慢性穩(wěn)定性心絞痛定義及診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)

慢性穩(wěn)定性心絞痛定義及診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。二、診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)（一）、病史及體格檢查l病史：對(duì)胸痛患者的評(píng)估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內(nèi)側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)困素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(ccs)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)(表1)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作Ⅱ級(jí)日常體力活動(dòng)稍受限制?？觳叫凶呋蛏蠘?、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在難常情況下眥一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限Ⅲ級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100—200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)或體息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀注：此表引自Acc／AHA／ACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南。2體格檢查：穩(wěn)定性心絞痛體檢常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心葺、第三心音或舟馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底噦!音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無(wú)代謝綜合征?。（二）、基本實(shí)驗(yàn)竄檢杳l了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂檢查，包括Tc、HDL—c、LDL一c及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白。3甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4．行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HⅣ)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5．胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。（三）、心電圖檢查1所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2在胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST--T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正常化”，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化，則對(duì)滲斷有參考價(jià)值。靜息心電圖ST—T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。（四）、胸部x線檢查胸部x線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛并無(wú)診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。（五）、超聲心動(dòng)圉、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類：(1)有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈擗狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。（2）評(píng)價(jià)有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失?；颊叩淖笫夜δ?。可根據(jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層（3)對(duì)有心肌梗死病史或心電圈異常Q波者評(píng)價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無(wú)異常。但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常。并可評(píng)估心肌缺血范圍?。Ⅱb類：超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。Ⅲ類：心電圈正常、無(wú)心肌梗死病史，無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭。若只為心絞痛診斷則無(wú)必要常規(guī)行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影檢查。（六）、負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)有癥狀的患者，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備。(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。1．適應(yīng)證。I類：(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；靜息心電圖無(wú)明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。Ⅱa類：血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證：急性心肌梗死早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3．方案：采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點(diǎn)后60～80m8)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。4．需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的情況：有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：①出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低>2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；≥4mm為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征)。③ST段抬高≥1mm。④出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低>10mmHg(1mmHg=0．133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓>250mmHg或舒張壓>115mmHg)。⑤已達(dá)目標(biāo)心率者。5．危險(xiǎn)分層：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測(cè)缺血閥值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)一5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛；1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛；2：因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評(píng)分：≥5分低危，1年病死率0．25％；-10至+4分中危，1年病死率l.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。6．下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定：靜息心電圖ST段下降>lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯(LBBB)、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)1．運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議。I類：(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降>lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者。(2)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。IIa類：(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5)已行冠狀動(dòng)脈造影、計(jì)劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2．藥物負(fù)荷試驗(yàn)：包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低危忠者，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。（七）、多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。（八）、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下：I類：(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(ccs分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中一高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。IIa類：(1)無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中、高危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平c)。(4)懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類：輕一中度心絞痛(ccsl一2級(jí))患者，心功能好、無(wú)創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影)：嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和相對(duì)較為少見(jiàn)的非冠狀動(dòng)