華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件

華法林抗凝治療的中國(guó)華法林抗凝治療的中國(guó)華法林抗凝治療的中國(guó)2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院李舒承華法林作為靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等最常用藥物。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示[2]，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國(guó)的使用率非常低，在房顫患者中不超過(guò)10％。導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，時(shí)至今日，對(duì)應(yīng)用文抱有“可以隨便寫(xiě)”“沒(méi)啥可教的”的人恐怕仍然不在少數(shù)。讀了《輕松學(xué)寫(xiě)應(yīng)用文》叢書(shū)后，我們可能對(duì)應(yīng)用文寫(xiě)作能產(chǎn)生一些新的認(rèn)識(shí)。該套叢書(shū)包括《應(yīng)用文寫(xiě)作的8項(xiàng)基本功》《現(xiàn)代應(yīng)用文專用技法》《現(xiàn)代應(yīng)用文寫(xiě)作策略》《應(yīng)用文寫(xiě)作技術(shù)要領(lǐng)》共4冊(cè)，涉及應(yīng)用文寫(xiě)作操作要領(lǐng)的各主要方面。正如作者所介紹的那樣，本套叢書(shū)的基本編寫(xiě)目標(biāo)，就是要讓廣大讀者（作者）“看得懂、學(xué)得會(huì)、用得上”。該套叢書(shū)開(kāi)宗明義地把應(yīng)用文的寫(xiě)作觀概括為“一二三四”新觀念，即一個(gè)中心（處理事務(wù)），兩個(gè)憑借（邏輯和語(yǔ)言），三個(gè)層次（寫(xiě)出―寫(xiě)對(duì)―寫(xiě)點(diǎn)位），四個(gè)支柱（寫(xiě)作模式、寫(xiě)作程序、寫(xiě)作規(guī)則、寫(xiě)作技法），全書(shū)的內(nèi)容正是以上述四個(gè)原則為主線展開(kāi)?！稇?yīng)用文寫(xiě)作的8項(xiàng)基本功》按照寫(xiě)作過(guò)程，從文面規(guī)范、標(biāo)題擬寫(xiě)、列項(xiàng)與布局、模塊組合、制表與制圖、表達(dá)方式、語(yǔ)言運(yùn)用、綜合修改8個(gè)方面，介紹了應(yīng)用文寫(xiě)作中不可缺少的基本技能。《現(xiàn)代應(yīng)用文專用技法》緊緊圍繞應(yīng)用文寫(xiě)作的特殊性，介紹了篇章布局技法、局部構(gòu)建技法、表達(dá)效果技法和語(yǔ)言運(yùn)用技法，讓寫(xiě)作者能夠有意識(shí)地運(yùn)用技法，使文本構(gòu)建更加完美、規(guī)范?！冬F(xiàn)代應(yīng)用文寫(xiě)作策略》從信息社會(huì)“眼球爭(zhēng)奪戰(zhàn)”的現(xiàn)實(shí)背景出發(fā)，從“文本”和“人本”兩個(gè)方面，介紹了應(yīng)用文寫(xiě)作的一般策略和特殊策略，并提示寫(xiě)作者從事務(wù)處理中體會(huì)寫(xiě)作策略，從構(gòu)成要素中發(fā)現(xiàn)寫(xiě)作策略，從表達(dá)方式中領(lǐng)悟?qū)懽鞑呗?，在不同文體中運(yùn)用寫(xiě)作策略?！稇?yīng)用文寫(xiě)作技術(shù)要領(lǐng)》圍繞技術(shù)的實(shí)用性，主要從三個(gè)方面展示了應(yīng)用文寫(xiě)作技術(shù)運(yùn)用的要領(lǐng)：（1）從應(yīng)用文文本構(gòu)成的要素（寫(xiě)作模式、寫(xiě)作程序、寫(xiě)作規(guī)則、寫(xiě)作技法）角度，提供了一些典范的技術(shù)示例；（2）圍繞不同的寫(xiě)作環(huán)節(jié)（取材、運(yùn)思、表達(dá)、修改），展示了帶有傾向性、規(guī)律性的技術(shù)運(yùn)用要領(lǐng)；（3）從7類常用文體（事務(wù)類、報(bào)告類、規(guī)章類、契約類、告啟類、信函類、訴訟類）的特殊性角度，闡釋了寫(xiě)作中應(yīng)該遵從的技術(shù)要領(lǐng)。該套叢書(shū)不像傳統(tǒng)的教科書(shū)那樣以一個(gè)個(gè)文種為編寫(xiě)內(nèi)容框架，而是以“有用性”為主線，將作者應(yīng)具備的基本技能串聯(lián)在一起，并提供了大量的典型案例。這對(duì)應(yīng)用文寫(xiě)作者們從整體上提高寫(xiě)作素養(yǎng)和寫(xiě)作技能有著舉一反三的作用，對(duì)于“應(yīng)用文到底該教什么”的困惑也作出了具有現(xiàn)代觀念上的積極回應(yīng)。（注：該套叢書(shū)由山西出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)、山西教育出版社出版，全國(guó)各大新華書(shū)店有售，全套定價(jià)76元，單冊(cè)每?jī)?cè)19元。有需郵購(gòu)者請(qǐng)與本報(bào)社聯(lián)系。）作為一項(xiàng)促進(jìn)智力和體力雙向發(fā)展的運(yùn)動(dòng)，在初中體育課堂中引入相應(yīng)的定向教育，為學(xué)生良好的發(fā)展創(chuàng)造了一定的條件。既有助于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，又能夠在相應(yīng)的體育教學(xué)中促進(jìn)學(xué)生體能方面的訓(xùn)練，對(duì)初中生身心的健康發(fā)展具有很大的促進(jìn)作用。作為一門(mén)綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于當(dāng)前體育教育而言，加強(qiáng)初中體育課堂中的定向運(yùn)動(dòng)是十分有必要的。一、特點(diǎn)分析首先，定向運(yùn)動(dòng)作為一種戶外運(yùn)動(dòng)，其在很大程度上能夠促進(jìn)學(xué)生與自然的融合發(fā)展。學(xué)生在高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)過(guò)程中，可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行定向運(yùn)動(dòng)。由于定向運(yùn)動(dòng)具有高趣味性和娛樂(lè)性等特點(diǎn)，因而有助于學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)壓力進(jìn)行釋放，使其在心態(tài)上得到一定的轉(zhuǎn)變，從而能夠有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。