特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖浙江大學課件

浙江大學(zhèjiānɡdàxué)醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院王永健低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)Hypoglycemia第一頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學定義(dìngyì)低血糖是指血葡萄糖濃度(nóngdù)低于正常值的下限低血糖癥（hypoglycemia)是指血糖低到足以引起臨床癥狀和體征的綜合征。成人血糖低于2.8mmol/L可認為血糖過低第二頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學內源性葡萄糖產(chǎn)生食物血糖(xuètáng)穩(wěn)態(tài)胰島素IGFs運動酒精第三頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學第四頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學胰高糖素交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素去甲腎上腺素

生長激素皮質醇血糖(xuètáng)穩(wěn)態(tài)胰島素IGFs運動酒精第五頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學病因(bìngyīn)胰島素或類似物質過多皮質醇、胰升糖素、腎上腺素等升糖激素不足迷走神經(jīng)過度興奮糖攝入和吸收嚴重不足肝糖原貯備、分解不足葡萄(pútáo)糖異生減少組織消耗能量過多第六頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學分類(fēnlèi)空腹低血糖癥（fastinghypoglycemia）主要原因是不適當高胰島素血癥，反復發(fā)作提示器質性疾病(jíbìng)餐后低血糖癥（postprandialhypoglycemia）多見于功能性疾患(反應性低血糖癥）第七頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖的分類(fēnlèi)--空腹低血糖癥藥物（引起外源性高胰島素血癥）胰島素、磺脲類藥及飲酒含胰島素促分泌劑的其他(qítā)藥物噴他脒、奎寧水楊酸鹽重癥疾病肝衰竭、心衰竭、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良癥升糖激素缺乏或不足皮質醇、GH、胰高血糖素、腎上腺素缺乏胰島β細胞疾?。▋仍葱愿咭葝u素血癥）腫瘤（胰島素瘤、胰島素細胞癌）、胰島β細胞增生自身免疫性低血糖癥胰島素抗體、胰島素受體抗體第八頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖的分類(fēnlèi)--餐后低血糖癥

（反應性低血糖癥）特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)(zīyǎng)性低血糖（包括傾倒綜合征，胃切除術、胃空腸吻合術后）早期2型糖尿病性反應性低血糖功能性低血糖癥先天性糖代謝酶缺陷癥

遺傳性果糖不耐受癥半乳糖血癥第九頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學病理(bìnglǐ)生理腦細胞所需的能量(néngliàng)來自葡萄糖血糖2.8–3.0mmol/L胰島素分泌受抑制，激發(fā)機體升糖機制，交感神經(jīng)興奮癥狀血糖2.5-2.8mmol/L大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞、下丘腦、自主(zìzhǔ)神經(jīng)中樞，延髓第十頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學嚴重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學機能障礙誘發(fā)的反應癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認知功能障礙無法完成復雜任務EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平(shuǐpíng)的低血糖反應第十一頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學機體(jītǐ)對低血糖防御機制5.03.01.0↓胰島素↑胰高血糖素↑交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)激活↑腎上腺素癥狀(zhèngzhuàng)認知功能障礙昏迷血糖mmol/L生長激素皮質醇第十二頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學臨床表現(xiàn)自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)AdrenergicSymptoms

交感神經(jīng)和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質，出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、四肢冰涼腦功能障礙表現(xiàn)Neuroglycopenic

初期精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、易怒、行為怪異皮層下受抑制可出現(xiàn)騷動不安(bùān)、驚厥波及延腦進入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉甚至死亡第十三頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖的癥狀(zhèngzhuàng)自主性震顫出汗焦慮(jiāolǜ)惡心潮熱心悸(xīnjì)戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力第十四頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖導致神經(jīng)(shénjīng)缺糖性損害低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經(jīng)代償性反應和神經(jīng)缺糖性腦損害糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子(lízǐ)、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細胞死亡第十五頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖影響(yǐngxiǎng)大腦功能腦損傷的順序與腦的發(fā)育進化過程有關越進化對低血糖越敏感大腦皮質—皮層下—下丘腦—自主神經(jīng)中樞(shénjīnɡzhōnɡshū)—延腦，低血糖糾正后逆向恢復反復發(fā)作中樞神經(jīng)變性、壞死、水腫，彌漫性出血和節(jié)段性脫髓鞘，導致永久性腦損傷或死亡第十六頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學大腦中血糖(xuètáng)水平

遠遠低于循環(huán)中血糖(xuètáng)水平Abi-SaabW,etal.JCerebralBloodFlowMetab2002血清腦血清腦基線低血糖血糖第十七頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖影響(yǐngxiǎng)大腦功能腦干脊髓(jǐsuǐ)Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia腦皮質(pízhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)前部丘腦第十八頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學輕-中度低血糖降低

