上肢解剖與臨床課件

上肢解剖與臨床

一、骨與關(guān)節(jié)

一)肱骨頭頸部1.解剖特點(diǎn)：

肱骨頭的關(guān)節(jié)面呈半圓形，朝上、內(nèi)、后。肱骨頭軸與肱骨下端滑車的軸所成角度稱為扭轉(zhuǎn)角，男性為28.35°，女性為27.35°。肱骨頭與肱骨干之間有130°~135°內(nèi)傾角，肱骨頭內(nèi)翻時(shí)，此角度可減少至100°以下。

肱骨頭的前外側(cè)為大、小結(jié)節(jié)。大結(jié)節(jié)靠外，有岡上肌，岡下肌及小圓肌附著，小結(jié)節(jié)居前，有肩胛下肌附著。大、小結(jié)節(jié)向下移行為結(jié)節(jié)嵴。大結(jié)節(jié)嵴上有胸大肌附著，小結(jié)節(jié)嵴上有背闊肌及大圓肌附著。大、小結(jié)節(jié)之間的間隙稱為結(jié)節(jié)間溝，內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱經(jīng)過(guò)。

肱骨頭的軟骨面積較大，與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂相關(guān)節(jié)，在不同運(yùn)動(dòng)中僅有一部分與關(guān)節(jié)盂接觸。在肱骨頭的關(guān)節(jié)面邊緣與肱骨結(jié)節(jié)間有一淺溝，即解剖頸，為關(guān)節(jié)囊附著部位。在解剖頸下方約2cm處，相當(dāng)于圓形的骨干與兩結(jié)節(jié)交接處為外科頸，此處是皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界移行區(qū)，骨折好發(fā)生于此處。

3)肱骨頭血運(yùn)完全由關(guān)節(jié)囊供給，解剖頸處骨折易形成肱骨頭壞死4)外科頸處骨皮質(zhì)突然變薄，故肱骨上端骨折多發(fā)生于該處。

二)肱骨干

1.解剖特點(diǎn)：

肱骨是上肢骨中最長(zhǎng)最粗的管狀骨。肱骨干大小結(jié)節(jié)以下呈圓柱形，但下部逐漸變扁、變寬、變薄，在前外側(cè)面，有三角肌粗隆，為三角肌附著處，上段內(nèi)側(cè)有胸大、小肌腱附著。

在同一水平，肱骨內(nèi)側(cè)為喙肱肌附著處。在肱骨后面相當(dāng)于三角肌粗隆后方，有自內(nèi)上斜向外下的橈神經(jīng)溝，內(nèi)有橈神經(jīng)走行。肱骨干前有肱肌和肱二頭肌，后有肱三頭肌。

三)肱骨下端

1.解剖特點(diǎn)：

肱骨下端扁寬，向前彎曲，與肱骨干長(zhǎng)軸形成30°~50°前傾角，其兩端變寬，成為內(nèi)、外上髁，均為非關(guān)節(jié)部分，位于肘關(guān)節(jié)之外，內(nèi)上髁是前臂屈肌及旋前圓肌總腱起始處，外上髁為前臂伸肌總腱的起始部。肱骨滑車與尺骨鷹嘴相關(guān)節(jié)。伸直肘關(guān)節(jié)時(shí)，前臂與上臂不在一直線上，前臂外翻10°~15°，稱為提攜角

在肱骨下端與骨干連接處，有2個(gè)凹陷，前面為冠狀窩，后面為鷹嘴窩，伸直肘關(guān)節(jié)時(shí)，窩內(nèi)尺骨鷹尖較長(zhǎng)而使肘關(guān)節(jié)不過(guò)伸。

四)尺骨上端

1.解剖特點(diǎn)尺骨上端是尺骨最堅(jiān)強(qiáng)的部分，后方為鷹嘴，上有肱三頭肌肌腱附著，前為冠突，在冠突下有尺骨粗隆，為肱肌附著處，在鷹嘴和冠突之間形成滑車切跡，與肱骨滑車相接形成肘關(guān)節(jié)。外側(cè)為橈切跡，與橈骨頭形成上尺橈關(guān)節(jié)。

五)橈骨上端

1.解剖特點(diǎn)

橈骨頭呈圓盤狀，上面凹陷，與肱骨小頭相接，橈骨頸位于環(huán)狀韌帶內(nèi)，周圍無(wú)任何韌帶或肌腱附著。在橈骨頭下緣遠(yuǎn)端2.5-3cm處有橈骨粗隆，為肱二頭肌腱附著處。

2.臨床意義

1)橈骨頭受到?jīng)_擊后，出現(xiàn)骨折，橈骨頭一般向前移位與肱骨下端方向相抵觸，因而肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，橈骨頭頸骨折為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，可形成游離體。

2)小兒的橈骨頭發(fā)育不完全，加之肘關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶發(fā)育差而關(guān)節(jié)囊松弛，當(dāng)肘關(guān)節(jié)突然受到牽拉時(shí)，可引起橈骨小頭半脫位，但手法復(fù)位不難。

