外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)課件

外科病人的體液(tǐyè)和酸堿平衡失調(diào)

山東大學(xué)附屬(fùshǔ)濟(jì)南市中心醫(yī)院黃國寶

第一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

第一節(jié)概述第二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)機(jī)體(jītǐ)正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行

有賴于

★正常體液容量

★正常滲透壓（血漿(xuèjiāng)290-310mmol/L）

★正常電解質(zhì)含量第三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

概

述

⑴一、體液的構(gòu)成體液的主要成分是水和電解質(zhì)體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液成年的體液量：（隨性別、年齡和肥瘦而異）①性別：男性約占體重的60％女性約占體重的50%兩者均有±15%變化(biànhuà)②年齡↑---百分比↓男性降至54％女性降至46％小兒的體液量所占體重的比例較高新生兒（80％）；14歲后和成人相仿

第四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

概

述

⑵第五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑶

細(xì)胞外液（男女均為體重20%）

功能性細(xì)胞外液：

迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換在維持體液平衡(pínghéng)上有著很大的作用無功能性細(xì)胞外液：占組織間液的10％緩慢地交換和取得平衡的能力有各自的生理功能，維持體液平衡作用小結(jié)締組織水和所謂經(jīng)細(xì)胞水如腦脊液、關(guān)節(jié)液經(jīng)細(xì)胞水變化可引起不同類型的體液平衡失調(diào)（最常見是胃腸液的大量丟失）第六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑷細(xì)胞(xìbāo)外液和細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)液的滲透壓相等，

一般為290～310mmol/L細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布

主要陽離子主要陰離子細(xì)胞外液

Na+

Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+

HPO42-、蛋白質(zhì)第七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)第八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑸體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

機(jī)體主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，作用于腎，來維持(wéichí)體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1、下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。2、腎素-醛固酮系統(tǒng)，恢復(fù)和維持血容量。血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，保證重要器官的灌流，維持生命。第九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑹

體內(nèi)水分喪失(sàngshī)細(xì)胞外液滲透壓刺激下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素口渴、增加飲水促使抗利尿激素分泌

遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞

加強(qiáng)水分的再吸收

尿量，保留水分，細(xì)胞外液滲透壓降低第十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

概

述

⑺

細(xì)胞外液減少（特別是血容量減少）

血管內(nèi)壓力

BP和腎小球?yàn)V過率全身BP

壓力感受器

遠(yuǎn)曲小管的Na＋量交感神經(jīng)興奮

刺激腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ

醛固酮的分泌，促使遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na＋的再吸收和K＋、H＋的排泌，CI－和水再吸收增多(zēnɡduō)細(xì)胞外液量增加（循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升）第十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑻酸堿平衡的維持（A）

正常人的體液保持一定的H＋濃度(nóngdù)即pH值，以維持正常的生理和代謝功能動(dòng)脈血漿的pH值：7.40±0.05代謝中既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H＋濃度體液的緩沖系統(tǒng)，主要通過肺的呼吸和腎的排泄調(diào)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H＋濃度僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液正常的pH值第十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑼酸堿平衡的維持（B）血液的緩沖系統(tǒng)血液中的HCO3-和H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)血漿碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的CO2及與水生成碳酸的量所決定體液中CO2主要(zhǔyào)是以物理溶解狀態(tài)存在，H2CO3量很微小，可略而不計(jì)。故H2CO3可改用二氧化碳分壓（PCO2）及其溶解系數(shù)（0.03）算出PCO2正常值為40mmHg，H2CO3＝0.03＊40＝1.2HCO3-/H2CO3=HCO3-/0.03＊PCO2＝24/1.2＝20/1第十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)只要HCO3-/H2CO3的比值(bǐzhí)保持為20/1，則血漿的pH值仍能保持為7.40第十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)肺的調(diào)節(jié)：肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即調(diào)節(jié)PCO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3。機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂(wěnluàn)，又可影響酸堿平衡紊亂(wěnluàn)的代償。第十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑽腎的調(diào)節(jié)作用：功能：能排出固定酸和過多的堿性的物質(zhì)，維持(wéichí)血漿HCO3-濃度的穩(wěn)定。功能不正常時(shí)影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，引起酸堿平衡紊亂。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理：①H+－Na+的交換②HCO3-的重吸收③分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出④尿的酸化而排出H+第十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑾水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（1）

