外科補(bǔ)液2課件

外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(yīyuàn)外科鐘德玝第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥(Hyperkalemia)病因(bìngyīn)細(xì)胞內(nèi)鉀釋放過(guò)多：缺鉀酸中毒，中毒性感染(gǎnrǎn)，組織分解代謝↑→細(xì)胞膜受損→血鉀↑。排鉀受阻：①急性腎功能衰竭，無(wú)尿及少尿期；②保鉀利尿劑使用；③鹽皮質(zhì)激素不足。補(bǔ)鉀過(guò)多及大量輸入庫(kù)血。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓。心肌興奮性↓，心率(xīnlǜ)↓，心律失常，心跳驟停。ECG:“T”波高尖。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥的ECG第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥診斷(zhěnduàn)病因(bìngyīn)血鉀＞5.5mmol/LECG輔助診斷第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥治療(zhìliáo)原則立即(lìjí)停止攝入鉀積極防治心律失常迅速降低血鉀濃度及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能

第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥降鉀處理(chǔlǐ)(1)促K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

①補(bǔ)鹼：立即靜推5%NaHCO360～100ml，再靜滴100～200ml。作用：高滲可提高血容量；鹼性使K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并使尿中排K＋↑；Na＋可對(duì)抗K＋之心肌(xīnjī)毒性作用。

②輸25%GS100～300ml＋胰島素，使K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥降鉀處理(chǔlǐ)(2)利尿腎功能不全，利尿合劑(héjì)，效果不明透析第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥心律失常(xīnlǜshīchánɡ)處理補(bǔ)鈣：靜推10%葡萄糖酸鈣20nl，再靜滴30～40ml，緩解(huǎnjiě)K＋的心肌毒性作用。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣＜2mmol/L神經(jīng)(shénjīng)肌肉興奮性↑處理：補(bǔ)鈣第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2低鎂血癥(Hypomagnesemia)血鎂＜0.7mmol/L神經(jīng)(shénjīng)肌肉興奮性↑診斷為低鈣血癥者，補(bǔ)鈣效果不好時(shí)，應(yīng)考慮低鎂。補(bǔ)鎂，緩補(bǔ)第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2酸鹼平衡(pínghéng)失調(diào)(Distrubancesofacid-basebalance)正常血清pH7.35～7.45酸鹼平衡為機(jī)體(jītǐ)維持血pH在7.35～7.45的調(diào)節(jié)功能依賴于：①血液緩沖系統(tǒng)，HCO3－／H2CO3；②肺的呼吸；③腎排酸：Na+—H+;HCO3－重吸收；泌氨；尿酸化第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2酸鹼平衡調(diào)節(jié)(tiáojié)機(jī)制(1)血液中HCO3－／H2CO3—20/1，達(dá)動(dòng)態(tài)平衡。肺呼出CO２—排出揮發(fā)酸→調(diào)節(jié)(tiáojié)〔H2CO3〕腎—排出固定酸→調(diào)節(jié)HCO3－盡管二者絕對(duì)濃度變化，保持20/1—代償;一旦不能保持20/1—失代償—酸鹼失衡。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2酸鹼平衡調(diào)節(jié)(tiáojié)機(jī)制(2)pHHCO3－

ＰaCO2為三大(sāndà)要素HCO3－—代謝性因素，HCO3－↓或↑—代謝性酸（鹼）中毒ＰaCO2—呼吸性因素，ＰaCO2↓或↑—呼吸性酸（鹼）中毒第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)體內(nèi)HCO3－

↓（正常值22—27mmol/L）AG（陰離子間隙）＝血Na+—Cl－—HCO3－（10～15mmol/L）

丟失HCO3－

→AG正常有機(jī)酸產(chǎn)生(chǎnshēng)過(guò)多→AG↑第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒病因(bìngyīn)丟鹼過(guò)多：腸、膽、胰瘺、腸梗阻產(chǎn)酸過(guò)多：嚴(yán)重感染、休克(xiūkè)、糖尿病、腹膜炎

排酸受阻：急性腎功能衰竭第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒病理(bìnglǐ)生理HCO3－

↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→血CO２↑→PaCO2↑→呼吸中樞(zhōngshū)↑→呼吸深快→CO２↑→H2CO3↓HCO3－↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→腎→保Na+排H+，重吸收HCO3－→HCO3－↑。二者作用使HCO3－／H2CO3達(dá)20/1第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸深快，呼氣有酮味。面頰潮紅，心率快，BP↓，N反射(fǎnshè)↓→昏迷。常伴缺水。易發(fā)生心、腎功能不全。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)呼吸深快—酸中毒獨(dú)有表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?、pH正?；颉CO3－

