《急性肝功能衰竭》課件

急性肝功能衰竭

HEPATICINSUFFICIENCY余杭區(qū)第五人民醫(yī)院王偉偉1整理課件急性肝功能衰竭HE定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征。美國(guó)肝臟疾病協(xié)會(huì)（AASLD）——預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度的意識(shí)改變（肝性腦?。⑶壹膊〕掷m(xù)時(shí)間少于26周。2整理課件定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或病因噬肝病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門(mén)靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝3整理課件病因噬肝病毒感染3整理課件分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間暴發(fā)性肝衰竭亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭4整理課件分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間4整理課件臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識(shí)障礙凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)5整理課件臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性5整理課件一、代謝障礙

1、糖代謝：低血糖暴發(fā)性肝炎時(shí)常見(jiàn)。

機(jī)制：

(1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備↓↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸酶破壞→肝糖原不能水解。(2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。6整理課件一、代謝障礙6整理課件

2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥

(1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血漿γ球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能?chē)?yán)重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞→γ-球蛋白↑?！粞獫{白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。

7整理課件2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥7整理課件3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂：

低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少

低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。

8整理課件3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加

二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：

1.高膽紅素血癥：臨床表現(xiàn)：黃疸。

2.肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：

9整理課件二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：9整理課件

3、對(duì)機(jī)體的影響：(1)膽汁積聚過(guò)多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng)→引起肝硬化。(2)膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。(3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。(4)血內(nèi)膽鹽的積聚→動(dòng)脈血壓降低與心動(dòng)過(guò)緩。(5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。10整理課件3、對(duì)機(jī)體的影響：10整理課件

三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：1、肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝幾乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纖溶酶原；(4)制造抗纖溶酶；(5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。

11整理課件三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：11整理課件

2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP↑。(4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解(5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進(jìn)12整理課件2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向12整理課件

四、免疫功能障礙

(一)細(xì)菌感染與菌血癥

嚴(yán)重肝病時(shí)→肝合成補(bǔ)體不足→細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱；

血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能?chē)?yán)重受損，易感染。

常見(jiàn)：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。13整理課件四、免疫功能障礙13整理課件(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINALENDO-ROXEMIA)肝臟功能受損枯否細(xì)胞功能抑制內(nèi)毒素吸收14整理課件(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINALENDO-RO

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1、藥物代謝障礙

（1）藥物半衰期延長(zhǎng)（2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流（3）藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。

２、毒物的解毒障礙３、激素的滅活減弱

胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。15整理課件

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙1、藥物代謝障礙15肝性腦病分級(jí)主要癥狀存活率Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變、意識(shí)恍惚70%Ⅱ定向力障礙、行為失常（精神錯(cuò)亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%Ⅲ明細(xì)意識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%16整理課件肝性腦病分級(jí)主要癥狀存活率Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變、意識(shí)肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說(shuō)

氨生成過(guò)多

清除不足17整理課件肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說(shuō)17整理課件肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(四)GABA學(xué)說(shuō)18整理課件肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)18整理課件急性肝功能衰竭的診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。19整理課件急性肝功能衰竭的診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性急性肝衰竭療效判斷主要療效指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA（INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。20整理課件急性肝衰竭療效判斷主要療效指標(biāo)是生存率（4、12、急性肝衰竭療效判斷急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大?。虎鄹喂δ苤笜?biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA（INR）恢復(fù)正常。21整理課件急性肝衰竭療效判斷急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：2肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥有條件者早期進(jìn)行人工肝治療視病情進(jìn)展情況行肝移植前準(zhǔn)備22整理課件肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段22整理肝衰竭治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植23整理課件肝衰竭治療模式內(nèi)科綜內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生24整理課件內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽(yáng)性：肝衰竭早、中期開(kāi)始抗病毒治療，療效相對(duì)較好。晚期肝衰竭患者因殘存肝細(xì)胞過(guò)少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的預(yù)后。抗病毒藥物應(yīng)選擇降低病毒載量速度較快的核苷（酸）類藥物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均可以降低HBVDNA水平及肝衰竭患者的病死率對(duì)于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。