同時(shí)，定向運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)集體運(yùn)動(dòng)，其使用的范圍相當(dāng)之廣。人們?cè)趯?duì)定向運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了解認(rèn)識(shí)之后，在很大程度上能夠加強(qiáng)促進(jìn)他們的身心健康發(fā)展，使他們自我生存能力獲得提升，因此具有很大的使用價(jià)值。二、初中體育教學(xué)中開(kāi)展定向運(yùn)動(dòng)的必要性分析當(dāng)前，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生興趣的方式也隨之增多。在初中體育教學(xué)中開(kāi)展相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)教學(xué)，同樣有助于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。在體育課堂當(dāng)中，定向運(yùn)動(dòng)教學(xué)由于具有一定的趣味性，便使學(xué)生在教學(xué)的過(guò)程中容易受到其相應(yīng)的特點(diǎn)的影響，對(duì)相關(guān)的學(xué)習(xí)也會(huì)產(chǎn)生濃厚的興趣。初中體育教學(xué)過(guò)程中引入相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)，學(xué)生在經(jīng)過(guò)對(duì)地圖進(jìn)行分析掌握后，能夠?qū)ο鄳?yīng)的線路進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，這在很大程度上能使學(xué)生的相關(guān)知識(shí)和技能等方面的提高，從而為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)條件。定向運(yùn)動(dòng)，通過(guò)娛樂(lè)的方式能夠加強(qiáng)學(xué)生的應(yīng)變能力，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中不斷提升對(duì)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。因而，體育教學(xué)中進(jìn)行定向運(yùn)動(dòng)是十分有必要的。另外，在初中體育教學(xué)中開(kāi)展相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)，在很大程度上能夠促進(jìn)學(xué)生身心的健康發(fā)展。由于初中生的年齡因素，學(xué)生在青春期這個(gè)重要的心理過(guò)渡階段，從心理角度來(lái)說(shuō)，學(xué)生在情緒和情感等方面相對(duì)較豐富，并且很容易被感動(dòng)和激發(fā)，同時(shí)也對(duì)一些事物相對(duì)較為敏感，在挫折面前很容易出現(xiàn)消極的心理。因而為了促進(jìn)初中生的健康發(fā)展，這就需要在體育教學(xué)中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，抓住學(xué)生的心理發(fā)展特點(diǎn)，適當(dāng)?shù)貙?duì)學(xué)生的心理進(jìn)行有效的引導(dǎo)，對(duì)此，這就需要在初中體育教學(xué)中加強(qiáng)相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)教學(xué)，從而引導(dǎo)學(xué)生的健康發(fā)展。三、初中體育教學(xué)中定向運(yùn)動(dòng)的運(yùn)用探析第一，在初中的體育教學(xué)中，為了有效地促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展，需要加強(qiáng)對(duì)相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)的研究。由于學(xué)校體育教學(xué)當(dāng)中，主要是利用學(xué)校有效的場(chǎng)地進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)，因而，這在很大程度上限制了學(xué)生的學(xué)習(xí)思維。為了有效地在體育教學(xué)中促進(jìn)定向運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，以此更好地推動(dòng)學(xué)生身心的健康發(fā)展，這就需要大力推行定向運(yùn)動(dòng)，在教學(xué)的過(guò)程中要做好相應(yīng)的宣傳工作。并逐步打破常規(guī)，改變傳統(tǒng)的體育教學(xué)方式，適當(dāng)?shù)胤艑拰W(xué)生體育教學(xué)中活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)的范圍，讓學(xué)生與環(huán)境更好地進(jìn)行銜接，從而為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的正能量。第二，在體育教學(xué)中相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)中，教師應(yīng)當(dāng)做好專業(yè)性的指導(dǎo)，以此更好地引導(dǎo)學(xué)生獲得有效的知識(shí)，從而為學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)奠定良好的基礎(chǔ)。這就需要學(xué)校加強(qiáng)對(duì)教師專業(yè)方面的培訓(xùn)，例如：開(kāi)展定向運(yùn)動(dòng)相應(yīng)的培訓(xùn)班，加強(qiáng)教師對(duì)定向運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)，從而更好地促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展。第三，為了有效地促進(jìn)教育事業(yè)的發(fā)展，結(jié)合教學(xué)過(guò)程中相應(yīng)的器材等因素，國(guó)家應(yīng)做好對(duì)定向運(yùn)動(dòng)的研究，以此更好地促進(jìn)定向運(yùn)動(dòng)的教學(xué)，從而使學(xué)生在體育課堂中學(xué)習(xí)到更多的知識(shí)。