營養(yǎng)代謝幻燈課件

第十二章

外科病人的營養(yǎng)代謝南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普外科

本課教學要求1掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法

2掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法3掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理

重要性機體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復過程。第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝一蛋白質(zhì)及氨基酸代謝必需氨基酸（EAA）氨基酸非必需氨基酸（NEAA）

NEAA與EAA同等重要

谷氨酰胺（Gln）作用1小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞重要能源物質(zhì)，促進細胞增殖。2抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位及蛋白質(zhì)合成率下降,導致脂肪肝。蛋白質(zhì)合成影響因素：氨基酸的輸入，胰島素和生長激素等蛋白質(zhì)分解影響因素：胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等正常機體蛋白質(zhì)參數(shù)需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)

應激1.2-2.0g/kg/d（氮0.2-0.5g/kg/d三營養(yǎng)狀態(tài)的評定

人體測量體重低于標準體重的15%營養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)后兩項<標準值的10%三甲組氨酸測定尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應體內(nèi)分解亢進,負氮平衡明顯

內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l) >3528~3421~27 <21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6

周圍血淋巴細胞計數(shù)反映機體免疫功能,<1500提示營養(yǎng)不良。

氮平衡試驗輸入氮量－出氮量（24小時尿素氮量＋2~3g）第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化饑餓時的代謝變化

內(nèi)分泌及代謝變化血糖↓饑餓時間延長脂肪水解↑尿素氮排出量胰島素分泌↓促使異生↑蛋白質(zhì)分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑消耗機體蛋白質(zhì)后期2-4g/d生長激素↑兒茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑二創(chuàng)傷、感染后的代謝變化（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應：創(chuàng)傷丘腦神經(jīng)－內(nèi)分泌反應交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓胰高血糖素↑腎上腺素↑去甲腎上腺素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑（二）機體代謝變化

1水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；

2高代謝狀態(tài)：機體的靜息能量消耗↑，正常成人

REE約為104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。①創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。

3創(chuàng)傷時機體：①對糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，②蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負氮平衡③糖異生過程活躍，脂肪分解明顯↑二腸外營養(yǎng)制劑

1葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g。

優(yōu)點：①來源豐富，價格低

②監(jiān)測方便

缺點：

①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大，

②機體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷

③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪肝（二）脂肪乳劑

10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者無。優(yōu)點：

①

10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，

②安全、無毒性，

③可應用于肝功能不良等特殊病人

(LCT:MCT=1:1)（三）復方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）分平衡型、特殊型兩類。平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少②腎病：制劑主要含8種EAA，含少量NEAA③

危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺二肽

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。(四)電解質(zhì)(五)維生素水溶性和脂溶性(六)微量元素如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等(七)生長激素有明顯的促合成代謝作用，由于費用昂貴應用時要掌握指征。腸外營養(yǎng)制劑“病人所需要的物質(zhì)我是否都給了？病人所需要的量我是否給足了？”21三全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。優(yōu)點：1各種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應;4減少污染機會;

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖鹽水 1000 836(200)

復方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7

復方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同腸外營養(yǎng)的使用短期禁食患者可僅用糖和電解質(zhì)預計PNS時間>10～14天建議使用CVC或PICC將各種營養(yǎng)成分混合后使用(全合一)，盡量避免空腹患者單瓶輸入氨基酸條件允許時盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)25

代謝性并發(fā)癥：

1補充不足：血清電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏(鋅銅)、必須脂肪酸缺乏;

2糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害;

3腸外營養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥：膽囊結(jié)石(23%)

膽汁淤積、腸屏障功能減退導致腸道菌群毒素移位;

感染性并發(fā)癥：導管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用及護理有關(guān)六腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

1全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;

2電解質(zhì)、血糖及血氣分析:開始每天測定，3

天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次;

3肝功能能測定:1次/1-2周;4營養(yǎng)指標：體重、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定;只要腸道有功能,就該充分利用“與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素，從而可能會減少腸道細菌和毒素移位的發(fā)生、提高臨床治療效果、縮短住院時間并降低營養(yǎng)藥品的費用?！薄饵S家駟外科學》29

第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)凡胃腸功能正常或存在部分功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1符合生理；2有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能；3食物中的某些營養(yǎng)素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；4無嚴重并發(fā)癥；二腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml

根據(jù)病情需要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分二類：1以整蛋白為主的制劑：蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為麥芽糖、糊精；脂肪源為：玉米油可大豆油；溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能正常者。2以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者腸內(nèi)營養(yǎng)的使用使用途徑：口服、鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮空腸營養(yǎng)管PEG（PercutaneousEndoscopicGastrostomy）、PEJ、PEG-J34

應用方法及要求：1初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達到全量即24%濃度100ml/h

全天總量2000ml.2輸注速度應慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；3適當加溫四并發(fā)癥防治

1誤吸

預防：輸注時取半臥位；輸注時不宜快速、量大，防止胃潴留。

2

腹脹腹瀉：發(fā)生率約3-5%。預防：輸注時注意溶液速度、濃度；因滲透壓高所致腸蠕動過快時可酌情給