外科臨床中經(jīng)常會(huì)遇到不同性質(zhì)、不同程度的水電解質(zhì)及酸堿平衡問題許多外科急重病癥，如大面積燒傷、消化道瘺、腸梗阻和嚴(yán)重腹膜炎，都可導(dǎo)致脫水、血容量減少、低鉀血癥及酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂(wěnluàn)現(xiàn)象及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常是治療的首要任務(wù)之一任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡

第十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概

述

⑿水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（2）病人內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài)，外科醫(yī)師都必須熟練掌握臨床上表現(xiàn)形式是多種多樣的，可以是只發(fā)生一種或多種異常，應(yīng)予以全面糾正外科病人伴有內(nèi)科疾病(jíbìng)是很常見的，如合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等第十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)第二節(jié)體液代謝(dàixiè)的失調(diào)

第十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)體液(tǐyè)代謝的失調(diào)

水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常能保持著動(dòng)態(tài)平衡，主要是通過機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)能力而完成的如果(rúguǒ)這種調(diào)節(jié)功能因疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會(huì)形成體液平衡失調(diào)：容量失調(diào)濃度失調(diào)

成分失調(diào)第二十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)體液(tǐyè)代謝的失調(diào)容量失調(diào)：

體液量的等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，而發(fā)生缺水或水過多濃度失調(diào)：細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變（滲透壓，Na離子占90%）如低鈉血癥或高鈉血癥成分失調(diào)：細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響(yǐngxiǎng)，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，僅造成成分失調(diào)，如酸或堿中毒、低鉀或高鉀血癥、低鈣或高鈣血癥等第二十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)一、水和鈉的代謝(dàixiè)紊亂

水和鈉的關(guān)系密切，缺水和失鈉常同時(shí)存在引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水和失鈉的程度上也可有不同水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉，或缺水少于缺鈉。因而引起的病理(bìnglǐ)生理變化和一些臨床表現(xiàn)也有不同第二十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)水和鈉的代謝(dàixiè)紊亂

分類：

等滲性缺水又稱急性(jíxìng)缺水或混合性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水水過多又稱水中毒或稀釋性低血鈉

第二十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（一）等滲性缺水(quēshuǐ)

外科病人最易發(fā)生這種缺水水和鈉成比例(bǐlì)地喪失，血清鈉正常，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少喪失的液體為等滲，不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，引起細(xì)胞內(nèi)缺水第二十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)②1.代償(dàichánɡ)機(jī)制：

等滲性缺水細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少腎入球小A壁的小球?yàn)V過率下降致壓力感受器刺激遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+腎素－醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加細(xì)胞外液量回升第二十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)③2.常見病因:⑴消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸瘺等⑵體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、SAP、腸梗阻、燒傷(shāoshāng)等這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分第二十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)④3.臨床表現(xiàn):

尿少、厭食、惡心、乏力等，但不口渴

舌干燥，眼球凹陷，皮膚干燥、松馳體液喪失(sàngshī)達(dá)到體重的5％(喪失(sàngshī)細(xì)胞外液的25％)病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％-7％（相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30％-35%）休克表現(xiàn)更嚴(yán)重,伴發(fā)代酸如喪失的體液主要為胃液，因有CI-的大量喪失，則可伴發(fā)代堿，出現(xiàn)堿中毒的表現(xiàn)

第二十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)⑤5.診斷:主要依靠(yīkào)病史和臨床表現(xiàn)病史:

有無消化液或其他體液的大量喪失史失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間每日的失液量多少，以及失液的性狀等實(shí)驗(yàn)室檢查:

血液濃縮(RBC、Hb、HCV）血清Na+和CI-一般無明顯降低尿比重增高必要時(shí)作血?dú)夥治鲆源_定有否酸或堿中毒第二十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)⑥6.治療(A)(1)治療原則：

