病理生理學(xué) 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC課件

第九章彌散性血管內(nèi)凝血

(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)

溫州醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室戴雍月DIC概念

在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為出血，休克，器官功能障礙和溶血性貧血。血小板：黏附，聚集，釋放物質(zhì)進一步激活

啟動因子凝血因子：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子活化

外源性凝血系統(tǒng)TF入血回顧基礎(chǔ)知識血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放Ⅹa內(nèi)源性凝血通路Ca2+ⅪⅪaⅫⅫaⅩ凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢaⅩIIIⅩa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)凝血過程凝血酶原激活物形成凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白抗凝系統(tǒng)：

細胞抗凝系統(tǒng)：單核巨噬細胞系統(tǒng)

絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用

滅活791011

體液抗凝系統(tǒng)血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng)滅活58組織因子途徑抑制物

滅活710回顧基礎(chǔ)知識單核—巨噬細胞系統(tǒng)肝細胞清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝血因子細胞抗凝抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000第一節(jié)病因及發(fā)病機制第二節(jié)DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素第三節(jié)DIC的分期和分型第四節(jié)功能代謝變化第五節(jié)實驗室檢查防治原則

組織因子的活性組織

TF（U/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤2000內(nèi)皮細胞受刺激或損傷表達TF激活凝血系統(tǒng)XII因子激活VEC調(diào)節(jié)功能喪失DIC2.廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷發(fā)病機制嚴重感染，休克，缺氧，酸中毒3、血細胞大量破壞發(fā)病機制

RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進DIC發(fā)展

紅細胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血（1）、（2）、

中性白細胞、單核細胞

IL-1TNF

內(nèi)毒素TF合成增加破壞后釋放TF

激活外源性凝血系統(tǒng)

內(nèi)毒素引起腎DIC（3）、

粘附：血小板膜糖蛋白Ⅰb與內(nèi)皮下膠原結(jié)合

聚集：纖維蛋白原血小板GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原

釋放：多種促凝物質(zhì)（PF）

4、促凝物質(zhì)入血發(fā)病機制羊水、癌細胞、胰蛋白酶、蛇毒等DIC形成機制大量組織損傷血管內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-嚴重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低促進DIC發(fā)生

巨噬細胞吞噬全身性Shwartzman反應(yīng)注入小劑量內(nèi)毒素使單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉再注入內(nèi)毒素24h后出血、休克、腎衰、DIC肝臟損傷枯否氏細胞吞噬能力抗凝物質(zhì)生成凝血因子滅活二.肝功能嚴重障礙肝細胞壞死釋放TF血液中凝血物質(zhì)增多抗凝血、纖溶能力減弱高凝狀態(tài)妊娠:凝血因子含量↑,PLT后期纖溶活性酸中毒:凝血因子活性↑,血小板聚集性↑內(nèi)皮損傷內(nèi)源性凝血途徑

三.血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙血小板黏附內(nèi)皮細胞損傷四.微循環(huán)障礙休克清除凝血纖溶產(chǎn)物能力

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成纖溶系統(tǒng)激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性

分期

急性型嚴重感染,創(chuàng)傷,產(chǎn)科意外1.按發(fā)生快慢分亞急性期惡性腫瘤慢性型惡性腫瘤溶血性貧血2.按代償情況分：

失代償型代償型過度代償型

凝血因子

消耗>生成消耗=生成消耗<生成

DIC程度

急，重輕慢性,恢復(fù)期

癥狀

典型不明顯不典型

實驗室檢查

凝血因子↓無明顯異常凝血因子↑

分型DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）一、出血(Bleeding)一、出血(Bleeding)機制1.凝血物質(zhì)減少2.纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活Ⅻa

3.纖溶降解產(chǎn)物（FDP）的抗凝作用纖溶酶原激活物增多對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制3P試驗,D-二聚體檢查3P試驗：即魚精蛋白副凝試驗纖維蛋白單體FDP魚精蛋白意義：DIC患者呈陽性反應(yīng)

++二、臟器功能障礙微血栓大量形成腎--腎功能障礙少尿,蛋白尿,血尿肺—呼衰呼吸困難,肺出血腦–出血壞死神志改變驚厥

黃疸肝功能衰竭消化系統(tǒng)--嘔吐,腹瀉,消化道出血內(nèi)分泌--腎上腺“華-佛綜合征”垂體“席漢綜合征”微血栓栓塞血管回心血量減少出血血容量減少心肌供血減少三、休克（shock）缺血、酸中毒抑制心肌舒縮冠脈微血栓栓塞心輸出量Ⅻa激肽肥大細胞補體釋放組胺纖溶噬堿粒細胞微血管擴張通透性四、微血管性溶血性貧血因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細胞受機械力作用而破裂所引起的貧血纖維蛋白絲血流沖力

RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）裂體細胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等形態(tài)特殊的變形紅細胞碎片.凝血激活纖溶激活微血栓形成器官功能障礙纖維蛋白網(wǎng)凝血因子血小板消耗FDP休克貧血出血防治原則積極防治原發(fā)病