創(chuàng)傷病人的液體治療課件

創(chuàng)傷病人的液體治療創(chuàng)傷病人的液體治療創(chuàng)傷是……Traumaisaleadingcauseofmortalityglobally交通事故位列死亡原因第九位，死亡人數(shù)達(dá)126萬(wàn)在美國(guó)，是年齡<35歲人群的首要死亡原因ICU收住病人的30%是因?yàn)閯?chuàng)傷全球每年有45,000,000人因創(chuàng)傷而導(dǎo)致中度至重度的殘疾使人類的預(yù)期壽命縮短，致殘率增加造成嚴(yán)重的社會(huì)－經(jīng)濟(jì)問(wèn)題創(chuàng)傷是……Traumaisaleadingcause創(chuàng)傷后病理生理改變：救治難度今天的重點(diǎn)創(chuàng)傷后病理生理改變：救治難度今天的重點(diǎn)創(chuàng)傷病人的復(fù)蘇創(chuàng)傷病人的復(fù)蘇：兩個(gè)階段早期復(fù)蘇：病人仍然存在活動(dòng)性出血晚期復(fù)蘇：所有的出血已經(jīng)被徹底控制早期復(fù)蘇的基石是“液體治療”外科手術(shù)止血為主和麻醉復(fù)蘇處理為輔恢復(fù)血容量（血壓、尿量和組織灌注）恢復(fù)病人的血液攜氧能力和凝血功能創(chuàng)傷病人的復(fù)蘇創(chuàng)傷病人的復(fù)蘇：兩個(gè)階段創(chuàng)傷病人的液體治療早期復(fù)蘇是否需要積極的補(bǔ)充液體？創(chuàng)傷病人應(yīng)該補(bǔ)充什么液體？什么時(shí)候需要輸血？應(yīng)當(dāng)如何輸血？創(chuàng)傷病人的液體治療早期復(fù)蘇是否需要積極的補(bǔ)充液體？創(chuàng)傷病人液體治療的時(shí)代變遷1918年，WB.CannoninHarvardMedicalIfthepressureisraisedbeforethesurgeonisreadytocheckanybleedingthatmaytakeplace,bloodthatissorelyneededmaybelost1947年，CarlWiggers制作了“WiggersShockModel”以等張晶體液按照3:1補(bǔ)充失血保持血壓于正常水平有助于維持組織和器官灌注Wiggers的觀點(diǎn)寫入了ATLS指南，沿用至今創(chuàng)傷病人液體治療的時(shí)代變遷1918年，WB.Cannon創(chuàng)傷病人液體治療的時(shí)代變遷上世紀(jì)80年代晚期，建立更復(fù)雜的動(dòng)物模型活動(dòng)性出血時(shí)，小心的維持血壓低于正常水平，可以減少總的出血量，提高生存率在創(chuàng)傷病人活動(dòng)性出血時(shí)，試圖保持正常血壓其結(jié)果將“適得其反”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明“低壓復(fù)蘇”的優(yōu)勢(shì)里程碑式的工作：從實(shí)驗(yàn)室進(jìn)入臨床1994年，Bickell等發(fā)表在NEJM的研究創(chuàng)傷病人液體治療的時(shí)代變遷上世紀(jì)80年代晚期，建立更復(fù)雜的動(dòng)有關(guān)早期復(fù)蘇的爭(zhēng)論從未停止過(guò)！復(fù)蘇時(shí)機(jī)和復(fù)蘇時(shí)的血壓延遲性液體復(fù)蘇的價(jià)值低壓復(fù)蘇vs