25整理課件內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽(yáng)性：25整理課件內(nèi)科綜合治療病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5～10mg/kg，每8小時(shí)靜滴），并且可考慮進(jìn)行肝移植。藥物性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑的藥物；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是藥物性肝衰竭病因治療的首選藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。確診或疑似對(duì)乙酰氨基酚（APAP）過(guò)量:如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前應(yīng)先口服活性肽，攝人大量APAP的患者:立即給予NAC.對(duì)于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。26整理課件內(nèi)科綜合治療病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒內(nèi)科綜合治療其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。27整理課件內(nèi)科綜合治療其他治療27整理課件內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥的治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝功能衰竭最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性腦病腦水腫危險(xiǎn)性增加到25~75%28整理課件內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥的治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進(jìn)展為Ⅱ度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過(guò)度躁動(dòng)可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進(jìn)行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時(shí)可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來(lái)治療和預(yù)防腦水腫進(jìn)一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預(yù)防使用苯妥英鈉對(duì)腦水腫和死亡率均無(wú)影響，不推薦預(yù)防使用。29整理課件肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進(jìn)展肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過(guò)度通氣等。30整理課件肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱其他治療--人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治療方法治療機(jī)制：基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。31整理課件其他治療--人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治人工肝支持治療非生物型:血漿置換（PE）、血液/血漿灌流（HP或PP）、血液濾過(guò)（HF）、血漿膽紅素吸附（PBA）、連續(xù)性血液透析濾過(guò)（CHDF）生物型/混合型:不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。國(guó)內(nèi)外生物型/混合型人工肝尚處于臨床試驗(yàn)階段32整理課件人工肝支持治療非生物型:血漿置換（PE）、血液/血漿灌流人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國(guó)學(xué)者創(chuàng)建的個(gè)體化非生物型人工肝支持系統(tǒng)，針對(duì)不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用個(gè)體化聯(lián)合的人工肝系統(tǒng)。療效較好，適合國(guó)內(nèi)的國(guó)情，尤其值得推薦臨床應(yīng)用。33整理課件人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國(guó)學(xué)者創(chuàng)建的人工肝支持治療適應(yīng)證（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，治療風(fēng)險(xiǎn)大，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。34整理課件人工肝支持治療適應(yīng)證34整理課件人工肝支持治療相對(duì)禁忌證（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或并發(fā)DIC者。（2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。35整理課件人工肝支持治療相對(duì)禁忌證35整理課件人工肝支持治療并發(fā)癥出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過(guò)敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征36整理課件人工肝支持治療并發(fā)癥36整理課件其他治療—肝移植適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；（2）各種類型的終末期肝硬化。37整理課件其他治療—肝移植適應(yīng)證37整理課件肝移植絕對(duì)禁忌證①難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動(dòng)性結(jié)核?、诟瓮夂喜㈦y以根治的惡性腫瘤；③合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時(shí)間大于1個(gè)月；④獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（HIV）感染；⑤難以戒除的酗酒或吸毒；⑥難以控制的精神疾病。38整理課件肝移植絕對(duì)禁忌證38整理課件肝移植相對(duì)禁忌證①年齡大于65歲；②合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；③肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓形成；④廣泛門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無(wú)法找到合適的門(mén)靜脈流人道者39整理課件肝移植相對(duì)禁忌證39整理課件肝移植移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療①HBV再感染肝移植術(shù)后HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前即開(kāi)始使用核苷（酸）類藥物；術(shù)中和術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白，并聯(lián)合核苷（酸）類藥物長(zhǎng)期治療，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯等。近年發(fā)現(xiàn)對(duì)成功預(yù)防術(shù)后HBV再感染者可單用核苷（酸）類藥物治療，且部分患者通過(guò)接種乙型肝炎疫苗獲得持久性抗體（抗-HBs）40整理課件肝移植移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療40整理課件肝移植移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療②HCV再感染目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，建議肝移植術(shù)前開(kāi)始進(jìn)行α干擾素及利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，以降低術(shù)后再感染率，但相應(yīng)的嚴(yán)重藥物相關(guān)不良事件發(fā)生概率增高。術(shù)后是否需要進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防，尚無(wú)定論。小分子物質(zhì)如蛋白酶抑制劑的上市（目前僅限于歐美等國(guó)）為其提供了新的選擇，但仍待研究證實(shí)。41整理課件肝移植移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療41整理課件Thankyou!42整理課件Thankyou!42整理課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，急性肝功能衰竭

HEPATICINSUFFICIENCY余杭區(qū)第五人民醫(yī)院王偉偉44整理課件急性肝功能衰竭HE定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征。美國(guó)肝臟疾病協(xié)會(huì)（AASLD）——預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度的意識(shí)改變（肝性腦病），并且疾病持續(xù)時(shí)間少于26周。45整理課件定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或病因噬肝病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃浴⑷焉锲谥靖渭毙匀毖該p害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門(mén)靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝46整理課件病因噬肝病毒感染3整理課件分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間暴發(fā)性肝衰竭亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭47整理課件分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間4整理課件臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識(shí)障礙凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)48整理課件臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性5整理課件一、代謝障礙

1、糖代謝：低血糖暴發(fā)性肝炎時(shí)常見(jiàn)。

機(jī)制：

(1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備↓↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸酶破壞→肝糖原不能水解。(2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。49整理課件一、代謝障礙6整理課件

2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥

(1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血漿γ球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能?chē)?yán)重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞→γ-球蛋白↑?！粞獫{白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。

50整理課件2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥7整理課件3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂：

