糖尿病足課件

糖尿病足徐州醫(yī)學院附屬(fùshǔ)醫(yī)院內(nèi)分泌科李偉

1第一頁，共五十頁。糖尿病足(diabeticfoot,DM)1定義2流行病學

3危險因素

4發(fā)病機制

5分類和分級

6臨床表現(xiàn)

7臨床檢查8治療

9預防

10存在的問題(wèntí)與思考

2第二頁，共五十頁。1糖尿病足的定義(dìngyì)1999年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(diabeticfoot,DF)的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管(xuèguǎn)病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。

定義(dìngyì)3第三頁，共五十頁。2糖尿病足的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

糖尿病足病是我們這個時代的主要健康問題。在全世界，糖尿病患者比其他人群發(fā)生足病的機率多15一20倍。而對于(duìyú)糖尿病患者15%的人可能發(fā)生足病，85%的患者截肢原因是足潰瘍。

4第四頁，共五十頁。2004年據(jù)美國保險部門統(tǒng)計:每例潰瘍發(fā)生平均經(jīng)濟費用(fèiyong)為4595美元。由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學問題,也是社會問題和經(jīng)濟問題。5第五頁，共五十頁。3糖尿病足危險(wēixiǎn)因素神經(jīng)病變外周血管病變感染其他危險因素

6第六頁，共五十頁。(1)神經(jīng)病變

有60%－70%的糖尿病患者會發(fā)生神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變是導致(dǎozhì)糖尿病足潰瘍最重要的原因之一。7第七頁，共五十頁。(2)外周血管病變(bìngbiàn)

血管病變的嚴重程度(chéngdù)是決定傷口能否愈合及是否需要截肢及決定截肢平面的主要因素。

8第八頁，共五十頁。

糖尿病患者不但糖代謝異常,而且(érqiě)白細胞功能和細胞免疫受損。由于神經(jīng)病變和外周血管病變的存在,微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染,并且感染易于擴散。(3)感染

9第九頁，共五十頁。(4)其他危險(wēixiǎn)因素

足部畸形、視力(shìlì)障礙、吸煙、超重、患者缺乏相關(guān)教育等因素都與糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展有一定的關(guān)系。10第十頁，共五十頁。病理(bìnglǐ)基礎血管(xuèguǎn)病變神經(jīng)病變注：糖尿病足的病理基礎是血管(xuèguǎn)病變和神經(jīng)病變11第十一頁，共五十頁。血管(xuèguǎn)病變由于(yóuyú)機體持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)障礙等諸多因素使病人的下肢動脈容易發(fā)生血管病變12第十二頁，共五十頁。神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失使機體缺乏對足部的保護措施，從而極易引起物理性的損傷，一旦(yīdàn)受損后，病理生理改變又使其不易修復，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。(見圖1)13第十三頁，共五十頁。糖尿病人代謝(dàixiè)紊亂血管(xuèguǎn)病變血液理化特性(tèxìng)的改變神經(jīng)病變大血管病變微血管病變血流紊亂高血糖糖蛋白增多鞘膜、雪旺細胞變性粥樣硬化血栓形成內(nèi)皮損傷基膜增厚纖維蛋白原活力纖溶活力運動神經(jīng)損傷感覺神經(jīng)損傷植物神經(jīng)損傷管腔狹窄或阻塞管腔狹窄微栓形成紅細胞聚集血小板粘附肌肉萎縮骨質(zhì)破壞感覺遲鈍或喪失血管舒縮功能障礙肢端供血不足微循壞障礙失張力平衡夏科氏關(guān)節(jié)無痛性外傷神經(jīng)營養(yǎng)失調(diào)缺血性潰瘍組織缺血局部感染足變畸形新壓力點神經(jīng)性潰瘍皮膚少汗干裂干性壞疽濕性壞疽局部感染混和壞疽14第十四頁，共五十頁。6臨床表現(xiàn)

a一般表現(xiàn)：下肢及足部皮膚少汗、干糙，感覺異常，肌肉的萎縮，骨折等B缺血的表現(xiàn)：皮溫降低，肢體發(fā)涼，肢體動脈搏動減弱或消失，可有間隙性跛行等C壞疽(huàijū)的表現(xiàn)：濕性壞疽(huàijū)，干性壞疽(huàijū)和混合性壞疽(huàijū)3種臨床類型。

