頁(yè)※根據(jù)：外呼吸功能障礙——肺氣腫診斷:呼衰肺泡—毛細(xì)血管膜損傷炎癥肺水腫肺不張支氣管痙攣肺血管收縮微血栓肺內(nèi)分流彌散障礙低氧血癥死腔樣通氣致病因子急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）→呼吸衰竭第45頁(yè)/共54頁(yè)肺泡—毛細(xì)血管膜損傷炎癥肺水腫肺不張支氣管痙攣肺血管收縮肺內(nèi)氧-血紅蛋白解離曲線(xiàn)血氧分壓（mmHg）

60100血氧飽和度（%）10060402080第46頁(yè)/共54頁(yè)氧-血紅蛋白解離曲線(xiàn)血氧分壓（mmHg）胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）慢性支氣管炎支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾患（COPD）阻塞性通氣不足中央氣道阻塞外周氣道阻塞異物分泌物聲門(mén)----氣管分叉聲帶麻痹喉頭水腫喉部腫瘤第47頁(yè)/共54頁(yè)胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）慢性支氣管炎阻塞性中央氣道阻胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）慢性支氣管炎支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾患（COPD）阻塞性通氣不足中央氣道阻塞外周氣道阻塞異物分泌物聲門(mén)----氣管分叉聲帶麻痹喉頭水腫喉部腫瘤第48頁(yè)/共54頁(yè)胸外段胸內(nèi)段（小氣道＜2mm）慢性支氣管