成人斯蒂爾病的中西醫(yī)診斷與治療

關于成人斯蒂爾病的中西醫(yī)診斷與治療第1頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三概

述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關節(jié)病，由于相似疾病也可發(fā)生于成年，稱為成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill'sdisease,AOSD）。成人斯蒂爾病是一種病因不明的以高熱、一過性皮疹、關節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。本病作為一種獨立的疾病，已得到廣泛的承認。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三西醫(yī)病因病機發(fā)病機制不明，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關。第3頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三診斷思路一、病史要點二、查體要點三、輔助檢查四、診斷標準五、診斷流程六、鑒別診斷第4頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三一、病史要點發(fā)熱（98～100%）是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。①突然高熱，一天1～2個高峰，體溫〉39℃，常在午后、傍晚達高峰。體溫持續(xù)3～4h后無需處理自行出汗，次日晨體溫降至正常。②開始中低熱，2～4周后出現(xiàn)高熱。第5頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三③體溫不規(guī)則：在全天任何時候都可出現(xiàn)高熱④熱型：馳張熱多見，不規(guī)則熱、稽留熱⑤熱程：數(shù)天～數(shù)年，反復發(fā)作，發(fā)熱時皮疹、咽痛、肌肉關節(jié)疼痛癥狀加重，熱退后皮疹隱退，咽痛、肌肉關節(jié)疼痛可減輕。⑥逍遙熱：雖長期發(fā)熱，但一般狀態(tài)良好，無明顯中毒癥狀。第6頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現(xiàn)。①橘紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色，不隆起或微隆起，D=2～5mm。②“晝隱夜現(xiàn)”：皮疹隨傍晚發(fā)熱時出現(xiàn)，清晨熱退后消失，也被稱為“消散性皮疹”。③分布：頸部、軀干、四肢近端。④koebner現(xiàn)象：約見于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等機械刺激或熱水浴等使相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可有輕度瘙癢。第7頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三關節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關節(jié)痛，〉90%的患者出現(xiàn)關節(jié)炎。①早期受累關節(jié)少，以后可增多。②膝、腕關節(jié)最常受累，其次為踝、肩、肘關節(jié)，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。③反復發(fā)作數(shù)年后，42%出現(xiàn)非侵襲性關節(jié)強直——特征之一。④發(fā)熱時出現(xiàn)肌肉酸痛，多無肌酶升高。第8頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三咽痛：50%多于早期出現(xiàn)，是AOSD活動的先兆。發(fā)熱時出現(xiàn)，檢查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素無效。淋巴結腫大：44%～81%早期可見全身淺表的淋巴結腫大，對稱，質(zhì)軟，輕壓痛。肝脾腫大：肝輕中度腫大，質(zhì)軟。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，黃疸，癥狀緩解后肝臟可恢復正常。脾臟輕中度腫大，質(zhì)軟，邊緣光滑，病情緩解后可恢復。第9頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等。肺和胸膜：肺炎，非化膿性胸膜炎，胸腔積液，胸膜肥厚。消化系統(tǒng)：12～18%腹痛（少數(shù)似急腹癥），可能與腹膜炎、功能性腸梗阻或腸系膜淋巴結炎有關。多有全腹不適，腹瀉，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)：較少見，腦及周圍神經(jīng)炎。頭痛，嘔吐，癲癇。腦脊液檢查多正常。第10頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三二、查體要點皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態(tài)、邊緣清楚否、有否高出皮面、壓之有無退色，有無瘙癢痕。關節(jié)檢查：注意檢查關節(jié)的外形、有無腫脹、是否對稱、累計的部位、程度、關節(jié)的活動度。淋巴結檢查：注意全身重大的淋巴結的部位、數(shù)目、大小、活動度、有無壓痛、瘺管形成等。第11頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三三、輔助檢查血常規(guī)：〉90%患者外周血白細胞總數(shù)增高。一般在（10～20）×109/L之間，有時高達50×109/L，呈類白血病反應。以中性粒細胞升高為主?！?0%患者PLT〉300×109/L，嗜酸粒細胞無改變?？珊喜⒄毎匦载氀＜膊》€(wěn)定后可恢復正常。第12頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三急性時相反應指標：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補體正?；蛏摺Ｉ瘷z查：肝酶輕度升高，80%可逆，平均恢復期為18天。細菌學檢查：為與感染性疾病相鑒別，需行3次血培養(yǎng)，AOSD患者培養(yǎng)為陰性。免疫學檢查：RF和ANA陰性，少數(shù)病人可低滴度第13頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三特異性檢查：血清鐵蛋白（serumferritin,SF）升高，超過正常值5倍以上應考慮本病，約50%的病人可超過10倍以上，而糖基化鐵蛋白對于成人Still病診斷更為特異。SF不僅有助于本病的診斷，對疾病的活動和療效的判斷均有意義。第14頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三滑液和漿膜積液檢查：白細胞升高，呈炎性改變，以NE為主。放射學檢查：在關節(jié)炎患者的X線可見關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情的進展，關節(jié)軟骨可破壞，關節(jié)間隙變窄，以腕關節(jié)常見。最終關節(jié)僵直、畸形。第15頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三骨髓檢查：粒細胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”。骨髓造血組織造血活躍，可有反應性組織細胞增多，反應性噬血細胞增多，反應性漿細胞增多等表現(xiàn)。病理檢查：多無特異性。可用于排除其他疾病。皮膚病理表現(xiàn)：表皮血管周圍輕度炎性浸潤。直接免疫熒光多為陰性，皮膚活檢用以排除血管炎、Sweet綜合征或Schnitzler綜合征等疾病。淋巴結活檢用以排除淋巴瘤。第16頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三四、診斷標準AOSD無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。目前推薦應用美國Cush標準和日本標準。如下：第17頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三美國Cush標準必備條件：發(fā)熱≥39℃；關節(jié)痛或關節(jié)炎；類風濕因子＜1∶80；抗核抗體<1∶100。另需具備下列任何2項：血白細胞計數(shù)≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴結腫大。第18頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三日本診斷標準主要條件：發(fā)熱≥39℃并持續(xù)l周以上；關節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；血白細胞計數(shù)≥15×109/L。次要條件：咽痛；淋巴結和(或)脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性。需排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件(至少含2項主要條件)，可作出診斷。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關節(jié)炎和（或）淋巴結腫大發(fā)熱待查完整的病史及體格檢查輔助檢查惡性腫瘤血管炎及自身免疫病篩選可能的疾病成人Still病可能否否否否第20頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染：馳張熱，寒戰(zhàn)，出血性皮疹，關節(jié)炎單發(fā)，不對稱性，感染中毒癥狀明顯，血、骨髓培養(yǎng)陽性，抗生素有效。血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，惡性組織細胞病，淋巴結或皮膚活檢，骨髓穿刺可鑒別。結締組織病：如RA、SLE、SS等自身抗體可以鑒別。第21頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三治療措施中醫(yī)治法[1]：一般根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點，分為發(fā)熱期和恢復期兩期，發(fā)熱期以濕熱痹阻證、氣營兩燔證和寒熱錯雜證多見，恢復期則以陰虛血瘀證多見，本病治療宜辨證論治，分期制宜。[1]唐先平《中國中醫(yī)藥報》第22頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三