15第十五頁，共五十頁。壞疽濕性壞疽干性壞疽混和性壞疽16第十六頁，共五十頁。（1）濕性壞疽(huàijū)

濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚(pífū)損傷感染化膿。17第十七頁，共五十頁。注：濕性壞疽(huàijū)18第十八頁，共五十頁。（2）干性壞疽(huàijū)

多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷(zhōngduàn)，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。

19第十九頁，共五十頁。注：干性壞疽(huàijū)20第二十頁，共五十頁。（3）混合性壞疽(huàijū)

糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見，因肢端某一部位動脈(dòngmài)阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染化膿。

21第二十一頁，共五十頁。注：混和性壞疽(huàijū)22第二十二頁，共五十頁。

混合性壞疽(huàijū)的特點

混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位?；旌闲詨木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及(shèjí)大部或全部手足。23第二十三頁，共五十頁。7糖尿病足的臨床(línchuánɡ)檢查

A病史

B神經(jīng)系統(tǒng)檢查

C周圍血管檢查

D足底(zúdǐ)壓力測定

EX線檢查

F其他

24第二十四頁，共五十頁。A病史(bìnɡshǐ)

病史包括識別(shíbié)足潰瘍的原因、潰瘍的持續(xù)時間、程度和進展，以及既往和現(xiàn)在治療史25第二十五頁，共五十頁。B神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)檢查

神經(jīng)傳導速度測定:通常測定腓神經(jīng)及其分支(fēnzhī)的神經(jīng)傳導速度,是反映周圍神經(jīng)病變較敏感的指標

26第二十六頁，共五十頁。C周圍血管(xuèguǎn)檢查1觸診足背動脈和/或脛后動脈搏動

2踝/肱動脈血壓比值(ABI)

3經(jīng)皮氧分壓測定4激光血流計5超聲彩色(cǎisè)多普勒6核磁共振血管造影7選擇性血管造影27第二十七頁，共五十頁。C1觸診足背動脈(dòngmài)和/或脛后動脈(dòngmài)搏動

用以了解足部大血管病變,這些動脈搏動消失往往提示患者有嚴重的病變,需要進行(jìnxíng)密切監(jiān)測或進一步檢查。28第二十八頁，共五十頁。C5超聲彩色(cǎisè)多普勒檢查

已廣泛應用于臨床，無創(chuàng)、準確,較好顯示(xiǎnshì)出斑塊部位、大小、數(shù)量。

29第二十九頁，共五十頁。C6核磁共振(hécíɡònɡzhèn)血管造影

通過核磁共振對不同部位(bùwèi)的動脈進行掃描檢查,能清晰顯示出動脈阻塞部位(bùwèi)和程度。30第三十頁，共五十頁。C7選擇性血管(xuèguǎn)造影

多用于截肢平面術(shù)前定位或血管重建(zhònɡjiàn)手術(shù)及介入放射學治療術(shù)前檢查,能準確反映血管腔內(nèi)各種病變。這是有創(chuàng)性檢查,注意造影后可能引起的血管痙攣會加重下肢缺血。31第三十一頁，共五十頁。X線檢查(jiǎnchá)

E可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞(pòhuài)、骨關(guān)節(jié)病及動脈硬化,也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽、感染后肢端軟組織變化,對肢端壞疽有重要診斷意義。

32第三十二頁，共五十頁。8糖尿病足的治療(zhìliáo)

a一般(yībān)治療

b神經(jīng)性足潰瘍的治療

c營養(yǎng)神經(jīng)治療

d缺血性病變的處理

e高壓氧治療

f抗感染治療

g糖尿病足中醫(yī)中藥治療

H外科治療i其他治療

33第三十三頁，共五十頁。a一般(yībān)治療

健康教育和良好的護理：糖尿病足教育已經(jīng)越來越受重視，并被作為治療的重要手段之一。

支持對癥治療:包括限制活動，減少體重負荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流。

嚴格控制血糖,積極(jījí)糾正低蛋白血癥，水腫等影響壞疽愈合的不利因素。

局部清創(chuàng)，放置引流，消毒，根據(jù)潰瘍大小、滲出多少，是否合并感染，選擇適合的敷料，保持傷口局部的濕度和溫度。34第三十四頁，共五十頁。b神經(jīng)性足潰瘍(kuìyáng)的治療

