HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用共64張課件

HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用內(nèi)容

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)【內(nèi)容提要】閱讀教學(xué)是學(xué)生、教師、文本之間的對(duì)話過程。閱讀行為就是讀者與文本（作者）之間的思維碰撞和心靈交流的過程。語文閱讀對(duì)話，其主體有三：教師、學(xué)生、文本（隱含的是作者）。這種對(duì)話是圍繞文本來展開的。這種對(duì)話交流的結(jié)果，一方面是讀出并體驗(yàn)作者在文章中所傳達(dá)的情感、意志、觀念，品味負(fù)載這一內(nèi)容的外在言語形式；另一方面是讀出自己，以文本來觀照自身，從中受到情操和趣味的熏陶，從而發(fā)展個(gè)性，豐富自己的精神世界。語文閱讀教學(xué)的方法是多樣的，但其最終的落腳點(diǎn)和歸宿點(diǎn)則在于教會(huì)學(xué)生多角度、有創(chuàng)意的閱讀文本，利用閱讀期待、閱讀反思和批判等環(huán)節(jié)，學(xué)會(huì)思考，拓展思維空間，獲得獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解。一、語文教學(xué)的現(xiàn)狀：春暖花開下的冰封世界“忽如一夜春風(fēng)來，千樹萬樹梨花開”，一場(chǎng)前所未有的新課程改革像一縷春風(fēng)吹綠了中華大地，各個(gè)學(xué)校各種新的教學(xué)方法如千樹萬樹的梨花般盛開。合作、討論、多媒體……我們學(xué)校也掀起了各種熱潮。反思我?！巴n異構(gòu)”中上的種種課，總結(jié)這幾年校內(nèi)外聽的許多課，課堂教學(xué)走向兩個(gè)極端：要么“宛若做水陸道場(chǎng)一般，磬兒、鐃兒、鈸兒一起響”，多媒體影視音響、投影、幻燈片齊掛上陣，掛圖、模型、道具如模特兒走秀一般，好不熱鬧；要么“春風(fēng)不改舊時(shí)波”教師課堂預(yù)設(shè)很濃，學(xué)生依舊鉆在老師設(shè)定的圈子里。在春暖花開的繽紛世界里，最美的一朵――文本閱讀，卻被埋在了冰封的世界里。二、語文教學(xué)的鑰匙：千門萬戶“讀”出來文本閱讀，不可忽視，更無可替代。20世紀(jì)90年代初，閱讀學(xué)者就指出“閱讀是人類特有的一種交際活動(dòng)”，“閱讀是吸收也是傾吐”，閱讀是“人類文化不斷創(chuàng)新的過程”，“讀者在閱讀中成長，人類文明在閱讀中前進(jìn)”。20世紀(jì)末，閱讀學(xué)者更加明確地指出：“閱讀活動(dòng)是讀者和作者之間通過文本所進(jìn)行的一場(chǎng)跨時(shí)空的對(duì)話，這是世代傳承的無聲對(duì)話，是思想撞擊出火花的偉大的對(duì)話?！闭Z文課堂教學(xué)就是給學(xué)生充足的時(shí)間閱讀文本，引導(dǎo)學(xué)生走進(jìn)作者，關(guān)注生活，真正感悟人生。（一）提供背景材料，開闊學(xué)生視野。文本是一個(gè)話語系統(tǒng)，一連串印刷符號(hào)，既具有物質(zhì)形態(tài)性質(zhì)和潛在意義，又具有意識(shí)形態(tài)性質(zhì)；它以開放的姿態(tài)，接納所有讀者的介入。但文本又是歷史的產(chǎn)物，與讀者保持著一定的距離。解讀文本的時(shí)候可以借助文本以外的材料和知識(shí)，比如文化常識(shí)，背景知識(shí)等等去解讀，如果不知道相關(guān)的背景材料，對(duì)文章就很難有深刻的理解。如在教學(xué)戴望舒的詩歌《我用殘損的手掌》的時(shí)候，學(xué)生提出疑問：“為什么詩人的手掌是殘損的，而不是完整的呢？”這時(shí)我借機(jī)誘導(dǎo)，介紹寫作背景。這首詩寫于抗日戰(zhàn)爭(zhēng)最艱苦的年代――1942年。