常壓復(fù)蘇復(fù)蘇液體的類型晶體液的選擇：生理鹽水或平衡鹽溶液膠體溶液的價(jià)值白蛋白、右旋糖酐或羥乙基淀粉是否需要早期給予血制品有關(guān)早期復(fù)蘇的爭(zhēng)論從未停止過(guò)！復(fù)蘇時(shí)機(jī)和復(fù)蘇時(shí)的血壓598個(gè)病人，SBP<90mmHg的軀干穿通傷289個(gè)病人：延遲性液體復(fù)蘇309個(gè)病人：即刻液體復(fù)蘇結(jié)果生存率：70%vs62%（P=0.04）結(jié)論：延遲性液體復(fù)蘇生存率更高598個(gè)病人，SBP<90mmHg的軀干穿通傷創(chuàng)傷病人的液體治療課件多中心，前瞻性隊(duì)列研究鈍性損傷后需要大量輸血的病人觀察指標(biāo)晶體液/紅細(xì)胞的比例和ARDS,MOF,ACS的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)方法：多元線性回歸JTraumaAcuteCareSurg.2012;72(4):892.多中心，前瞻性隊(duì)列研究JTraumaAcuteCareC/RBCRatio和ARDS,ACS&MOFC/RBCRatio和ARDS,ACS&MOFP=0.55P=0.55主要研究結(jié)果血壓維持水平LMAP50mmHg，HMAP65mmHg24h死亡人數(shù)6vs10P=0.32血制品用量1594mLvs2898mLP=0.03并發(fā)癥凝血病0vs7MOFS0vs2主要研究結(jié)果血壓維持水平創(chuàng)傷病人的液體治療課件Patients:Patients:顱腦外傷的病人不能耐受低血壓！低血壓使腦灌注減少，死亡率增加顱腦外傷的病人不能耐受低血壓！低血壓使腦灌注減少，死亡率增加早期復(fù)蘇過(guò)于積極的風(fēng)險(xiǎn)血壓增高血液粘度降低Hct降低凝血因子濃度降低輸血的需求增加電解質(zhì)平衡遭到破壞直接免疫抑制過(guò)早進(jìn)入再灌注期增加低體溫的風(fēng)險(xiǎn)Miller’sAnesthesia,7-8thed.早期復(fù)蘇過(guò)于積極的風(fēng)險(xiǎn)血壓增高M(jìn)iller’sAnesth創(chuàng)傷早期復(fù)蘇策略帶給我們的困惑低壓復(fù)蘇（延遲性液體復(fù)蘇）組織和器官低灌注風(fēng)險(xiǎn)常壓復(fù)蘇（積極的液體復(fù)蘇）凝血病，出血量增加和生存率降低我們應(yīng)當(dāng)如何選擇？創(chuàng)傷早期復(fù)蘇策略帶給我們的困惑低壓復(fù)蘇（延遲性液體復(fù)蘇）選擇何種早期復(fù)蘇策略？受傷時(shí)間短，外科醫(yī)師到位迅速，預(yù)計(jì)控制出血速度快首選低壓復(fù)蘇（MBP

60

mmHg）受傷時(shí)間長(zhǎng)，休克嚴(yán)重，外科無(wú)法及時(shí)到位，預(yù)計(jì)控制出血需要較長(zhǎng)時(shí)間積極容量復(fù)蘇，力爭(zhēng)MAP達(dá)到65mmHg創(chuàng)傷性顱腦損傷：SBP100mmHg選擇何種早期復(fù)蘇策略？受傷時(shí)間短，外科醫(yī)師到位迅速，預(yù)計(jì)控制早期復(fù)蘇的液體選擇高滲液年份病例數(shù)創(chuàng)傷類型結(jié)果JAMA2004229TBI無(wú)差別ArchSurg2008209鈍性損傷無(wú)差別AnnSug200627出血性創(chuàng)傷改善免疫功能JTrauma2003120穿通傷有益早期復(fù)蘇的液體選擇高滲液年份病例數(shù)創(chuàng)傷類型結(jié)果JAMA200早期復(fù)蘇的液體選擇NS