1．濕熱痹阻證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，日晡熱甚，口苦，飲食無味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關節(jié)腫痛以下肢為重，全身困乏無力，下肢沉重酸脹，浮腫或關節(jié)積液，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法：清熱利濕，祛風活血通絡。方藥：四妙丸加味。用法：水煎服第23頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三蒼術12g

黃柏12g

薏苡仁30g

川牛膝20g

秦艽15g

澤瀉20g

青蒿15g

車前子20g

穿山龍20g

萆薢15g

木瓜20g

紫草10g

梔子10g

生甘草6g加減：若濕重于熱，應重用方中蒼術、薏苡仁、澤瀉、萆薢以祛其濕；若熱重于濕，應重用方中黃柏、秦艽、青蒿、紫草、梔子以清熱涼血解毒；另外伍以穿山龍、川牛膝活血通絡。如證見關節(jié)明顯紅腫熱痛、甚或渾身壯熱，當須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍根、苦參等。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三

2．氣營兩燔證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，口干渴較甚，咽痛甚吞咽困難，汗出，煩躁不安，關節(jié)疼痛較劇，身體多發(fā)紅色皮疹，溲黃，便干，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)。治法：清營涼血解毒。方藥：白虎湯合清營湯加減。用法：水煎服。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三生石膏40g(先煎)

知

母15g

生

地15g

玄

參15g

羚角粉0.6g（沖服）

丹

皮10g

赤

芍10g

丹

參10g

穿山龍20g

連

翹15g

竹

葉10g

秦

艽15g

金銀花30g

生甘草6g加減：口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。咽痛明顯者加牛蒡子、辛夷、黃芩。大便硬結難下加大黃、蒲公英。關節(jié)痛甚者加徐長卿。煩躁不安者加梔子、淡豆豉。第26頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三3．寒熱錯雜證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，關節(jié)灼痛，或有紅腫，形寒、肢涼，怕風怕冷，陰雨天疼痛加重，得溫則舒，舌質(zhì)紅、苔白，脈象弦細或數(shù)。治法：祛風散寒清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。用法：水煎服第27頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三麻

