傷寒-本科課件

傷寒Typhoidfever傷寒是由傷寒桿菌引起、經(jīng)消化道傳播的急性腸道傳染病。主要臨床特點基本病變主要并發(fā)癥持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠相對緩脈、全身中毒肝脾腫大、玫瑰疹WBC及EC減少全身單核-巨噬系統(tǒng)增生回腸末段淋巴組織增生腸出血腸穿孔病原學(xué)傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬D組，G-；有鞭毛，能活動，無芽胞和莢膜；培養(yǎng)特性：膽汁培養(yǎng)基生長良好；耐寒、不耐熱、干、酸、日光。在肉、蛋、奶、豆制品中可以生存、繁殖。病原學(xué)抗原：菌體抗原（O）；鞭毛抗原（H）；多糖毒力抗原（Vi）；可誘導(dǎo)相應(yīng)抗體。主要致病因子：內(nèi)毒素流行病學(xué)——傳染源患者：在整個病程中自糞便排出傷寒桿菌，第3~4病周排菌率最高。帶菌者：潛伏期帶菌者

暫時帶菌者（＜3個月）

慢性帶菌者（＞3個月）普遍易感病后可獲較持久的免疫力，再次感染少見傷寒與副傷寒無交叉免疫流行病學(xué)——人群易感性季節(jié)性：全年散發(fā)，夏秋高峰。地區(qū)性：發(fā)展中國家多見；人群分布：學(xué)齡期兒童、青壯年流行特征

基本病變：全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡尤著。病變特征：傷寒細(xì)胞、傷寒結(jié)節(jié)。病理變化典型傷寒初期（第1周）前驅(qū)癥狀：畏寒、乏力，少有寒戰(zhàn)。起病：起病緩慢，起病方式多樣，如：上呼吸道癥狀；神經(jīng)精神癥狀；消化道癥狀。特點：進(jìn)展緩；體溫呈階梯狀上升，5～7天達(dá)到39℃～40℃；極期（第2~3周）發(fā)熱：稽留高熱，可持續(xù)2周以上；神經(jīng)系統(tǒng)：重聽（耳鳴耳聾）；表情淡漠；神志呆滯、譫妄、昏迷；循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈，重癥者可循環(huán)衰竭。典型傷寒玫瑰疹（Rosespots）時間：第7~14天出現(xiàn)；部位：胸、腹、肩背，成批出現(xiàn)；數(shù)目：每批10個以內(nèi)，維持2-4天；形態(tài)：淡紅色斑丘疹，直徑約2～4mm；典型傷寒消化系統(tǒng)：納差、腹脹；便秘多見，少數(shù)腹瀉；腹痛（右下腹為著）、右下腹深壓痛；脾、肝腫大：可并發(fā)中毒性肝炎典型傷寒緩解期（第4周）體溫波動下降，約一周左右恢復(fù)正常。體溫脈搏關(guān)系恢復(fù)正常。仍可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔。典型傷寒臨床類型

輕型普通型遷延型暴發(fā)型小兒、老年傷寒復(fù)發(fā)和再燃再燃多在病程緩解期，體溫波動下降，但未達(dá)正常時又復(fù)上升，持續(xù)5-7日，血培養(yǎng)可再次陽性。與菌血癥未能完全控制有關(guān)。并發(fā)癥腸出血——最常見的并發(fā)癥。時間：多在病程第2~3周；誘因：腹瀉、飲食粗糙、過量進(jìn)食、用力排便、不當(dāng)灌腸、活動過多；表現(xiàn)：隱血、黑便、洗肉水樣或暗紅色便。大量出血可致休克腸穿孔——最嚴(yán)重的并發(fā)癥時間：多在病程第2~3周；部位：多發(fā)生于回腸末段；表現(xiàn)：突發(fā)右下腹痛、休克→暫時緩解→腹膜炎。并發(fā)癥并發(fā)癥