關(guān)鍵(guānjiàn)是去除病因，以減少水和鈉的喪失針對(duì)細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量有休克癥狀者,可靜脈快速滴注上述溶液約3000ml(按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)血容量無血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述用量

的?-2/3，即1500～2000ml,補(bǔ)充缺水量應(yīng)同時(shí)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉4.5g第二十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)⑦6.治療(B)(2)補(bǔ)液注意事項(xiàng):單純輸注不含鈉的GS溶液易致低鈉血癥快速輸注液體必須監(jiān)測心率、CVP和肺動(dòng)脈契壓等心臟功能在糾正缺水(quēshuǐ)后，鉀的排泄增加，K+濃度也會(huì)被稀釋而降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生，在尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)充鉀

第三十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水(quēshuǐ)⑧6.治療(C)(3)補(bǔ)液種類:等滲鹽水:NS的CI-含量比血清的CI-含量高50mmol/L。在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。輸給大量NS，有引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)平衡鹽溶液:電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水比較理想，可以避免輸入過多的CI-，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液(róngyè)

（1.86％NaL溶液和復(fù)方NaCl溶液之比為1:2）碳酸氫鈉和等滲水溶液（1.25％NaHCO3溶液和NS之比為1:2）

第三十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（二）低滲性缺水(quēshuǐ)

水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉多于缺水(quēshuǐ)血清鈉低于正常范圍(135-150mmol/L)，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外液減少更明顯

尿中氯化鈉含量明顯降低第三十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)②1.代償機(jī)制:機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收減少，尿量增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓，細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分(bùfen)地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過血漿的減少腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI-和水的再吸收增加血容量下降刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿因大量失鈉而致血容量極度減少，上述機(jī)體代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克第三十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)③2.主要病因：①胃腸道消化液持續(xù)性喪失:

反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻②大創(chuàng)面慢性滲液；③腎排出水和鈉過多:

例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地多于缺水④等滲性脫水(tuōshuǐ)治療時(shí)補(bǔ)水過多第三十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)④3.臨床表現(xiàn)（1）常見癥狀:輕者:頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。重者:出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等(當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)(tǐnèi)代謝產(chǎn)物潴留)癥狀隨缺鈉程度而不同

根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

輕度、中度、重度缺鈉

第三十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑤3.臨床表現(xiàn)（2）(1)．輕度缺鈉:

疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯尿鈉↓血鈉<135mmol/L，缺NaCl≦0.5g/Kg(2)．中度缺鈉:

除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)(bùwěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒尿量少，尿中幾乎不含NaCl血鈉<130mmol/L，缺氯化鈉0.5～0.75g/Kg

第三十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑥3.臨床表現(xiàn)（3）(3).重度缺鈉:

病人(bìngrén)神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克尿量極少或無尿，尿中不含NaCl血鈉<120mmol/L缺氯化鈉0.75～1.25g/Kg第三十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑦4.診斷根據(jù)相應(yīng)病史(bìnɡshǐ)和臨床表現(xiàn)，可初步作出診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿NaCl減少。輕度缺鈉時(shí)，血鈉雖可尚無明顯變化，但尿NaCl的含量常已減少②血清鈉測定可判定缺鈉的程度,血鈉<135mmol/L，表明有低鈉血癥③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血非蛋白氮和尿素均有增高④尿比重常在1.010以下第三十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑧5.治療治療原則:①積極處理致病原因(yuányīn)②針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量③一般可按下列公式計(jì)算需要補(bǔ)充的鈉鹽量：需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）＝[血鈉的正常值（mmol/L）－血鈉測得值（mmol/L）]＊體重（kg）＊0．60（女性為0．50）按17mmolNa+=1g鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給NaCl的量當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量4.5g第三十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑨輕度和中度缺鈉的治療

原則:根據(jù)臨床(línchuánɡ)缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給量例如，體重60kg病人，測定血鈉為130mmol/L，共缺鈉鹽21g。一般可先補(bǔ)給一半，即10.5g，再加上鈉的日需要量4.5g，共15g，可通過靜滴5％GNS1500ml，還應(yīng)給日需要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉，可在第二日補(bǔ)給。第四十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑩重度缺鈉的治療