第四，定向運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)對(duì)場(chǎng)地要求較高的運(yùn)動(dòng)，教學(xué)內(nèi)容更加符合學(xué)生的發(fā)展?fàn)顩r，這就需要學(xué)校為定向運(yùn)動(dòng)教學(xué)提供一個(gè)良好的環(huán)境，并因地制宜地開(kāi)展相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，有效激發(fā)學(xué)生定向運(yùn)動(dòng)的積極性。同時(shí)，教師要在定向運(yùn)動(dòng)的教學(xué)中，遵循由易變難的教學(xué)原則，選擇最佳場(chǎng)地進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，以此達(dá)到定向運(yùn)動(dòng)的最佳教學(xué)效果。在初中體育教學(xué)中開(kāi)展定向運(yùn)動(dòng)教學(xué)，有助于學(xué)生身心的健康發(fā)展。由于定向運(yùn)動(dòng)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較短，相應(yīng)的教學(xué)還不夠成熟，因而就需要加強(qiáng)對(duì)相應(yīng)的定向運(yùn)動(dòng)教學(xué)的應(yīng)用進(jìn)行研究，從而更好地促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展。華法林抗凝治療的中國(guó)華法林抗凝治療的中國(guó)華法林抗凝治療的中國(guó)2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院李舒承2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件遺傳因素

達(dá)到同一INR水平，白種人和中國(guó)人對(duì)華法林的耐受劑量明顯不同。（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。（2）華法林的先天性抵抗。（3）凝血因子的基因突變。遺傳因素

達(dá)到同一INR水平，白種人和中國(guó)人對(duì)華法林的耐受劑環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍。環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件抑制抑制飲食中攝入的維生素Ｋ是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一可以影響華法林作用的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。飲食中攝入的維生素Ｋ是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一華法林的劑量和監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X(jué)的抑制程度。華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR可以比較。華法林的劑量和監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombinti抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。除特殊說(shuō)明，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0-3.0?？鼓龔?qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血初始劑量中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。不建議給予負(fù)荷劑量。建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg，可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。初始劑量中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。劑量調(diào)整治療過(guò)程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎；如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開(kāi)始調(diào)整劑量；華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量；INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)0.5，可不必調(diào)整劑量，可數(shù)天或1-2周復(fù)查INR。劑量調(diào)整治療過(guò)程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎；監(jiān)測(cè)頻率住院患者口服華法林2-3天后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。穩(wěn)定后數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。門(mén)診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)一次。老年患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR監(jiān)測(cè)頻率住院患者口服華法林2-3天后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INRINR異常和/或出血時(shí)的處理服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先應(yīng)該立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K15~10mg。INR異常和/或出血時(shí)的處理服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在華法林抗凝治療的中國(guó)39張課件當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來(lái)預(yù)防栓塞（如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素的患者）時(shí)?？梢钥紤]以下兩種方法：（1）找出并治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強(qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來(lái)治療導(dǎo)致出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來(lái)預(yù)防栓塞（如機(jī)械不良反應(yīng)-出血出血可以表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)過(guò)多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。