大腦(dànǎo)視覺和聽覺皮層局部活性DriesenN,etal.NeurosciRes.2006血糖(xuètáng)正常低血糖聽覺(tīngjué)興奮視覺興奮第十九頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖影響認知(rènzhī)功能記憶(jìyì)注意力和集中(jízhōng)抽象思維解釋能力信息處理速度第二十頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖影響駕駛(jiàshǐ)能力

1型糖尿病患者駕駛模擬器研究(yánjiū)（n=37）當血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當?shù)刂苿記_出路面越過路面正中線忽略STOP標識Coxetal.(2000)DiabetesCare23:163.第二十一頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學臨床表現(xiàn)嚴重(yánzhòng)程度低血糖的程度低血糖發(fā)生(fāshēng)的速度及持續(xù)時間機體對低血糖的反應性年齡第二十二頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學診斷(zhěnduàn)低血糖癥的確立

典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）(Whipple’sTriad）

①低血糖癥狀

②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L③供糖后低血糖癥狀迅速緩解第二十三頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學診斷(zhěnduàn)評價低血糖癥的實驗室檢查

血漿胰島素測定同時測定血糖、胰島素、c肽水平胰島素釋放指數(shù)(zhǐshù)胰島素（mU/L）/血糖（mg/dl）血漿胰島素原和C肽測定48-72小時饑餓試驗延長（5小時）口服葡萄糖耐量試驗第二十四頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學第二十五頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學高胰島素血癥性低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的鑒別第二十六頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學HypoglycemiaPathway第二十七頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學治療(zhìliáo)一、解除神經(jīng)缺糖癥狀二、糾正(jiūzhèng)導致低血糖癥的各種潛在原因第二十八頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖的處理(chǔlǐ)：神志清楚者口服糖水、含糖飲料，15-20g快速(kuàisù)起效的糖類（如葡萄糖片）進食糖果、餅干、面包、饅頭，15分鐘復查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉和蛋白質的食物第二十九頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學低血糖的處理(chǔlǐ)：神志不清楚者靜脈推注高濃度葡萄糖50%GS60-100ml血糖上升不明顯或仍未清醒者，重復注射，然后(ránhòu)5-10%GS靜滴維持，直至清醒必要時加用氫化考的松或胰高糖素1mgIM或IV，切忌喂食第三十頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學胰島B細胞(xìbāo)瘤(胰島素瘤)概述多見于40-50歲，無性別差異臨床特點：反復發(fā)作的空腹低血糖性質：84%為良性，90%為單個腺瘤其他(qítā)：β細胞增生、β細胞癌、MEN1型腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：多位于胰腺內，分布在胰頭、胰體和胰尾第三十一頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進展反復發(fā)作性低血糖癥多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前

誘因(yòuyīn)：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等

頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）時間：數(shù)分鐘-數(shù)日

Whipple三聯(lián)癥：空腹低血糖、低血漿葡萄糖（<2.8mmol/L即50mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇第三十二頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學臨床表現(xiàn)

特殊表現(xiàn)

意識障礙、抽搐(chōuchù)、精神異常消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉---癌

MEN-1型：胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤并存?zhèn)€別胰島素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生長抑素等

第三十三頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學定性(dìngxìng)診斷（1）典型的或不典型的臨床表現(xiàn)低血糖時胰島素分泌不被抑制(yìzhì)血漿葡萄糖<2.8mmol/L（50mg/dl）,

胰島素>71.75pmol/L(10μu/ml)，胰島素/葡萄糖比值：

IRI(血漿免疫反應性胰島素μu/ml)GS(血糖mg/dl)（小于50mg/dl）正常人<0.3

胰島素瘤者>0.3,多>1

第三十四頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學定性(dìngxìng)診斷（2）特殊檢查空腹血糖(xuètáng)：<2.8mmol/L

，必要時延長饑餓時間4hOGTT:

呈低平曲線。同時測血糖和胰島素，延長時間至4-5h

刺激試驗：葡萄糖、D860、胰高糖素饑餓試驗：禁食12-18小時約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24-36小時絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗。第三十五頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學定位(dìngwèi)診斷B超CT或MRI、超聲內鏡選擇性動脈造影術中分段取血測定(cèdìng)胰島素術中胰腺超聲第三十六頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學治療預防低血糖發(fā)作：夜間加餐手術切除(qiēchú)腫瘤：術前或術中定位極其重要，從胰尾開始反跳性高血糖—手術成功非手術治療：不能手術或不成功使用藥物：二氮嗪、STZ、生長抑素類藥物如奧曲肽第三十七頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學（1）胰島素自身抗體：