黃6g

桂

枝12g

赤

芍15g

白

芍15g知

母15g

丹

皮20g

白

術12g

防

風10g

秦

艽15g

巴戟天10g

穿山龍20g

老鸛草20g

生甘草6g

加減：關節(jié)紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英以清熱解毒；如怕風怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒。第28頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三4．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復期。臨床表現(xiàn)：熱勢減緩但低熱持續(xù)不退，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，身疲乏力，皮疹隱隱未凈，腹中隱痛夜間尤甚，關節(jié)痠痛而脹，口干溲赤，舌質(zhì)嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細微數(shù)。治法：養(yǎng)陰退熱，活血化瘀通絡。方藥：增液湯合青蒿鱉甲湯加減。用法：水煎服第29頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三玄

參15g

生

地15g

麥

冬10g

炙鱉甲15g(先煎)

知

母10g

丹

皮10g

青

蒿15g

地骨皮10g

秦

艽15g

赤

芍15g

穿山龍20g

生甘草6g加減：虛熱骨蒸者加銀柴胡。身疲乏力明顯者加太子參、黃芪?？诟煽收呒犹旎ǚ?、沙參。關節(jié)痛癥狀明顯者加徐長卿。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三運用具有類激素作用的對藥：臨床用藥主張辨證辨病相結合，在分證論治的基礎上，加用具有類激素作用的植物藥治療，并形成了獨具特色的固定藥對。如穿山龍與萆薢、穿山龍與知母、知母與秦艽、穿山龍與徐長卿等。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三1、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經(jīng)。祛風除濕，活血通絡，并清肺化痰，涼血消癰。萆薢：性味苦平。入腎、胃經(jīng)。利濕祛濁、祛風除痹，兩藥配伍共同起到祛風除濕、祛瘀通絡。臨床常用于濕熱痰瘀痹阻經(jīng)絡引起的關節(jié)疼痛，特別是對緩解晨僵有良效。第32頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三現(xiàn)代藥理研究表明：穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)有類似甾體激素樣的作用，水煎劑對細胞免疫和體液免疫均有免疫作用，而對巨噬細胞吞噬功能有增強作用，對金黃色葡萄菌等多種球菌及流感病毒等有抑制作用。萆薢含薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)亦有類似甾體激素樣的作用。穿山龍與萆薢配伍不僅能增強祛風除濕、祛瘀通絡的作用，而且還能還因具有類激素樣作用而發(fā)揮免疫抑制之功，對風濕免疫性疾病如成人斯蒂爾病發(fā)揮針對性治療作用。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三2、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。具有清熱瀉火、生津潤燥的功效。與穿山龍配伍共同起到祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡作用。第34頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三臨床研究證明：知母根莖含多種知母皂甙（甾體皂甙）、知母多糖等，動物實驗證實知母浸膏有防止和治療大腸桿菌所致高熱的作用。知母皂甙口服液口服，治療原發(fā)性腎病綜合征，能明顯減輕糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用。穿山龍與知母配伍不僅能增強祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡的作用，而且還能還因具有退熱及類激素樣作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三3、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)。具有補腎助陽、祛風除濕的功效。與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風散寒除濕，又能清熱瀉火，生津潤燥，治療外寒內(nèi)熱、寒熱錯雜之證。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三現(xiàn)代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。知母與巴戟天配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱，關節(jié)痛，皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。第37頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三4、秦艽與知母秦艽：性味苦辛，微寒。歸胃、肝、膽經(jīng)。祛風除濕、退虛熱。與知母相伍為用，辛開苦降，共奏祛風除濕、滋陰清熱之功。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三現(xiàn)代藥理研究示：秦艽主要成分秦艽生物堿甲具有退熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗過敏作用，其抗炎作用是通過中樞神經(jīng)激動垂體，促進腎上腺皮質(zhì)激素而實現(xiàn)的。秦艽與知母配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用，尤其對長期應用激素需要逐漸撤減激素者，可以減少激素的撤減反應，幫助患者平穩(wěn)撤減激素。第39頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三西醫(yī)治法一般治療：臥床休息發(fā)熱時注意補充水分，給予易消化并富有蛋白質(zhì)、糖和維生素的飲食。第40頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三藥物治療：本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復發(fā)。常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）等。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三1、非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期：首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應繼續(xù)使用1~3個月，再逐漸減量。定期復查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預后良好。第42頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三2、糖皮質(zhì)激素單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，減量復發(fā)，有系統(tǒng)損害、病情較重者應使用糖皮質(zhì)激素。潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴重者需大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），或甲基潑尼松龍（500～1000mg/次）沖擊，緩慢靜滴，連用3天。必要時1～3周后可重復，間隔期和沖擊后應繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。補充防治骨質(zhì)疏松的相關藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、活性維生素D等。第43頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三3、改善病情抗風濕藥物（DMARDs）

激素仍不能控制的發(fā)熱、激素減量復發(fā)或關節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應盡早加用DMARDs。首選甲氨蝶呤（MTX），7.5-15mg/周，病情嚴重者可適當加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。第44頁，共50頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三