和LR的比較在創(chuàng)傷性休克病人的早期復(fù)蘇仍有爭(zhēng)論NS：可能引起高氯性酸中毒LR：低滲液體，大量輸注降低血漿滲透壓建議：開(kāi)始使用NS，劑量>2L改用平衡鹽溶液早期復(fù)蘇的液體選擇NS和LR的比較早期復(fù)蘇的液體選擇膠體溶液優(yōu)點(diǎn)快速擴(kuò)充血容量，效率高，液體量減少把自由水吸收入血維持血漿膠體滲透壓缺點(diǎn)血液稀釋，不能攜帶氧HES：潛在腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)推薦：適量使用膠體溶液，減少晶體液用量PabloPerel,CochraneDatabaseSystRev.012;6:CD000567FinferS,NEnglJMed350:2247-2256,2004.早期復(fù)蘇的液體選擇膠體溶液PabloPerel,Coch早期“液體治療”的原則不必完全、迅速的恢復(fù)血容量晶膠并用，晶體為主適量輸血，維持血液攜氧能力Hct水平年輕病人Hb8g/dL,Hct25%老年或心肺功能障礙Hb10g/dL,Hct30%補(bǔ)充FFP和血小板，維護(hù)凝血功能，預(yù)防凝血病創(chuàng)傷后早期即可發(fā)生“急性創(chuàng)傷性凝血病”早期“液體治療”的原則不必完全、迅速的恢復(fù)血容量創(chuàng)傷后早期即創(chuàng)傷后凝血功能障礙創(chuàng)傷后凝血功能障礙創(chuàng)傷后“邪惡三元素”創(chuàng)傷后“邪惡三元素”創(chuàng)傷后凝血功能障礙急性創(chuàng)傷性凝血?。ˋcute

Traumatic

Coagulopathy）其他因素（包括醫(yī)源性因素）酸中毒低體溫血液稀釋DIC創(chuàng)傷后凝血功能障礙急性創(chuàng)傷性凝血?。ˋcuteTrauma創(chuàng)傷后凝血功能障礙增加出血量和輸血量延長(zhǎng)ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間增加多器官功能衰竭（MOF）的發(fā)生率總死亡率增加3

–

4倍，24h內(nèi)死亡率增加最高可達(dá)8倍創(chuàng)傷后凝血功能障礙增加出血量和輸血量創(chuàng)傷相關(guān)凝血病增加24h死亡率Injury.2007;

38(3):

298凝血病人無(wú)凝血病P值年齡（歲）37

±

1940

±

19<

0.001損傷嚴(yán)重度評(píng)分30

±

1521

±12<

0.001入院24h內(nèi)死亡率13%1.5%<

0.001死亡率（%）288.4<

0.001創(chuàng)傷相關(guān)凝血病增加24h死亡率Injury.2007;3急性創(chuàng)傷性凝血病（ATC）25%

-

35%的創(chuàng)傷病人到達(dá)急診室時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙多個(gè)名詞描述此類凝血功能障礙acutetraumaticcoagulopathy（ATC）earlycoagulopathyoftrauma（ECT）trauma-inducedcoagulopathy（TIC）acutecoagulopathyoftrauma-shock（ACoTS）