ATRIA注冊(cè)研究中，房顫患者服用華法林顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。而不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌證。不良反應(yīng)-出血出血可以表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括非出血不良反應(yīng)急性血栓形成（罕見(jiàn)），包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現(xiàn)。骨質(zhì)疏松血管鈣化非出血不良反應(yīng)急性血栓形成（罕見(jiàn)），包括皮膚壞死和肢體壞疽。抗凝治療的管理目前INR檢測(cè)主要在醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成，需使用靜脈血標(biāo)本，影響了患者的依從性。INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT），只需一滴指血，即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程?？鼓委煹墓芾砟壳癐NR檢測(cè)主要在醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成，需使用預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥通常VTE患者急性期后華法林抗凝至少要3個(gè)月，如果原因不清楚或者危險(xiǎn)因素不能消除，則應(yīng)該考慮長(zhǎng)期抗凝治療。為外科手術(shù)或一過(guò)性因素所致、首次發(fā)生的VTE、復(fù)發(fā)的VTE，出血危險(xiǎn)高的患者推薦抗凝3個(gè)月。復(fù)發(fā)的VTE、沒(méi)有原因的VTE、合并活動(dòng)性腫瘤的患者，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。

有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時(shí)間也應(yīng)該延長(zhǎng)。例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者。所有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTPH)患者，應(yīng)華法林終生治療。預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥通常VTE患者急性期后華法林抗凝至少心臟瓣膜病風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者；風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動(dòng)的患者或發(fā)生過(guò)栓塞的患者。原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個(gè)月。植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行抗凝。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0－3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5－3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5－3.5。植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，隨后評(píng)估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無(wú)禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開(kāi)始華法林治療。心臟瓣膜病風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55非瓣膜病心房顫動(dòng)隨著CHADS2評(píng)分的增高，非瓣膜病房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，目前也傾向于給予華法林，優(yōu)于阿司匹林。非瓣膜病心房顫動(dòng)隨著CHADS2評(píng)分的增高，非瓣膜病房顫患者心腔內(nèi)血栓形成前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分?jǐn)?shù)＜40％，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常）的患者：未置入支架：前3個(gè)月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6個(gè)月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1個(gè)月。第2-3個(gè)月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。心腔內(nèi)血栓形成前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血外科圍手術(shù)期的處理正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。外科圍手術(shù)期的處理正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)外科圍手術(shù)期的處理若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。1血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR<1.5）；2中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開(kāi)始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。