①對(duì)出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液如乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿蛋等晶體液的用量一般要比膠體液用量大2～3倍②靜脈滴注高滲鹽水（一般5％氯化鈉溶液）200～300ml，糾正血鈉過低，進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞外移③以后根據(jù)(gēnjù)病情再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。第四十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(quēshuǐ)⑾補(bǔ)液的注意事項(xiàng)：絕對(duì)依靠公式補(bǔ)鈉是不可取(kěqǔ)的,公式僅為補(bǔ)鈉安全劑量的估計(jì)采用分次糾正,并監(jiān)測臨床表現(xiàn)和血鈉的方法分次補(bǔ)給，先補(bǔ)一部分,以改善循環(huán)和腎功能缺鈉伴有酸中毒：在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償機(jī)制，酸中毒常可同時(shí)糾正，一般不需補(bǔ)堿,如經(jīng)血?dú)夥治鍪舅嶂卸救晕赐耆m正時(shí)，可靜滴1.25％NaHCO3100～200ml或平衡鹽溶液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給。尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽第四十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（三）高滲性缺水(quēshuǐ)

水和鈉雖同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲缺水嚴(yán)重(yánzhòng)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少,

(細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙)細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過細(xì)胞外液:

腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙第四十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水(quēshuǐ)②代償機(jī)制:

⑴口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓⑵細(xì)胞外液的高滲引起抗利尿(lìniào)激素分泌增多，以致腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量⑶如繼續(xù)缺水，因循環(huán)血量顯著減少引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量第四十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水(quēshuǐ)③1.主要病因

①攝入水分不夠:如:食管癌的吞咽困難重危病人(bìngrén)的給水不足鼻飼高濃度的要素飲食靜脈注射大量高滲鹽水溶液②水分喪失過多:如:高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0.25％）燒傷暴露療法糖尿病昏迷

第四十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水(quēshuǐ)④2.臨床表現(xiàn)

隨缺水程度而有不同根據(jù)癥狀輕重，一般將高滲性缺水分為三度：輕度缺水

口渴，無其他癥狀。缺水量為體重的2％～4％(2)中度缺水極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高；唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，煩躁。缺水量為體重的4％～6％(3)重度缺水除上述癥狀外，出現(xiàn)(chūxiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀。缺水量超過體重的6％

第四十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水(quēshuǐ)⑤3.診斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿比重高②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(xuèhóngdànbái)量、紅細(xì)胞壓積輕度增高。③血清鈉升高，在150mmol/L以上。第四十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水(quēshuǐ)⑥4.治療(A)

(1)治療原則:應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利機(jī)體發(fā)揮(fāhuī)自身調(diào)節(jié)功能不能口服的病人，給靜脈滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化鈉溶液，以補(bǔ)充已喪失的液體(2)估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來估計(jì):每喪失體重的1％,補(bǔ)液400～500ml第四十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水(quēshuǐ)⑦4.治療(B)(3)高滲性缺水補(bǔ)液注意事項(xiàng)

計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次補(bǔ)給一般可分二日補(bǔ)給:當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半+日需要量2000ml。余下的一半在次日補(bǔ)給

必須注意：血鈉測定雖增高(zēnggāo)，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際仍減少。故在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。

如同時(shí)有缺鉀時(shí)，應(yīng)在尿量>40ml/h后補(bǔ)鉀經(jīng)過補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正時(shí)，可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液第四十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（四）水中毒

定義:機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多較少發(fā)生,僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒血清(xuèqīng)鈉濃度降低細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，容量增大增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎小管減少對(duì)Na+的重吸收，Na＋從尿內(nèi)排出增多，因而血清鈉濃度更加降低。第五十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)水中毒②1.病因:

各種原因引起的抗利尿激素分泌增加腎功能不全,排尿減少(jiǎnshǎo)機(jī)體攝入水分過多或輸液過多第五十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)水中毒③2.臨床表現(xiàn)

可分為兩類：(1)急性水中毒

發(fā)病急

顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)、精神癥狀:如頭痛、失語(shīyǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄、昏迷?？砂l(fā)生腦疝。(2)慢性水中毒