關(guān)鍵是要減輕病變局部的壓力:通過特殊矯形鞋或矯形器來改變患者足部壓力。全接觸性支具(TCC)在國外已應用(yìngyòng)多年。

35第三十五頁，共五十頁。

c營養(yǎng)(yíngyǎng)神經(jīng)治療

B族維生素、神經(jīng)生長因子等,可促進神經(jīng)細胞(shénjīnɡxìbāo)核酸及蛋白質(zhì)合成,促進軸漿再生和髓鞘形成。

36第三十六頁，共五十頁。d缺血性病變(bìngbiàn)的處理

對于(duìyú)血管病變不嚴重無手術(shù)指征者,可采取內(nèi)科保守治療,使用擴血管、抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原及血脂等藥物。如:蝮蛇抗栓酶,鹽酸丁洛地爾,前列腺素E,山莨菪堿等。對于血管病變嚴重者多在保守治療基礎上,采用介入放射治療、動脈重建術(shù)及截肢術(shù)。37第三十七頁，共五十頁。e高壓氧治療(zhìliáo)

高壓氧能提高肢體經(jīng)皮氧分壓,使巨噬細胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮,傷口(shāngkǒu)局部高濃度氧有利于控制感染,促進潰瘍愈合,組織重建。

38第三十八頁，共五十頁。f抗感染治療(zhìliáo)

對于合并感染的病人(bìngrén),盡量在局部處理前取分泌物進行細菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用有效抗生素。

39第三十九頁，共五十頁。g中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)

中醫(yī)辨證分型治療(zhìliáo):寒濕阻絡證;血脈瘀阻證;濕熱毒盛證;熱毒傷陰證;氣血兩虛證

分期治療:可分為急性期、緩解期、恢復期

中醫(yī)外治:熏洗、中藥外敷、沖洗等

40第四十頁，共五十頁。h外科(wàikē)治療清創(chuàng)、縫合:多采用兩個階段清創(chuàng)及延期愈合

皮膚移植:對于表層皮損較大的潰瘍可考慮皮膚移植截趾(肢):出現(xiàn)干性壞疽(huàijū)或內(nèi)科治療無效的患者在血糖、感染控制的前提下可將其截去41第四十一頁，共五十頁。i其他(qítā)治療

自體干細胞移植治療、紫外線局部照射(zhàoshè)治療等糖尿病足潰瘍的預防

42第四十二頁，共五十頁。美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦重點應從以下(yǐxià)五個方面著手：9糖尿病足的預防(yùfáng)

43第四十三頁，共五十頁。預防(yùfáng)的原則(1)PodiatricCare(足病師治療護理)—?？漆t(yī)護人員的定期隨訪和檢查。

(2)ProtectiveShoes(保護性鞋)—具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度和寬度。

(3)PressureReduction(減輕壓力)—有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個體化制作的鞋墊。(4)ProphylacticSurgery(預防性的外科)—通過矯形(jiǎoxíng)手術(shù)來預防糖尿病足。

(5)PreventiveEducation預防教育)—患者和醫(yī)務人員的糖尿病足預防知識教育。

44第四十四頁，共五十頁。10存在(cúnzài)的問題與思考

45第四十五頁，共五十頁。

1臨床上完全由缺血所致DF者僅占20%，之所以出現(xiàn)(chūxiàn)難治甚或不治，多因患者對本病缺乏認識，僅當作一般的潰瘍，未予重視。加強知識宣傳是預防DF的重要手段，積極控制血糖，防止外傷，早期治療，控制感染是取得滿意療效的關(guān)鍵。

46第四十六頁，共五十頁。

DF一個難治性疾病(jíbìng),全身基礎治療包括降血糖、抗感染、糾正酸堿平衡及代謝紊亂等，治療原則較為規(guī)范、統(tǒng)一。47第四十七頁，共五十頁。局部治療尚未規(guī)范，用何種方法治療及促使(cùshǐ)創(chuàng)面盡快愈合是一個重要的課題，我國對糖尿病足外治法目前仍處于臨床觀察階段，關(guān)于分期治療的研究較少，需要更進一步細致的研究工作。48第四十八頁，共