抗體結合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產(chǎn)生(chǎnshēng)胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹或延遲性餐后低血糖以及相對性高胰島素血癥。還可見于SLE以及抗甲亢藥物治療時如他巴唑、甲亢平（2）胰島素受體的自身抗體：少見封閉胰島素與受體的結合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見于黑棘皮病。胰島素自身(zìshēn)免疫綜合征第三十八頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學Autoimmunecauses

Anti-insulinreceptorantibody

Rarely,hypoglycemiaiscausedbyautoantibodiesthatbindtheinsulinreceptorandmimicthebiologicactionofinsulinMostpatientshaveelevatedESR,+veANAAnti-insulinantibody

autoantibodiesagainstinsulinbindfreecirculatingplasmainsulinwhenitsconcentrationishighandreleaseinsulinwhentheconcentrationoffreeplasmainsulindrops.Releaseofinsulinatinappropriatetimescancausehypoglycemia.

第三十九頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學Reactivehypoglycemiaiscontroversiallowpostprandialplasmaglucoselevelsalonearenotsufficient10%to30%ofnormalindividualsundergoingoralGTThaveplasmaglucose<50mg/Dl,withnosymptomsOnlypatientswithsevere(eg,lossofconsciousness,traumaticinjuryoraccident)attributedtopostprandialhypoglycemiarequirefurtherworkup.Reactivehypoglycemia第四十頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學DumpingSyndrome/AlimentaryHypoglycemiaAlimentaryhypoglycemiapresents2hrsafteramealPathophysiologydisruptionofcontrolledgastricemptyingdecreasedtransittimerapidelevationinplasmaglucosethattriggersexaggeratedinsulinresponse.abnormalinsulinthencausesaprecipitousdropinbloodglucose第四十一頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學QuestionsCASE1女，35歲，患有1型糖尿病1年，3小時前注射胰島素12Ｕ后因生氣而未進食，20分鐘前家人發(fā)現(xiàn)患者意識不清而將其送來急診，查體：BP150/85mmHg,面色蒼白，皮膚多汗，心率110/min，四肢肌張力減弱，病理征（－）。則正確的處理是

A、立即抽血查血糖，待結果出來后再作處理B、快速靜脈滴注生理鹽水，同時靜脈注射胰島素首次負荷量后，繼續(xù)以每小時每公斤體重(tǐzhòng)0.1ｕ的速率靜滴C、立即經(jīng)口給予糖水D、立即靜脈滴注5％葡萄糖鹽水E、立即抽血查血糖，但不必等待結果，立即給予50％葡萄糖液60-100ml，靜脈注射第四十二頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學QuestionsCASE2男性，36歲，1型糖尿病，今日因感冒，食欲減退，少食，餐前按常規(guī)注射胰島素，近午時突然心悸、出汗、手抖，繼而頭暈，視物模糊。應如何處理A、胰島素皮下注射B、靜滴生理鹽水C、葡萄糖靜滴D、碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)注射E、急查血糖，見結果后再行處理第四十三頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學QuestionsCase3

男性，45歲，肥胖7年，口渴多飲2個月，伴經(jīng)常餐后3～5小時心悸，多汗，饑餓感，進餐后緩解，空腹血糖8.3mmol/L，尿糖（+），最可能的診斷是A、胰島素瘤B、胰島素性低血糖C、糖尿病D、胰島細胞(xìbāo)增生癥E、2型糖尿病，反應性低血糖第四十四頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學Questions糾正低血糖后，腦功能恢復的順序是A、延腦—下丘腦—皮質(pízhì)下中樞—自主神經(jīng)中樞—大腦皮質B、延腦—自主神經(jīng)中樞—下丘腦—皮質下中樞—大腦皮質C、大腦皮質—下丘腦—皮質下中樞—自主神經(jīng)中樞—延腦D、大腦皮質—皮質下中樞—延腦—下丘腦—自主神經(jīng)中樞E、下丘腦—皮質下中樞—延腦—自主神經(jīng)中樞—大腦皮質第四十五頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學Questions下列關于(guānyú)胰島素瘤的說法，正確的有

A.胰島素瘤99％發(fā)生在胰腺B.多為單腺瘤C.可與甲狀旁腺瘤和垂體瘤并存D.腫瘤多數(shù)較小，直徑平均1.5cm，X線和血管造影難于發(fā)現(xiàn)E.手術成功率可達90％第四十六頁，共五十三頁。特發(fā)性餐后低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖-浙江大學Questions胰島素瘤手術后可有高血糖持續(xù)數(shù)天的原因有A.胰腺炎癥水腫B.抗胰島素素的調節(jié)激素(jīsù)增多C.高胰島素血癥致胰島素受體下調