六)橈骨干和尺骨干1.解剖特點(diǎn)：

在前臂中段，橈尺兩骨體積大致相當(dāng)。尺橈骨之間有堅(jiān)韌的骨間膜相連。2.臨床意義

前臂雙骨折后，骨折易發(fā)生各種移位，復(fù)位要求較高，手法復(fù)位治療時(shí)，必須糾正各種移位特別是旋轉(zhuǎn)移位，且保持骨折穩(wěn)定直到愈合，實(shí)際操作時(shí)較為困難，應(yīng)傾向手術(shù)內(nèi)固定。

前臂處于中立位時(shí)，前臂骨間膜上下一致緊張，尺橈骨骨間嵴相對(duì)峙很穩(wěn)定，而旋前位時(shí)骨間隙狹窄，骨間膜松弛，骨折后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位或骨間膜攣縮，所以應(yīng)將前臂中立位固定。

七)橈骨遠(yuǎn)端

1.解剖特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端逐漸變寬，骨皮質(zhì)變薄而易發(fā)生骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松患者。橈骨下端前面光滑，有旋前方肌附著，后面凸隆，有前臂背側(cè)伸肌腱通過(guò)，下面為光滑的三角形凹面，有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，與第一排腕骨相連。正常橈骨下端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°~15°，向尺側(cè)傾斜20°~25°。

八)腕骨

1.解剖特點(diǎn)

腕骨共8塊，排成兩列，近側(cè)排列的腕骨由外向內(nèi)分別是舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨，其中前三塊由韌帶連在一起，形成關(guān)節(jié)面與橈骨下端相連。遠(yuǎn)側(cè)排列的由外向內(nèi)分別是大多角骨小多角管，頭狀骨和鉤狀骨。腕骨的背面突出，掌面凹進(jìn)，形成腕骨溝。

舟骨長(zhǎng)軸斜向前外下方，上面凸隆，與橈骨相接，舟骨結(jié)節(jié)為腕橫韌帶與拇短展肌的附著部，月骨與三角骨較小，豌豆骨位于三角骨前方。

大多角骨上面凹陷，與舟骨相關(guān)節(jié)，下面與第一掌骨底相關(guān)節(jié)，前面有嵴狀隆起，稱為大多角骨結(jié)節(jié)，為腕橫韌帶等的附著處。