↓PaCO2正?；蚱?，BE↓靜脈血CO2CP↓第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒治療(zhìliáo)(1)病因治療輕度(16—18mmol/L)，處理病因，補(bǔ)等滲鹽水—可糾正。中度以上(<16mmol/L)，重度(＜10mmol/L)，補(bǔ)鹼4~5%NaHCO3－，高滲。優(yōu)點(diǎn)：作用迅速(xùnsù)，療效確切，HCO3-＋H+→H2CO3—CO２↑。Na+—提高滲透壓，增加血容量。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒治療(zhìliáo)(2)一般首劑補(bǔ)4、5%NaHCO3100～250ml。在2～4小時(shí)后,再據(jù)血?dú)夥治龌駽O2CP決定(juédìng)糾正酸中毒需補(bǔ)K＋，Ca２＋第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性鹼中毒(zhòngdú)(Metabolicalkalosis)病因體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多酸性物喪失過(guò)多：胃液大量喪失，幽門(mén)(yōumén)梗阻，胃腸減壓。鹼性物攝入過(guò)多：長(zhǎng)服鹼性藥。缺鉀利尿劑—低氧性鹼中毒第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性鹼中毒(zhòngdú)病理生理HCO3－↑→HCO3－／H2CO3＞20/1→PaCO2↓→呼吸(hūxī)中樞↓→呼吸(hūxī)淺慢→CO２↓→PaCO2↑HCO3－／H2CO3＞20/1→腎泌H+、NH3↓→H+排出↓Na＋回收↓→NaHCO3排出↑→HCO3－／H2CO3→20/1第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性鹼中毒(zhòngdú)臨床表現(xiàn)和診斷呼吸淺慢。精神神經(jīng)癥狀，嗜睡，精神鍇亂，譫妄，昏迷?？捎械外浖叭彼?dú)夥治?fēnxī)，pH↑，HCO3－↑PaCO2正常第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性鹼中毒(zhòngdú)治療治療原發(fā)病(fābìng)補(bǔ)等滲鹽水和KCl嚴(yán)重鹼中毒(HCO3－45～50mmol/L，pH>7.65)，補(bǔ)0.1～0.2mmolHCl第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2

臨床處理(chǔlǐ)基本原則(1)病史，體查→初步診斷：①了解原發(fā)?。虎谟袩o(wú)癥狀及體征。即刻實(shí)驗(yàn)室檢查：①血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖；②電解質(zhì)濃度(nóngdù)；③動(dòng)脈血?dú)夥治?；④必要時(shí)作血、尿滲透壓測(cè)定。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2臨床(línchuánɡ)處理的基本原則(2)確定水鹽代謝和酸鹼失衡的類型及程度。制訂治療方案，首先處理(chǔlǐ)：①積極恢復(fù)病人的血容量。②糾正缺氧。③糾正酸鹼失衡。④重度高鉀血癥的治療。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡(shīhénɡ)的預(yù)防(1)日生理(shēnglǐ)量：水2000～2500mlGS>100～150gNaCl4～5gKcl3～4g可補(bǔ)5～10%GS

1500～2000ml，

500ml，10%KCl

30ml。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡(shīhénɡ)的預(yù)防(2)發(fā)熱者，升高(shēnɡɡāo)1℃，增加3～5ml/Kg，達(dá)40℃，補(bǔ)1000ml，(3/4GS，1/4GNS)出汗：中度500～1000ml大量1000～1500ml濕一套內(nèi)衣褲1000ml氣管切開(kāi)者1000ml／日第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡(shīhénɡ)的預(yù)防(3)術(shù)前：大手術(shù)—術(shù)前開(kāi)始輸液。急癥手術(shù)—術(shù)前部分(bùfen)糾正。術(shù)中：加補(bǔ)蒸發(fā)、體溫↑等喪失量。術(shù)后：①頭1～2天,原則上不補(bǔ)鉀；②丟失胃腸液，應(yīng)全部補(bǔ)充。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡治療原則(yuánzé)和程序解除病因補(bǔ)充血容量(róngliàng)抗休克糾正酸鹼失衡補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充水及熱量第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2補(bǔ)液順序(shùnxù)先濃后淡先鹽后糖先快后慢見(jiàn)尿補(bǔ)鉀第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2補(bǔ)液的具體方法日需量—生理量，全補(bǔ)。繼續(xù)丟失量—在治療過(guò)程中可測(cè)知量。全補(bǔ)既往(jìwǎnɡ)丟失量，按上述公式或估算法得出，先補(bǔ)1/2。全日補(bǔ)液量由上述三部分相加而得。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2病例(bìnglì)作業(yè)男，30歲，腸梗阻3天入院。病后嘔吐，不能進(jìn)食，現(xiàn)感口干、無(wú)力、頭昏，不能起坐，尿少。體重50Kg。體查：P120次／分，R30次／分，BP12/8Kpa，神清，心音低鈍，心率120次／分，律齊。雙肺呼吸音清晰(qīngxī)。腹部癥從略。腱反射消失。第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb160g/L，尿深黃，酸性(suānxìnɡ)，比重1.021，HCO3－11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+132mmol/L，Cl－90mmol/L。住院后禁食，并胃腸減壓，共抽得胃液1000ml。問(wèn)：①有何種水鹽代謝和酸鹼失衡，列出診斷及診斷依據(jù)。②試訂第一天補(bǔ)液