3具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開(kāi)始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。4進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。5若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時(shí)重新開(kāi)始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時(shí)再重新開(kāi)始抗凝治療，并重新開(kāi)始華法林治療，外科圍手術(shù)期的處理若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法穩(wěn)定性冠心病口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。穩(wěn)定性冠心病口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化急性冠脈綜合征（ACS）

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后具有華法林適應(yīng)證的患者發(fā)生ACS或接受PCI術(shù)后，常常需要三聯(lián)抗栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林。短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸金屬支架。應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間。急性冠脈綜合征（ACS）

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后具有華法林適應(yīng)急性冠脈綜合征（ACS）

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后1擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月）。2ACS患者若無(wú)禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月；此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治療至1年，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。急性冠脈綜合征（ACS）

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后1擇期PCI妊娠期間抗凝在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。肝素不通過(guò)胎盤(pán)，是妊娠期較好的選擇。妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該在最初3個(gè)月和后3個(gè)月分別給予肝素抗凝，中間3個(gè)月可給予華法林，此時(shí)INR應(yīng)該控制在2.0-2.5，以減少對(duì)胚胎的影響。分娩前12小時(shí)停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4-5天，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒(méi)有抗凝作用。妊娠期間抗凝在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。癌癥患者住院的癌癥患者，一般給予低分子肝素或普通肝素。非住院的癌癥患者，如果沒(méi)有VTE的危險(xiǎn)因素，無(wú)需常規(guī)給予預(yù)防性的抗凝治療包括華法林。中心靜脈置管的患者也不建議常規(guī)給予抗凝。癌癥患者發(fā)生VTE后，首選LMWH治療，如不能使用LMWH，應(yīng)該給予華法林治療。治療時(shí)間至少3個(gè)月。癌癥患者住院的癌癥患者，一般給予低分子肝素或普通肝素。出血性腦卒中后的治療參考國(guó)外指南如下建議：1有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。2如果顱內(nèi)出血危險(xiǎn)較低（如深部出血）而血栓的危險(xiǎn)極高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫CHADS2大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。出血性腦卒中后的治療參考國(guó)外指南如下建議：冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期國(guó)外指南對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林患者在介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似：術(shù)前5天停藥，隨后根據(jù)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的“橋接”治療。選擇橈動(dòng)脈途徑可進(jìn)一步減少出血，同時(shí)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑者出血增加。對(duì)于植入起搏器的患者，有研究顯示也可以不停用華法林，繼續(xù)服用華法林患者的不良事件發(fā)生率較低。冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期國(guó)外指南對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林患華法林的未來(lái)美國(guó)數(shù)據(jù)顯示華法林位列十大因治療導(dǎo)致急診住院的藥物之首。研究結(jié)果顯示新型口服抗凝藥物療效至少不劣于華法林，而嚴(yán)重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。新型口服抗凝藥物無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。在我國(guó)華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應(yīng)用價(jià)值。華法林的未來(lái)美國(guó)數(shù)據(jù)顯示華法林位列十大因治療導(dǎo)致急診住院的藥共識(shí)專家組成員（以拼音排序）：曹克將、程曉曙、董吁鋼、高傳玉、郭繼鴻、郭濤、郭藝芳、胡大一、黃嵐、李保、李勇、劉少穩(wěn)、馬長(zhǎng)生、孫藝紅、汪道文、王建安、魏毅東、吳書(shū)林、嚴(yán)激、楊延宗、楊艷敏、趙學(xué)、朱建華、朱俊共識(shí)專家組成員（以拼音排序）：曹克將、程曉曙、董吁鋼、高傳玉參考文獻(xiàn)1．