急性創(chuàng)傷性凝血病（ATC）25%-35%的創(chuàng)傷病人到達(dá)急急性創(chuàng)傷性凝血?。ˋTC）急性創(chuàng)傷性凝血病是嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期發(fā)生的止血功能損傷和纖溶的激活早于酸中毒、低體溫和血液稀釋出現(xiàn)凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白-PC復(fù)合物被激活介導(dǎo)了急性創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病（ATC）急性創(chuàng)傷性凝血病是嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期發(fā)經(jīng)典的凝血瀑布抑制物AT：抗凝血酶TFPI：組織因子通路抑制物凝血酶激活的纖溶抑制物止血纖溶血小板的反應(yīng)：黏附、變形、釋放、聚集和提供凝血瀑布的場(chǎng)所經(jīng)典的凝血瀑布抑制物凝血酶激活的纖溶抑制物止血纖溶血小板的反AT和TFPI的作用PC/S和TM的作用Cellular-basedmodelofhemostasis.InitiationistriggeredbyTFbearingcellsthatactivatefactorVII.TheTF/VIIacomplexactivatesXaandgeneratesthrombin.Duringtheinitiationphase,thrombinactivatesfactorV(whichthenassociateswithXatofromtheprothrombinase(Va/Xa)complex),factorVIII(whichassociateswithIXatoformthetenase(VIIIa/IXa)complexduringtheamplificationphase),andactivatesplateletsviatheprotease-activatedreceptor(PAR-1).Simultaneously,plateletsarebeinglocalizedtothesiteofinjuryandactivatedbycollagenviatheplateletreceptorsGPIb-IX-V(GPIb)andGP-VI.FactorIXaisalsogeneratedbyTF/VIIaduringtheinitiationphase,whichcanlaterdirectlyparticipateinthepropagationphaseaspartofthetenasecomplex,withoutrequiringactivationbyXIa;thisrepresentsanoverlapbetweentheclassicallydescribedmutuallyexclusiveextrinsicandintrinsicpathways.Duringtheamplificationphase,theprothrombinasecomplexthengeneratesthrombinthatyieldsVIIIaandIXa,whichformthetenasecomplex(VIIIa/IXa)ontheactivatedplatelet.ThetenasecomplexwillgenerateenoughXatomaintainpro-thombinase-mediatedthrombingenerationduringthepropagationphase.Theamountofthrombingeneratedduringthepropagationphaseisenoughtocleavefibrinogenintofibrin,andalsofurthergeneratesVaandVIIIa(whichfurtherfeedsprothrombinaseandtenase),aswellasXIIIa(whichcross-linkssolublefibrinintoastableclot).AT和TFPI的作用PC/S和TM的作用Cellular-b纖維蛋白溶解示意圖纖維蛋白溶解示意圖纖溶相關(guān)的酶原和酶分子量（d）活性Plasminogen88000（單鏈）纖溶酶酶原Plasmin88000（雙鏈）活性纖溶酶TPA70000（單/雙鏈）組織型纖溶酶原激活劑UPA54000（雙鏈）尿激酶樣纖溶酶原激活劑α2PI70000（單鏈）Aipha-2纖溶酶抑制劑PAI-140000（單鏈）纖溶酶原激活物抑制劑1纖溶相關(guān)的酶原和酶分子量（d）活性Plasminogen88急性創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制組織低灌注時(shí)PCAPC，因此PCPC被凝血酶+血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物激活A(yù)PC的作用滅活Va和Ⅷa抑制纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）抗炎作用和細(xì)胞保護(hù)作用急性創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制組織低灌注時(shí)PCAPC，因此TraumaHemorrhageTissueinjuryHypoperfusionHypoxiaShockEndothelialdamageInflammationAcuteTraumaticCoagulopathySystemicHypocoagulationHyperfibrinolysis+TraumaHemorrhageTissueinjuryH急性創(chuàng)傷性凝血病的機(jī)制急性創(chuàng)傷性凝血病的機(jī)制兩項(xiàng)RCT研究提供了證據(jù)CohenMJ,etal.AnnSurg.2012;255(2):379203個(gè)病人創(chuàng)傷后6小時(shí)內(nèi)，aPC，PCCohenMJ,etal.JTraumaAcuteCareSurg.2013Jul;75(1Suppl1):S40-7165個(gè)病人，創(chuàng)傷和休克的嚴(yán)重程度與aPC及所有凝血因子的降低相關(guān)兩項(xiàng)RCT研究提供了證據(jù)CohenMJ,etal.AaPC的其他作用細(xì)胞保護(hù)作用維持肺毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障功能在重癥創(chuàng)傷機(jī)械通氣的病人，aPC減少與肺炎發(fā)生率下降相關(guān)抗凝作用和ATC后高凝狀態(tài)ATC后Pc耗竭，因此出現(xiàn)高凝狀態(tài)。血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加aPC的其他作用細(xì)胞保護(hù)作用影響ATC的其他因素微顆粒（microparticles）釋放創(chuàng)傷病人循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和白細(xì)胞來(lái)源的微顆粒水平增加。在發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷病人中，血小板和組織因子相關(guān)微顆粒的水平下降血小板機(jī)能障礙入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)與創(chuàng)傷后輸血量和早期死亡率呈負(fù)相關(guān)研究表明即使血小板計(jì)數(shù)正常，功能亦已受到損傷影響ATC的其他因素微顆粒（microparticles）釋創(chuàng)傷后凝血功能障礙的診斷病史：嚴(yán)重創(chuàng)傷的病史是否存在嚴(yán)重休克、酸中毒、血液稀釋等實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)分析和血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)凝血功能試驗(yàn)+point-of-carelaboratory遺傳性凝血病的篩選試驗(yàn)，并非專為創(chuàng)傷后凝血功能測(cè)定而設(shè)計(jì)；檢測(cè)結(jié)果延遲30min創(chuàng)傷后凝血功能障礙的診斷病史：嚴(yán)重創(chuàng)傷的病史創(chuàng)傷病人凝血功能監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)PT/INR：PT

