圍手術(shù)期臨床輸血新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院課件

圍手術(shù)期臨床輸血新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新疆維吾爾自治區(qū)臨床輸血質(zhì)量控制中心文軍交流內(nèi)容一、背景二、概念三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血五、小結(jié)一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺

1、醫(yī)療服務(wù)總量的增長，從1997年到2009年，全國供血量翻了兩番，由800噸增長為3600余噸。醫(yī)療服務(wù)量顯著上升。全國住院總?cè)舜螢槔延?005年的5400余萬增加到了2009年的9000余萬。一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺2、受長假期和惡劣氣候的影響，志愿無償獻(xiàn)血有時(shí)會(huì)出現(xiàn)區(qū)域性和季節(jié)性供血緊張，影響部分常規(guī)臨床工作。一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺3、臨床用血中仍然存在一些不合理性。一些錯(cuò)誤觀念在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員中仍然根深蒂固，有些觀點(diǎn)缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如輸血能夠增加抵抗力），有些只是經(jīng)驗(yàn)之談（如輸血可促進(jìn)傷口愈合），還有些則缺乏實(shí)際依據(jù)（如輸血可增加營養(yǎng)）。

一、背景美國醫(yī)師協(xié)會(huì)及血液制品委員會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床手術(shù)科圍手術(shù)期用血量約占全部用血量的66.27%；據(jù)廣州市血站對(duì)廣州市大醫(yī)院醫(yī)療用藥量的的統(tǒng)計(jì)，不同醫(yī)院圍術(shù)期用血量為55~65%;自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術(shù)期輸血近80%，可以說圍手術(shù)期用血是關(guān)鍵。

二、概念圍手術(shù)期是指手術(shù)患者從入院，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過程。此期對(duì)手術(shù)患者很重要，可為患者創(chuàng)造良好的心理準(zhǔn)備和身體準(zhǔn)備，使患者順利的通過手術(shù)和術(shù)后迅速的恢復(fù)，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥。此期又細(xì)分為手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期三個(gè)階段。臨床輸血也可以貫穿圍手術(shù)期的部分或全過程。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備輸血的主要目的有三個(gè)方面：2、維持機(jī)體的止血凝血功能，主要依靠凝血物質(zhì)的補(bǔ)充。3、維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備衛(wèi)生部在2000年頒布的輸血指南：①Ｈb>100g/L，病人情況良好，不必輸血；②Ｈb<70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞；③Ｈb70~100g/L，應(yīng)根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度來考慮。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備輸血應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)每個(gè)病人的具體情況確定輸血的需求。掌握輸血指征應(yīng)以Hct(或Hb)和心肺功能為依據(jù)。這應(yīng)通過術(shù)中對(duì)血標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果和心肺功能的監(jiān)測(cè)以及對(duì)術(shù)野的觀察等綜合判斷來決定。對(duì)于術(shù)前沒有貧血而在術(shù)中發(fā)生急性失血的病人所能耐受的Hb最低允許值與病人的心肺代償功能有關(guān)。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估應(yīng)該包括:復(fù)習(xí)醫(yī)療記錄，進(jìn)行體格檢查和訪視病人或家屬以確定是否有以下危險(xiǎn):(1)器官缺血(如心肺疾病)，這可能影響最終的紅細(xì)胞輸注指征(如Hb水平)；(2)凝血疾病(如用華法林、氯吡格雷、阿司匹林)，它們可能影響輸血中非紅細(xì)胞的成分;(3)檢查是否存在先天或后天血液病，如使用維生素或中草藥可能會(huì)影響凝血，以前反復(fù)使用的藥物(如抑肽酶)也會(huì)引起過敏反應(yīng)；(4)向病人告知輸血的利弊，并征求他們的意見。目前的術(shù)前檢查包括但不限于Hb、Hct和凝血，并根據(jù)病人情況檢查其他項(xiàng)目。