可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤有時(shí)唾液、淚液增多,一般無凹陷性水腫第五十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)水中毒④3.診斷

(1)病史和臨床表現(xiàn)(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積(róngjī)增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加

第五十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)水中毒⑤4.治療

(1)預(yù)防重于治療。(2)對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量如疼痛、失血、休克(xiūkè)、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；ARF和心功能不全的病人(3)應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入

在機(jī)體排出多余的水分后:程度較輕者，水中毒即可解除程度較重者，除禁水外，利尿劑或靜點(diǎn)5%NaCl，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹

第五十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)滲透性利尿劑:如20％甘露醇或25％山梨醇200ml，20分鐘內(nèi)靜脈快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增加水分(shuǐfèn)排出。靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。第五十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)二、鉀的異常(yìcháng)

體內(nèi)鉀總含量98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)細(xì)胞外液含鉀量僅2％，但具有重要性正常血鉀濃度(nóngdù)為3.5-5.5mmol/L鉀有許多重要的生理功能：

①參與、維持細(xì)胞的正常代謝②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性④維持心肌正常功能等

第五十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(一）低鉀血癥（較常見(chánɡjiàn)）

定義：低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥

常見原因：

①長期進(jìn)食不足②應(yīng)用利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多③補(bǔ)液病人長期接受(jiēshòu)不含鉀鹽的液體或TPN中鉀鹽補(bǔ)充不足④鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:堿中毒或輸注大量的GS⑤鉀從腎外途徑喪失第五十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)鉀從腎外途徑(tújìng)喪失

嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食腸瘺結(jié)腸(jiécháng)絨毛狀腺瘤輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)第五十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥②臨床表現(xiàn)(A)

(1)

肌無力為最早表現(xiàn)

次序:四肢肌-軀干-呼吸肌

表現(xiàn):可有吞咽困難，食物(shíwù)或飲水嗆入呼吸道晚期軟癱、腱反射減退或消失,惡心嘔吐和腸麻痹等胃腸功能癥狀(2)心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常典型的心電圖改變:早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變第五十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)第六十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥③臨床表現(xiàn)(B)(3)應(yīng)該注意:病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少(jiǎnshǎo)時(shí)，低鉀血癥表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯。但在糾正缺水后，由于鉀被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。(4)缺鉀嚴(yán)重的病人有時(shí)會(huì)發(fā)生多尿(5)血清鉀過低時(shí)出現(xiàn)堿中毒:血鉀過低,K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+、H+交換增加，細(xì)胞外液的H+濃度降低；遠(yuǎn)曲腎小管排K+減少排H+增多,堿中毒和反常性酸性尿第六十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥④治療

應(yīng)盡早治療病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失

可參考血清鉀測定的結(jié)果(jiēguǒ)來初步確定補(bǔ)鉀量:提高血清鉀1mmol/L:血清鉀＜3mmol/L,給K＋200～400mmol血清鉀為3.0～4.5mmol/L，補(bǔ)給K＋100～200mmol

輸入氯化鉀尚有其他用處:①和鉀一起輸入的Cl-可有助于減輕堿中毒②輸給KCl可增強(qiáng)腎的保鉀作用③完全糾正體內(nèi)缺鉀需時(shí)較長，病人能夠口服后，可服鉀鹽。第六十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥⑤補(bǔ)鉀注意事項(xiàng):

細(xì)胞外液的鉀總量僅為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液過速，血鉀即可在短時(shí)間內(nèi)增高很多，引起致命的后果補(bǔ)鉀的速度(sùdù)一般不宜超過20mmol/h每日補(bǔ)鉀量則不宜超過100～200mmol如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復(fù)血容量每小時(shí)尿量超過40ml后才靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀的濃度<40mmol/L(3g/L)第六十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（二）高鉀血癥(hyperkalemia)血清鉀超過5.5mmol/L時(shí)，即稱高鉀血癥原因大多和腎功能減退，不能有效地排鉀有關(guān)常見原因有：①進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀和含鉀藥物，組織損傷，大量輸庫血②腎排泄功能減退，如ARF，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶），鹽皮質(zhì)激素不足③經(jīng)細(xì)胞的分布異常(yìcháng)，如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸第六十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥②臨床表現(xiàn)