HirshJ,FusterV,AnsellJ,HalperinJL;AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyFoundation.AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyFoundationguidetowarfarintherapy.JAmCollCardiol.2003May7;41(9):1633-52.2．HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:Antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.AnnInternMed2007,146:8573．HuDandSunY.Epidemiology,RiskFactorsforStroke,andManagementofAtrialFibrillationinChina.JAmCollCardiol2008,52:8654.RiederMJ,ReinerAP,GageBF,etal.EffectofVKORC1haplotypesontranscriptionaltranscriptionalregulationandwarfarindose.NEnglJMed2005;352:2285-93.5.AithalGP,DayCP,KestevenPJ,DalyAK.AssociationofpolymorphismsinthecytochromeP450CYP2C9withwarfarindoserequirementandriskofbleedingcomplications.Lancet1999;353:717-9.6.AgenoW,GallusAS,WittkowskyA,CrowtherM,HylekEM,PalaretiG;AmericanCollegeofChestPhysicians.Oralanticoagulanttherapy:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2012Feb;141(2Suppl):e44S-88S.Review.7.HolbrookA,SchulmanS,WittDM,VandvikPO,FishJ,KovacsMJ,SvenssonPJ,VeenstraDL,CrowtherM,GuyattGH;AmericanCollegeofChestPhysicians.Evidence-basedmanagementofanticoagulanttherapy:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2012Feb;141(2Suppl):e152S-84S.Review.8.胡大一，張鶴萍，孫藝紅，姜立清，代表衛(wèi)生部心房顫動(dòng)研究課題協(xié)作組。華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的隨機(jī)對(duì)照研究。中華心血管病雜志；2006，34（4）：295-2989.ManolopoulosVG,RagiaG,TavridouA.Pharmacogeneticsofcoumarinicoralanticoagulants.Pharmacogenomics2010;11:493-6.10.SchulmanS,ParpiaS,StewartC,Rudd-ScottL,JulianJ,LevineM.Warfarindoseassessmentevery4weeksversusevery12weeksinpatientswithstableinternationalnormalizedratios:arandomizedtrial.AnnInternMed.2011;155(10):653-659.11AgarwalS,HachamovitchR,MenonV.Currenttrial-associatedoutcomeswithwarfarininpreventionofstrokeinpatientswithnonvalvularatrialfibrillation:ameta-analysis.ArchInternMed.2012Apr23;172(8):623-3112.EuropeanHeartRhythmAssociation;EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery,CammAJ,KirchhofP,LipGY,SchottenU,SavelievaI,ErnstS,VanGelderIC,Al-AttarN,HindricksG,PrendergastB,HeidbuchelH,AlfieriO,AngeliniA,AtarD,ColonnaP,DeCaterinaR,DeSutterJ,GoetteA,GorenekB,HeldalM,HohloserSH,KolhP,LeHeuzeyJY,PonikowskiP,RuttenFH.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:theTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2010Oct;31(19):2369-429.1213.MatcharDB,JacobsonA,DolorR,EdsonR,UyedaL,PhibbsCS,VertreesJE,ShihMC,HolodniyM,LavoriP;THINRSExecutiveCommitteeandSiteInvestigators.Effectofhometestingofinternationalnormalizedratioonclinicalevents.NEnglJMed.2010Oct21;363(17):1608-20.14.EuropeanSocietyofGynecology;AssociationforEuropeanPaediatricCardiology;GermanSocietyforGenderMedicine;Authors/TaskForceMembers,Regitz-ZagrosekV,BlomstromLundqvistC,BorghiC,CifkovaR,FerreiraR,FoidartJM,GibbsJS,Gohlke-BaerwolfC,GorenekB,IungB,KirbyM,MaasAH,MoraisJ,NihoyannopoulosP,PieperPG,PresbiteroP,Roos-HesselinkJW,SchaufelbergerM,SeelandU,TorraccaL;ESCCommitteeforPracticeGuidelines,BaxJ,AuricchioA,BaumgartnerH,CeconiC,DeanV,DeatonC,FagardR,Funck-BrentanoC,HasdaiD,HoesA,KnuutiJ,KolhP,McDonaghT,M