低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少

低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。

51整理課件3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加

二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：

1.高膽紅素血癥：臨床表現(xiàn)：黃疸。

2.肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：

52整理課件二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：9整理課件

3、對(duì)機(jī)體的影響：(1)膽汁積聚過(guò)多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng)→引起肝硬化。(2)膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。(3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。(4)血內(nèi)膽鹽的積聚→動(dòng)脈血壓降低與心動(dòng)過(guò)緩。(5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。53整理課件3、對(duì)機(jī)體的影響：10整理課件

三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：1、肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝幾乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纖溶酶原；(4)制造抗纖溶酶；(5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。

54整理課件三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：11整理課件

2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP↑。(4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解(5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進(jìn)55整理課件2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向12整理課件

四、免疫功能障礙

(一)細(xì)菌感染與菌血癥

嚴(yán)重肝病時(shí)→肝合成補(bǔ)體不足→細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱；

血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能?chē)?yán)重受損，易感染。

常見(jiàn)：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。56整理課件四、免疫功能障礙13整理課件(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINALENDO-ROXEMIA)肝臟功能受損枯否細(xì)胞功能抑制內(nèi)毒素吸收57整理課件(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINALENDO-RO

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1、藥物代謝障礙

（1）藥物半衰期延長(zhǎng)（2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流（3）藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。

２、毒物的解毒障礙３、激素的滅活減弱

胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。58整理課件

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙1、藥物代謝障礙15肝性腦病分級(jí)主要癥狀存活率Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變、意識(shí)恍惚70%Ⅱ定向力障礙、行為失常（精神錯(cuò)亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%Ⅲ明細(xì)意識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%59整理課件肝性腦病分級(jí)主要癥狀存活率Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變、意識(shí)肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說(shuō)

氨生成過(guò)多

清除不足60整理課件肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說(shuō)17整理課件肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(四)GABA學(xué)說(shuō)61整理課件肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)18整理課件急性肝功能衰竭的診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。62整理課件急性肝功能衰竭的診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性急性肝衰竭療效判斷主要療效指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA（INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。63整理課件急性肝衰竭療效判斷主要療效指標(biāo)是生存率（4、12、急性肝衰竭療效判斷急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA（INR）恢復(fù)正常。64整理課件急性肝衰竭療效判斷急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：2肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥有條件者早期進(jìn)行人工肝治療視病情進(jìn)展情況行肝移植前準(zhǔn)備65整理課件肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段22整理肝衰竭治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植66整理課件肝衰竭治療模式內(nèi)科綜內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生67整理課件內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽(yáng)性：肝衰竭早、中期開(kāi)始抗病毒治療，療效相對(duì)較好。晚期肝衰竭患者因殘存肝細(xì)胞過(guò)少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的預(yù)后?？共《舅幬飸?yīng)選擇降低病毒載量速度較快的核苷（酸）類藥物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均可以降低HBVDNA水平及肝衰竭患者的病死率對(duì)于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。

68整理課件內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽(yáng)性：25整理課件內(nèi)科綜合治療病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5～10mg/kg，每8小時(shí)靜滴），并且可考慮進(jìn)行肝移植。藥物性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑的藥物；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是藥物性肝衰竭病因治療的首選藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。確診或疑似對(duì)乙酰氨基酚（APAP）過(guò)量:如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前應(yīng)先口服活性肽，攝人大量APAP的患者:立即給予NAC.對(duì)于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。69整理課件內(nèi)科綜合治療病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒內(nèi)科綜合治療其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。70整理課件內(nèi)科綜合治療其他治療27整理課件內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥的治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝功能衰竭最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性腦病腦水腫危險(xiǎn)性增加到25~75%71整理課件內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥的治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進(jìn)展為Ⅱ度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過(guò)度躁動(dòng)可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進(jìn)行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時(shí)可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來(lái)治療和預(yù)防腦水腫進(jìn)一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預(yù)防使用苯妥英鈉對(duì)腦水腫和死亡率均無(wú)影響，不推薦預(yù)防使用。72整理課件肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進(jìn)展肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過(guò)度通氣等。73整理課件肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱其他治療--人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治療方法治療機(jī)制：基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。74整理課件其他治療--人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治人工肝支持治療非生物型:血漿置換（PE）、血液/血漿灌流（HP或PP）、血液濾過(guò)（HF）、血漿膽紅素吸附（PBA）、連續(xù)性血液透析濾過(guò)（CHDF）生物型/混合型:不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。國(guó)內(nèi)外生物型/混合型人工肝尚處于臨床試驗(yàn)階段75整理課件人工肝支持治療非生物型:血漿置換（PE）、血液/血漿灌流人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國(guó)學(xué)者創(chuàng)建的個(gè)體化非生物型人工肝支持系統(tǒng)，針對(duì)不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用個(gè)體化聯(lián)合的人工肝系統(tǒng)。療效較好，適合國(guó)內(nèi)的國(guó)情，尤其值得推薦臨床應(yīng)用。76整理課件人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國(guó)學(xué)者創(chuàng)建的人