一般無特異性癥狀，有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等嚴(yán)重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常出現(xiàn)心跳緩慢或不齊，甚至心搏驟停血鉀超過7mmol/L時(shí)，幾乎(jīhū)都有ECG改變。

典型ECG改變?yōu)樵缙赥波高而尖,QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長第六十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)第六十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥③

診斷

有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能心電圖檢查(jiǎnchá)血清鉀增高第六十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥④治療

1.盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能2.停用一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物(shíwù)3.降低血清鉀濃度4.對(duì)抗心律失常

10％葡萄糖酸鈣溶液(鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解K＋對(duì)心肌的毒性作用)可重復(fù)使用;也緩慢靜脈推注或靜脈滴注

第六十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥⑤降低血清鉀濃度①使K＋暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜注5％NaHCO3

60～100ml后，靜滴100～200ml

25％GS100～200ml+胰島素(5:1)，靜滴腎衰時(shí)可用10％葡萄糖酸鈣100ml、11.2％NaL50ml、25％GS400ml+RI20u，靜滴24h②應(yīng)用陽離子交換樹脂(shùzhī)：15g，4次/日,口服同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉可加10％葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸③透析療法：

腹膜透析血液透析

第六十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

四、鈣的異常

第七十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)鈣的異常(yìcháng)體內(nèi)的鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣貯存于骨骼中，血鈣正常值:2.25-2.75mmol/L離子化鈣(45%):

起著維持神經(jīng)肌肉(jīròu)的穩(wěn)定性的作用非離子化鈣(55%):與血清蛋白相同結(jié)合(50％)有機(jī)酸結(jié)合鈣(5%)離子化/非離子化鈣受到pH值影響,pH值降低使離子化鈣增加，pH值上升使離子化鈣減少外科病人一般很少發(fā)生鈣代謝紊亂

第七十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（一）低鈣血癥

(A)

1.病因:

急性胰腺炎壞死性筋膜炎腎衰胰及小腸瘺甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)受損害的病人

第七十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（一）低鈣血癥

(B)2.臨床表現(xiàn)(1)主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起:如易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)(kàngjìn)(2)Chvostek征和Trousseau征陽性(3)血鈣<2mmol/L第七十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（一）低鈣血癥

(C)3.治療(1)糾治原發(fā)疾病(2)補(bǔ)鈣:用10％葡萄糖酸鈣20ml或5％氯化鈣10ml作靜注,必要時(shí)可多次給藥(3)如有堿中毒，需同時(shí)糾治，以提高(tígāo)血內(nèi)離子化鈣的濃度(4)對(duì)需要長期治療的病人可服乳酸鈣，或同時(shí)補(bǔ)充維生素D第七十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（二）高鈣血癥

(Hypercalcemia)(A)

1.病因:

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥骨轉(zhuǎn)移性癌(接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌)2.臨床表現(xiàn):

(1)早期癥狀:疲倦、軟弱、乏力、食欲減退(jiǎntuì)、惡心、嘔吐和體重下降等(2)嚴(yán)重者：嚴(yán)重頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等(3)血清鈣增高達(dá)4～5mmol/L時(shí)，即有生命危險(xiǎn)第七十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)（二）高鈣血癥

(B)

3.治療

(1)病因治療對(duì)甲旁亢應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給低鈣飲食和充足的水分(shuǐfèn)，防止缺水，以減輕癥狀和痛苦

(2)對(duì)癥治療:采用補(bǔ)液(NS)、乙二胺四乙酸（EDTA）和硫酸鈉等，以暫時(shí)降低血清鈣濃度

第七十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)三、鎂的異常

約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1％存在于細(xì)胞外液血清鎂濃度的正常值為0.70～1.10mmol/L。雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止在許多疾病中，?？沙霈F(xiàn)(chūxiàn)鎂代謝的異常

鎂異常的分類:鎂缺乏鎂過多

第七十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)鎂缺乏(A)1.病因:

(1)長時(shí)期的胃腸道消化液喪失(sàngshī)，如腸瘺(2)大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少(3)長期應(yīng)用無鎂溶液治療(4)急性胰腺炎2.常見癥狀與體征記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神志不清、煩燥不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)等病人面容蒼白萎頓，嚴(yán)重缺鎂者可癲癇發(fā)作第七十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)鎂缺乏(B)3.診斷:對(duì)有誘發(fā)因素又出現(xiàn)低鎂血癥癥狀的病人(bìngrén)，應(yīng)懷疑有鎂缺乏鎂缺乏常和缺鉀與缺鈣同時(shí)存在，在某些低鉀血癥病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無改善時(shí)，應(yīng)考慮有鎂缺乏血清鎂的測定一般對(duì)確診無多少價(jià)值.4.治療:常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注一般可按0.25mmol/(kg．d)的劑量補(bǔ)充鎂鹽如腎功能正常而鎂缺乏又嚴(yán)重時(shí)，可按1mmol/(kg．d)補(bǔ)充鎂鹽第七十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

第八十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)①在物質(zhì)代謝過程中，機(jī)體能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則形成不同形式的酸堿失調(diào):代酸、代堿、呼酸和呼堿同時(shí)存在兩種以上的即為混合型酸堿平衡失調(diào)當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過代償機(jī)制以減輕(jiǎnqīng)酸堿紊亂機(jī)體的這種代償，可根據(jù)其糾正程度分為部分代償、代償及過度代償?shù)诎耸豁?，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)②pH、HCO3-、PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大(sāndà)基本要素HCO3-反映代謝性因素，HCO3-的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒第八十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒

最為常見，由體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，[HCO3-]丟失(diūsī)過多所引起第八十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒②(一).病因(1)．喪失[HCO3-]過多見于腹瀉、腸膽胰瘺等，也見于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）(2)．腎功能不全：腎小管泌H+功能失常造成HCO3-再吸收或（和）尿液酸化的障礙

遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H+功能障礙）

近曲腎小管性酸中毒（HCO3-再吸收障礙）(3)．體內(nèi)有機(jī)酸形成過多

組織缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等乳酸性酸中毒糖尿病或長期不能進(jìn)食引起酮體酸中毒休克、抽搐(chōuchù)、心搏驟停第八十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒④(二).代償(dàichánɡ)機(jī)制:1.呼吸代償反應(yīng):[HCO3-]↓血漿中[H2CO3]↑CO2

PCO2增高刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，加速呼出CO2，PCO2↓[HCO3-]/[H2CO3]重新接近20／1而保持pH值,為代償性代酸2.腎的調(diào)節(jié):

腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加H＋和NH3的生成。H+與Na+交換,H+與NH3形成NH4+，使H+的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?，失代償性代酸第八十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒⑤(三)臨床表現(xiàn)

1.

輕癥常無癥狀,重癥有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩燥;神志不清或昏迷2.最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，可達(dá)50次/分,呼氣(hūqì)中帶有酮味3.面部潮紅，心率加快，血壓常偏低4.對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失5.常伴有嚴(yán)重缺水的一些癥狀6.容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克7.尿液檢查一般呈酸性反應(yīng)第八十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒⑥(四)診斷1.根據(jù)病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑2.血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷(zhěnduàn)，并可了解代償情況和酸中毒的嚴(yán)重程度，失代償時(shí)，血液pH值和[HCO3-]↓↓，PCO2正常部分代償時(shí)，血液pH值、[HCO3-]和PCO2均↓如無條件，可作二氧化碳結(jié)合力的測定3.血清Na+、K+、CI-等的測定，也有助于判定病情

