額外心音常見癥狀與體征

額外心音常見癥狀與體征

【考綱要求】額外心音常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、聽診特點(diǎn)、臨床意義。

【考點(diǎn)縱覽】額外心音分收縮期和舒張期兩類，掌握其常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、聽診特點(diǎn)及臨床意義。

一、舒張期額外心音

奔馬律

由出現(xiàn)在S2之后的病S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（＞100次/min），極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為3種：

1.舒張?jiān)缙诒捡R律

為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性S3與S1，S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。

舒張?jiān)缙诒捡R律按其來源分為左室奔馬律和右室奔馬律，兩者在聽診部位和臨床意義方面略有不同，以左室奔馬律常見，臨床意義較重要，右室奔馬律較少見。除了特別指明外，一般所言之舒張?jiān)缙诒捡R律通常是指左室奔馬律。

協(xié)和習(xí)題：舒張?jiān)缙诒捡R律的組成的是

A.S3與S1、S2

B.病理S3與S1、S2

C.S4與S1、S2

D.病理S4與S1、S3

E.S4與S2、S3

答案：B

【答疑編號(hào)：30010709針對(duì)該題提問】

（1）常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及向右分流量比較大的先天性心臟病（如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）。

（2）產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌無力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。這一機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似，且發(fā)生時(shí)間、聲音性質(zhì)也大致相同，但兩者又有重大區(qū)別：

①舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器性質(zhì)心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見；

②舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次/min以上時(shí)，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次/min時(shí)；

③舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3坐位或立位時(shí)消失；

④生理S3距S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn)，三個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。

協(xié)和習(xí)題：額外心音大多出現(xiàn)在

A.S1之前、S2之后

B.S2之前、S1之后

C.S3之前、S2之后

D.S4之前、S3之后

E.S1之前、S4之后

答案：A

【答疑編號(hào)：30010710針對(duì)該題提問】

（3）聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱；③出現(xiàn)在舒張期即S2后；④聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱；右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。

（4）臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮功能嚴(yán)重低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)顯著下降，左室充盈壓、左房壓和肺小動(dòng)脈嵌壓明顯升高，經(jīng)過正確治療，隨著功能好轉(zhuǎn)，這種奔馬律可以消失。

2.舒張晚期奔馬律

由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律或房性奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

（1）病因：多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病等。

（2）產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。極少數(shù)也可來自右房，機(jī)制與此相同。

（3）聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)調(diào)較弱；③距S2較遠(yuǎn)，距S1近；④聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)（如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間；⑤呼吸的影響：呼氣末最響（如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng)）。

（4）臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。

3.重疊奔馬律

當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈四個(gè)音響，宛如火車頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快（＞120次/min）時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見于左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(zhǎng)和心動(dòng)過速的病人。

協(xié)和習(xí)題：舒張晚期奔馬律的組成是

A.S3與S1、S2

B.病理S3與S1、S2

C.S4與S1、S2

D.病理S4與S1、S3

E.S4與S2、S3

答案：C

【答疑編號(hào)：30010711針對(duì)該題提問】

協(xié)和習(xí)題：室性奔馬律的組成是

A.S3與S1、S2

B.病理S3與S1、S2

C.S4與S1、S2

D.病理S4與S1、S3

E.S4與S2、S3

答案：B

【答疑編號(hào)：30010712針對(duì)該題提問】

協(xié)和習(xí)題：房性奔馬律的組成是

A.S3與S1、S2

B.病理S3與S1、S2

C.S4與S1、S2

D.病理S4與S1、S3

E.S4與S2、S3

答案：C

【答疑編號(hào)：30010713針對(duì)該題提問】

開瓣音

1.常見病因：常見于二尖瓣狹窄，三尖瓣狹窄極少見。

2.產(chǎn)生機(jī)制

二尖瓣狹窄時(shí)，S2后0.07秒出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。產(chǎn)生機(jī)制是在舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

3.聽診特點(diǎn)

音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，聽診最清晰部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)增強(qiáng)。

4.臨床意義

聽到開瓣音提示輕至中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性尚好，常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。

心包叩擊音及腫瘤撲落音

1.心包叩擊音

指縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音，主要見于狹窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液、心包增厚、粘連等，單純心包積液時(shí)偶可聞及。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚，粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，以心尖部和胸骨下段左緣最清晰。

2.腫瘤撲落音

此音為心房粘液瘤常見體征。

產(chǎn)生機(jī)制為：帶蒂的心房粘液瘤（多在左心）于舒張期隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于粘液瘤蒂柄突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，故稱為腫瘤撲落音。

聽診特點(diǎn)：與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響，在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚，常隨體位改變而變化。聽診部位在心尖部及胸部左緣3、4肋間，在S2后約0.08～0.12秒。

二、收縮期額外心音

1.收縮早期噴射音

亦稱收縮早期喀喇音，出現(xiàn)于收縮早期，即S1后0.05～0.07s。按發(fā)生部位，收縮早期噴射音可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。

（1）常見病因：肺動(dòng)脈收縮期噴射音常見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。主動(dòng)脈收縮期噴射音見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等。

（2）產(chǎn)生機(jī)制：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左右心室射血時(shí)張力突然升高發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)存在主、肺動(dòng)脈瓣狹窄而瓣膜活動(dòng)尚好時(shí)，在左右心室射血起始時(shí)瓣膜凸向主、肺動(dòng)脈，而產(chǎn)生振動(dòng)。

（3）聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間緊跟在S1之后，音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促，在心底部聽診最清楚，肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2、3肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）最響，主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2、3肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）最響；肺動(dòng)脈噴射音吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，主動(dòng)脈噴射音可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。

2.收縮中、晚期喀喇音

出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音，見于二尖瓣脫垂?？舢a(chǎn)生機(jī)制是由于二尖瓣后葉（多見）或前葉在收縮中、晚期凸入左房，引起“張帆”聲響，也可由于腱索、瓣膜過長(zhǎng)或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。聽診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之“KaTa”聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化，即某一體位可聽到，改變體位可能消失。由于二尖瓣后葉（前葉）凸入左房，二尖瓣關(guān)閉不全，血液返流至左房，二尖瓣脫垂