中毒性肝炎：多見于發(fā)熱階段；

中毒性心肌炎：多見于第2~3周；

支氣管炎/肺炎：多見于極期和后期；

溶血性尿毒綜合征：多見于第1~3周；

常規(guī)檢查

病原學(xué)檢查

血清學(xué)檢查實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失尿常規(guī)糞常規(guī)血培養(yǎng)：第1~2周陽性率可達(dá)80%。骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)。糞便培養(yǎng)：第3~4周陽性率達(dá)75%。帶菌者也可陽性。尿、膽汁、玫瑰疹刮取物實驗室檢查肥達(dá)反應(yīng)(Widal‘stest)第1周末，第2周初開始出現(xiàn)，第4周陽性率可達(dá)80%，約3.3%的人始終陰性。實驗室檢查結(jié)果判定：“O”抗體效價單次1：80以上，“H”抗體單次1：160以上；或“O”抗體效價4倍以上增長有診斷意義。流行區(qū)正常人因平時生活的接觸，血清中可有低效價“O”、“H”抗體；實驗室檢查診斷流行病學(xué)：季節(jié)（夏秋）、地區(qū)、衛(wèi)生情況、既往病史、預(yù)防接種史及接觸史臨床特點：持續(xù)發(fā)熱；腹痛腹脹；表情淡漠；相對緩脈；玫瑰疹；肝脾腫大。并發(fā)腸出血或腸穿孔有助于診斷實驗室檢查：血象、血/骨髓培養(yǎng)、肥達(dá)反應(yīng)治療

基礎(chǔ)治療

對癥治療

抗菌治療基礎(chǔ)治療隔離：每周1次糞培養(yǎng)、連續(xù)2周陰性為止。護(hù)理：體溫、脈搏、血壓、糞便性狀；休息：嚴(yán)格臥床至退熱后1周；飲食：營養(yǎng)、無渣、少量多餐低糖低脂低蛋白熱退2周后恢復(fù)正常飲食；對癥治療高熱：物理降溫；防止退熱藥導(dǎo)致虛脫；便秘者：低壓灌腸，禁高壓灌腸、瀉藥；腹瀉者：黃連素，不可用阿片類；腹脹者：減少產(chǎn)氣，禁用促進(jìn)腸蠕動藥；嚴(yán)重毒血癥可用小劑量激素，但可掩蓋腸穿孔抗菌治療急性感染：療程2周首選氟喹諾酮類。孕婦、幼兒、乳母慎用三代頭孢：可與喹諾酮類聯(lián)合；慢性帶菌者：療程4~6周氧氟沙星/環(huán)丙沙星氨芐西林/阿莫西林復(fù)發(fā)者：同初發(fā)者。處理并發(fā)癥腸出血：絕對靜臥；禁食；鎮(zhèn)靜；嚴(yán)密觀察生命體征、便血情況；補(bǔ)液、止血，酌情輸血；必要時外科治療。腸穿孔：

禁食、胃腸減壓；輸液、補(bǔ)血；強(qiáng)效抗感染及時外科處理。處理并發(fā)癥預(yù)防隔離患者至體溫正常后15天及時發(fā)現(xiàn)、治療帶菌者接觸者醫(yī)學(xué)檢疫15天；做好水源、飲食、糞便、蒼蠅的管理，避免不良衛(wèi)生習(xí)慣；口服減毒活菌苗Ty21a株副傷寒Paratyphoidfever由副傷寒甲、乙、丙桿菌引起的急性腸道傳染病，與傷寒相近。臨床特點副傷寒丙膿毒血癥、傷寒、胃腸炎有寒戰(zhàn)、體溫上升快；常見遷徙性化膿灶；腸出血、腸穿孔少見副傷寒甲、乙與傷寒相似，病情輕、病程短；腸道病變少、表淺，并發(fā)癥少；復(fù)發(fā)率高

診斷血液、骨髓、糞便、膿液培養(yǎng)治療同傷寒，膿腫加強(qiáng)抗菌及外科治療病案分析患者女性,28歲,因持續(xù)發(fā)熱17天入院?；颊哂?月1日開始突起畏寒、發(fā)熱,體溫38℃,自認(rèn)為“感冒”,未經(jīng)特殊治療,3天后體溫升至39℃,全身不適,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,血象檢查:WBC7×109/L,N0.62,E0.02,L0.35,經(jīng)青、鏈霉素治療無效。9月5日再去醫(yī)院就診，檢驗結(jié)果如下肥達(dá)反應(yīng)："O"1:40,"H"1:80,"A"1:40,"B"(-),血象:WBC6.7×109/L,N0.65,L0.35。病案分析改用氯霉素治療，體溫持續(xù)不退,全身酸痛,伴有腹脹,右下腹壓痛,9月17日晨大便呈暗紅色,并感頭暈,面色蒼白,口渴,出冷汗,即以“發(fā)熱待查”收住院治療。病案分析體格檢查:T38.5℃P120次/分BP80/50mmHg。發(fā)育正常,急性重病容,面色蒼白,頸軟,心律齊,無雜音,心率120次/分,雙肺呼吸音清晰,腹軟,肝質(zhì)軟，肋下1cm,脾肋下1.5