三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括:(1)停用或減少抗凝治療；(2)預(yù)防用藥(如抑肽酶、ε-氨基己酸、氨甲環(huán)酸)以改善凝血和減少出血；(3)防止或減少同種輸血需求。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者)，有文獻(xiàn)支持用促紅素能降低每個(gè)病人的同種輸血量和需要輸血的病人數(shù)，但維生素K的作用缺乏足夠的文獻(xiàn)支持。文獻(xiàn)支持住院前自身儲(chǔ)血能有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù)，同時(shí)也指出采用自體輸血的某些不良后果(如差錯(cuò)引起的輸血反應(yīng)，細(xì)菌污染)。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備擇期或非急診手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林);上述手術(shù)應(yīng)該在抗凝劑作用消退后再進(jìn)行。如果預(yù)測(cè)會(huì)有大量失血發(fā)生，應(yīng)該給予抗纖溶藥；使用促紅素能降低同種血的應(yīng)用；術(shù)前使用維生素K可以對(duì)抗華法林的作用從而避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用；對(duì)需要或要求自體血的患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行自身儲(chǔ)血。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)盡可能充分評(píng)估以糾正或制定輸血相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理方案。擇期手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括術(shù)前有充分時(shí)間停用抗凝治療。假如時(shí)間不夠,手術(shù)應(yīng)該延期直到藥物作用消退。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備氯吡格雷的作用可能會(huì)持續(xù)一周，而華法林的作用可能持續(xù)幾天，這取決于病人對(duì)拮抗藥物的反應(yīng)(如維生素K、凝血酶原復(fù)合物、重組Ⅶ因子活化物、FFP)。當(dāng)改變抗凝狀態(tài)時(shí)要權(quán)衡血栓形成與增加出血之間的風(fēng)險(xiǎn)。要確保病人大量出血需輸血時(shí)，能迅速得到血液和血制品。

三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備抗纖溶治療不是常規(guī)。然而，這些治療可以用于大出血高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人(如再次心臟手術(shù))以減少同種輸血量?？估w溶治療的風(fēng)險(xiǎn)/效益比應(yīng)該依個(gè)體評(píng)估。三、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備促紅素應(yīng)該在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者)用以降低同種輸血的需求。促紅素的使用既昂貴又耗時(shí)(需要幾周)才能顯著增加血紅蛋白濃度。維生素K或者其他華法林拮抗劑可用以拮抗華法林并避免FFP的使用。四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)包括:(1)輸紅細(xì)胞;(2)凝血障礙的處理;(3)輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和治療四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血輸紅細(xì)胞

術(shù)中和術(shù)后可能或?qū)嶋H失血的處理包括:(1)監(jiān)測(cè)失血量;(2)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積;(3)監(jiān)測(cè)生命器官的氧合和灌注是否不足(如血壓、心率、體溫、血氧飽和度);(4)輸注同種紅細(xì)胞或自體血(如等容血液稀釋和術(shù)中紅細(xì)胞回收)。四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血術(shù)中和術(shù)后失血與輸血

應(yīng)定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)視野并與手術(shù)組溝通以評(píng)估有無大量微血管出血(即凝血障礙)；持續(xù)監(jiān)測(cè)生命器官的氧合和灌注不足。血紅蛋白低于60g/l時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞，高于100g/l時(shí)則不必輸入紅細(xì)胞。當(dāng)需要或要求自體輸血時(shí)，急性等容血液稀釋和術(shù)中或術(shù)后紅細(xì)胞回收都是切實(shí)可行的選擇。術(shù)后反復(fù)床旁抽血和其他實(shí)驗(yàn)室檢查也可能導(dǎo)致明顯的進(jìn)行性失血。術(shù)后紅細(xì)胞回收是避免或?qū)⑼N輸血降低到最少量的可行方法。四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血生命體征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、綜合評(píng)估等等成分輸血五、小結(jié)輸血必須有明確的輸血指征和預(yù)期療效目標(biāo)(包括量化的目標(biāo))，一旦判斷應(yīng)該輸血，必須根據(jù)病人病情需要選擇適當(dāng)?shù)难撼煞种破凡⒋_定達(dá)到預(yù)期療效需要的輸血?jiǎng)┝?。大量關(guān)于圍手術(shù)期血液保護(hù)措施的成功報(bào)道將提倡重新評(píng)估異體輸血的指征。血液保護(hù)策略應(yīng)建立在內(nèi)、外科病情資料收集可靠的系統(tǒng)基礎(chǔ)上。不同技術(shù)的應(yīng)用主要根據(jù)臨床醫(yī)療中具體情況而選擇。通過合理應(yīng)用各種血液保護(hù)技術(shù)，將節(jié)約短缺的血液資源，并減少輸血費(fèi)用及處理其各種并發(fā)癥所需的費(fèi)用。五、小結(jié)醫(yī)院各手術(shù)科室積極推廣合理用血的新技術(shù)與新方法。麻醉科開展術(shù)前儲(chǔ)備自體血、急性等容血液稀釋、術(shù)中/術(shù)后血液回收、加溫輸液、患者保溫、術(shù)中快速血紅蛋白測(cè)定等技術(shù)。

五、小結(jié)外科開展圍手術(shù)期血液管理，包括：手術(shù)前詳盡評(píng)估患者失血危險(xiǎn)因素，減少意外輸血機(jī)率；手術(shù)前預(yù)存自體輸血，促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用增加儲(chǔ)備；開展微創(chuàng)手術(shù)，提高手術(shù)技術(shù)（包括使用超聲刀、氬氣刀等手術(shù)器械），減少術(shù)中失血；五、小結(jié)