2.臨床意義舟骨細(xì)長(zhǎng)，其遠(yuǎn)端超過(guò)第一排腕骨，易于發(fā)生骨折。正常腕關(guān)節(jié)活動(dòng)主要通過(guò)橈腕關(guān)節(jié)，舟骨腰部骨折后，兩排腕骨間的運(yùn)動(dòng)變?yōu)橥ㄟ^(guò)舟骨骨折線的活動(dòng)。使舟骨骨折部位感受到剪力較大，加之舟骨近側(cè)斷端血供破壞，易發(fā)生骨不愈合和缺血性壞死。當(dāng)腕部極度背伸時(shí)，月骨被擠壓于橈骨下端和頭狀骨之間，關(guān)節(jié)囊破裂，月骨向掌側(cè)脫位，若復(fù)位不及時(shí)或完全脫位時(shí)，月骨將失去血供，易出現(xiàn)缺血壞死。腕部受到高速高強(qiáng)度震動(dòng)亦易于發(fā)生月骨無(wú)菌性壞死。二、肌肉(一)三角肌三角肌起自鎖骨的外側(cè)段，肩峰及肩胛岡，止于肱骨體外側(cè)的三角肌粗隆。其臨床意義是：①腋神經(jīng)損傷可出現(xiàn)三角肌萎縮；②肱骨骨折部位在三角肌止點(diǎn)近端或遠(yuǎn)端時(shí)，肱骨移位情況將不同。二)肩袖又稱為旋轉(zhuǎn)袖，由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的肌腱組成，與肩關(guān)節(jié)囊緊密相連維持著肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，當(dāng)肩部外傷或肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肩袖損傷，影響上肢外展功能與旋轉(zhuǎn)功能。三)三邊孔和四邊孔在肩胛下肌和小圓肌、大圓肌，肱三頭肌長(zhǎng)頭和肱骨上端之間有兩個(gè)間隙，肱三頭肌長(zhǎng)頭內(nèi)側(cè)的間隙為三邊孔，有旋肩胛動(dòng)脈通過(guò)，外側(cè)的間隙稱為四邊孔，有旋肱后動(dòng)脈及腋神經(jīng)通過(guò)，臨床手術(shù)時(shí)應(yīng)加以保護(hù)。四)肱二頭肌肱二頭肌起端有兩個(gè)頭，長(zhǎng)頭以長(zhǎng)腱起肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過(guò)關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降。短頭起自肩胛骨喙突，止于橈骨粗隆。由于長(zhǎng)頭肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)是被動(dòng)的，所以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎時(shí)，出現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝疼痛，肩關(guān)節(jié)外展、后伸受限。五)前臂伸肌總腱在前臂后群淺層共有5塊肌肉，自橈側(cè)向尺側(cè)依次為：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指總伸肌、小指伸肌及尺側(cè)腕伸肌，它們以一個(gè)共同腱起自肱骨外上髁以及鄰近的深筋膜。當(dāng)這些肌肉反復(fù)收縮牽拉肌肉起點(diǎn)時(shí)，造成累積性損傷，出現(xiàn)疼痛，稱為肱骨外上髁炎，臨床上較多。三、神經(jīng)(一)腋神經(jīng)發(fā)自臂叢后束，與旋肱后血管伴行，穿越肩胛下肌，經(jīng)四邊孔至三角肌的深面，發(fā)出肌支支配三角肌和小圓肌。腋神經(jīng)位置易受到損傷，肱骨外科頸骨折，肩關(guān)節(jié)脫位或腋杖壓迫，均可造成損傷，出現(xiàn)三角肌萎縮，臂不能外展。(二)正中神經(jīng)自臂叢發(fā)出后，在臂部沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，在肘窩處向下穿旋前圓肌及指淺屈肌腱弓，繼續(xù)在前臂正中下行，于指淺、深屈肌間達(dá)腕部，通過(guò)腕管后在掌腱膜深面到達(dá)手掌。臨床意義：正中神經(jīng)損傷易發(fā)生于前臂和腕部。在前臂神經(jīng)穿旋前圓肌及指淺屈肌起點(diǎn)腱弓處易受壓迫，形成旋前圓肌綜合征，出現(xiàn)正中神經(jīng)支配肌無(wú)力，手掌感覺(jué)受損。在腕部，正中神經(jīng)位置表淺，易出現(xiàn)切割損傷。在腕管內(nèi)，由于位置狹小，易形成腕管綜合征，出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為魚(yú)際肌萎縮，手掌平坦，稱為“猿掌”，拇指、示、中指掌面感覺(jué)障礙。(三)橈神經(jīng)：起自臂叢，先經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間，繼而沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段后面，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肱橈肌與肱肌之間。在肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支。臨床意義：橈神經(jīng)最易受傷的部位為上臂中段后外和橈骨頸處。在臂部由于橈神經(jīng)緊貼肱骨干走行，肱骨中段或中下1/3交界處骨折時(shí)，骨折易刺傷橈神經(jīng)或閉合復(fù)位時(shí)神經(jīng)被卡壓在骨斷端之間，表現(xiàn)前臂伸肌癱瘓，伸指伸腕障礙，虎口背面皮膚感覺(jué)障礙。當(dāng)橈骨頸骨折或手術(shù)時(shí)，易損傷橈神經(jīng)深支，主要表現(xiàn)為伸腕乏力，不能伸指和外展拇指。(四)尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行至臂中份，穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū)內(nèi)側(cè)，經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝，向下穿過(guò)尺側(cè)腕屈肌起端又轉(zhuǎn)至前臂前內(nèi)側(cè)，在尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌間下行，在層肌支持帶淺面分淺、深兩支，進(jìn)入手掌。臨床意義：尺神經(jīng)易損傷的部位在尺神經(jīng)溝處。

在肘部損傷時(shí)，表現(xiàn)為屈腕力減弱，形成“爪形手”，手掌、手背內(nèi)側(cè)緣感覺(jué)喪失；而在豌豆骨處受壓或損傷，手的皮膚感覺(jué)不受影響，表現(xiàn)為骨間肌運(yùn)動(dòng)障礙。在豌豆骨和鉤狀骨之間，尺側(cè)屈肌肌腱的擴(kuò)張部形成-骨性纖維鞘管，有尺神經(jīng)通過(guò)，稱為腕尺管，受壓時(shí)易發(fā)生腕尺管綜合征。四、手部肌腱

1.解剖特點(diǎn)：

手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱：①屈肌腱包括拇長(zhǎng)、短屈肌腱、2~5指淺、深屈肌腱。②伸肌腱包括拇長(zhǎng)、短伸肌腱2~5指伸肌腱和食指固有伸肌腱。

臨床意義：指淺、深屈肌由于止點(diǎn)不一樣，所作用也不一樣，臨床可根據(jù)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況來(lái)判斷肌腱損傷。手指屈肌腱功能長(zhǎng)度為3~4.5cm，深肌腱收縮幅度較淺肌腱大0.5~0.75cm。深淺肌腱有粘連時(shí)，二者之間的相對(duì)滑動(dòng)喪失，影響手的功能。臨床上應(yīng)盡量吻合指深肌腱。

③肌腱分區(qū)：指屈肌腱可分為5個(gè)區(qū)：前臂區(qū)、腕管區(qū)、手掌區(qū)、腱鞘區(qū)、深肌腱抵止區(qū)。在腕管區(qū)，由于空間狹小，肌腱斷裂后應(yīng)盡量縫合指深