>

18秒，INR

>

1.5aPTT：>

60秒或PT/INR,aPTT超過(guò)正常參考值的1.5倍纖維蛋白原水平血小板計(jì)數(shù)和血小板功能測(cè)定血栓彈力圖（Thromboelastography）創(chuàng)傷病人凝血功能監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)PT/aPTT延長(zhǎng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系PT1.35aPTT4.26

研究發(fā)現(xiàn)INR>1.2的病人輸血量明顯增加PT/aPTT延長(zhǎng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系

point-of-caretest:Thromboelastography床旁（又稱為即時(shí)）監(jiān)測(cè)測(cè)定血塊的粘彈性（viscoelasticproperty）提供了多種信息：凝血啟動(dòng)、血塊強(qiáng)度和纖溶狀況尤其適合心臟手術(shù)和肝移植加入不同的物質(zhì)測(cè)得不同的圖像和意義rTEG（組織因子），Kaolin-TEG（磷脂），Heparinasetreatment（肝素酶）

point-of-caretest:ThromboelTEG的主要參數(shù)及其意義原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)正常血小板減少凝血因子耗竭和低纖維蛋白原血癥TEG的主要參數(shù)及其意義原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)TEG指導(dǎo)下糾正凝血功能障礙TEG指導(dǎo)下糾正凝血功能障礙TEG指導(dǎo)下糾正凝血功能障礙TEG指導(dǎo)下糾正凝血功能障礙損傷控制復(fù)蘇DamageControlResuscitation低壓復(fù)蘇（收縮壓70–100mmHg，MAP60）以解凍的血漿作為主要的容量擴(kuò)充劑，與紅細(xì)胞的比例是1:1或1:2損傷控制復(fù)蘇DamageControlResuscitaMassiveTransfusionProtocolMiller’sAnesthesia,7-8thed.MassiveTransfusionProtocolM輸注血制品合適的比例是多少？Hct55%輸注血制品合適的比例是多少？Hct55%創(chuàng)傷病人的液體治療課件TrialOutcomebyTreatmentGroup1:1:1Group(n=338)1:1:2Group(n=342)PValueMortality,No.(%)24-h43(12.7)58(17.0)0.1230-d75(22.4)89(26.1)0.26AchievedhemostasisNo.(%)291(86.1)267(78.1)0.006TrialOutcomebyTreatmentGro24h和30d死亡率的比較24h和30d死亡率的比較1:1:1組因失血死亡少于1:1:2組1:1:1組因失血死亡少于1:1:2組早期復(fù)蘇目標(biāo)收縮壓80-100mmHgHct25-30%PT,aPTT正常范圍血小板計(jì)數(shù)>50000血清游離鈣正常中心溫度>35℃能夠獲得滿意的SpO2波形預(yù)防血清乳酸增加