第八十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒⑦(五)治療

1.應(yīng)以消除引起代謝性酸中毒的原因?yàn)橹饕胧?.較輕的酸中毒

（血漿[HCO3-]超過(chāoguò)16～18mmol/L）

只要病因被消除和輔以補(bǔ)液糾正缺水，?？勺孕屑m正，一般不需應(yīng)用堿劑治療3.血漿[HCO3-]低于10mmol/L的病人，應(yīng)酌情用堿劑進(jìn)行治療第八十八頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒⑧(五)治療常用堿性溶液為碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)溶液5％碳酸氫鈉溶液每100ml含有Na+和HCO3-各60mmol，一般將100-250ml在2-4小時(shí)內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給第八十九頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒的治療(zhìliáo)碳酸氫鈉溶液進(jìn)入體液后，即離解(líjiě)為Na+和HCO3-，HCO3-與體液中的H＋化合成H2CO3,再離解為H2O和CO2,可改善酸中毒Na+留于體內(nèi)可提高細(xì)胞外液滲透壓和增加血容量第九十頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒⑨治療注意事項(xiàng):

不宜過速地使血漿[HCO3-]超過14-16mmol/L，以免發(fā)生手足抽搐、神志改變和驚厥(jīngjué)。過速糾正酸中毒還引起大量K＋移至細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥糾正酸中毒后，離子化Ca2+減少，便有發(fā)生手足抽搐的可能，應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣予以控制第九十一頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒

由體內(nèi)(tǐnèi)H+丟失或HCO3-增多所引起第九十二頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒②

1.病因(1)酸性胃液喪失(sàngshī)過多是外科病人中最常見的原因如嚴(yán)重嘔吐，長期胃腸減壓等。大量胃液的喪失也喪失了鈉、氯和細(xì)胞外液，引起HCO3-在腎小管內(nèi)的再吸收增加，而且在代償過程中，K＋和Na+的交換及H＋和Na+的交換增加，引起H＋和K＋喪失過多，造成堿中毒和低鉀血癥(2)堿性物質(zhì)攝入過多

均是長期服用堿性藥物所引起,現(xiàn)已很少第九十三頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒③1.病因

(3)缺鉀低鉀血癥時(shí)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒(4)某些利尿藥的作用

例如:

速尿和利尿酸能抑制近曲腎小管Na+和CI-的再吸收，而不影響遠(yuǎn)曲腎小管內(nèi)Na+和H＋交換。因此，隨尿排出的CI-比Na+多，回入血液(xuèyè)的Na+和[HCO3-]增多，可發(fā)生低氯性堿中毒第九十四頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒④2.機(jī)體代償機(jī)制(1)呼吸代償反應(yīng):

呼吸變淺變慢，CO2排出減少，使PCO2升高，[HCO3-]／[H2CO3]的比值(bǐzhí)接近于20／1而保持pH值在正常范圍。(2)腎代償反應(yīng):腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，H＋和NH3的生成減少，NaHCO3的再吸收減少；HCO3-從尿排出增多(3)堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧合血紅蛋白不易釋出氧第九十五頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒⑤3.臨床表現(xiàn)和診斷

(1)一般無明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢(2)神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯(cuò)亂(cuòl(fā)uàn)或嗜睡等。嚴(yán)重時(shí),可發(fā)生昏迷(3)根據(jù)病史和癥狀可以初步作出診斷。(4)血?dú)夥治隹纱_診斷及其嚴(yán)重程度:

失代償時(shí)，血液pH值和[HCO3-]↑↑，PCO2正常；部分代償時(shí)，血液pH值、[HCO3-]和PCO2均有一定程度的增高。第九十六頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒⑥4.治療(1)著重于原發(fā)病的治療(2)對(duì)喪失胃液所致的低氯性代堿，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液量和補(bǔ)充CI－(3)堿中毒時(shí)幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，故須考慮同時(shí)補(bǔ)給KCI(尿量超過40ml/h)(4)對(duì)缺鉀性堿中毒，補(bǔ)充鉀才能糾正(jiūzhèng)細(xì)胞內(nèi)外離子的異常交換和終止從尿中繼續(xù)排酸。

第九十七頁，共一百一十五頁。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒⑦治療(5)嚴(yán)重(yánzhòng)堿中毒時(shí)（＞7.65），可應(yīng)用鹽酸的稀釋溶液來迅速排除過多的[HCO3-](6)糾正堿中毒不宜過迅速，也不要求完全糾正第九十八頁，共一百一十五頁。外科