1938年，詩人戴望舒從淪陷區(qū)的上海來到香港，主編一家報(bào)紙的副刊，編發(fā)了不少動(dòng)員抗戰(zhàn)的詩歌。1941年，日軍占領(lǐng)香港后，立即逮捕了幾乎全部的在港知名華人，包括戴望舒在內(nèi)。戴望舒活躍的抗戰(zhàn)姿態(tài)，很顯然引起了日軍的注意。日本憲兵動(dòng)用酷刑審訊戴望舒，試圖從他口中獲取文藝界抗日人士名單等資料，但他始終沒有屈服。戴望舒在獄中的時(shí)間雖然很短，但所受的酷刑和折磨，是非常慘烈的，這使他出獄后仍無法擺脫這場(chǎng)噩夢(mèng)，兩年之后，他在寫《等待(二)》一詩時(shí)，還記憶猶新地寫下了這樣叫人刻骨銘心的句子：在這陰濕，窒息的窄籠：做白虱的巢穴，做泔腳缸，讓腳氣慢慢延伸到小腹上，做柔道的呆對(duì)手，劍術(shù)的靶子，從口鼻一起喝水，然后給踩肚子，膝頭壓在尖釘上，磚頭墊在腳踵上，聽鞭子在皮骨上舞，做飛機(jī)在梁上蕩……――《等待(二)》此時(shí)學(xué)生茅塞頓開，明白了“我”的手掌殘損是因?yàn)樵獾搅巳湛艽輾垼晃徊磺粨?，懷有拳拳愛國之心的詩人形象躍然于學(xué)生眼前，借助這一背景介紹的文字，學(xué)生較易把握全詩的感情基調(diào)，初步理解了全詩的主旨。（二）放“池魚”回淵，還學(xué)生自主閱讀教學(xué)，教師在課堂教學(xué)中如何激發(fā)學(xué)生去實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)？新的課堂教學(xué)觀認(rèn)為教師不要在一開始就“示標(biāo)”。因?yàn)榻虒W(xué)一開始就“示標(biāo)”，會(huì)在一定程度上“框定”學(xué)生閱讀的思維視野，不利于全面培養(yǎng)和提高學(xué)生的語文素養(yǎng)。這樣來說，這一堂課閱讀文本要學(xué)到或者學(xué)會(huì)哪些東西，學(xué)生是“醉”著的，因而他們各個(gè)維度的思維都是積極的開放的。然而不“示標(biāo)”，也決不是語文的課堂教學(xué)就“腳踩西瓜皮，滑到哪里是哪里”，作為課堂教學(xué)的組織者，教師的目標(biāo)意識(shí)必須是明確的，如此，教師是“醒”著的。當(dāng)學(xué)生興味盎然士氣激昂地在語文的河流中漂流搏擊時(shí)，學(xué)生或許不知道他們究竟馳向哪里，泊到何處，然而教師是清楚的。教師就像一位高明又高超的梢工，醉漾輕舟，信流引到花深處。關(guān)鍵時(shí)刻只需輕輕一篙，就將學(xué)生的思維之舟撥上了“正道”。那么教師怎樣才能成為高超的梢公呢？1、教師自己要讀透文本文本是文本作者（也可能包括教材編寫者）在特定生活情境中語用的結(jié)晶，凝聚著作者的文思和情結(jié)，涵蓋著語文知識(shí)和技能，決不只是語言技巧和文字材料的簡(jiǎn)單堆砌，它不僅貫穿著作者的生活體驗(yàn)和情感傾向，作者對(duì)生活的感悟和語用經(jīng)驗(yàn)也高度優(yōu)化于其中。教師明白這一點(diǎn)才能找到訓(xùn)練、培養(yǎng)學(xué)生語文素養(yǎng)的切入口。特級(jí)教師于永正曾說：“課前，老師得先和文本對(duì)話，即鉆研教材。只有把教材把握好了，才能和學(xué)生交流。我備課沒有什么決竅，說是那翻來覆去地誦讀、默想，當(dāng)讀出自己的理解、情感，讀出文章的妙處，讀出自己的驚喜時(shí)，我便走進(jìn)課堂?！钡拇_，讀書是教師與文本對(duì)話的重要途徑，只有通過讀書才能發(fā)現(xiàn)課文的內(nèi)涵所在?！侗秤啊肥侵熳郧逑壬鷮懙囊黄柡瑵鉂飧缸又榈纳⑽?，散文風(fēng)格質(zhì)樸，平易，這樣的課文看似簡(jiǎn)單，其實(shí)學(xué)生要理解蘊(yùn)含于文本中的父子情深，有很大的難度，其難難于讀者和作者有很大的時(shí)代距離、思想距離、情感距離。于是我在解讀背影描寫時(shí)給學(xué)生念了這么一段朱自清的話：我寫《背影》，就因?yàn)槲闹兴鸬母赣H的來信那句話。”“那句話”是指“我身體平安，惟膀子疼痛厲害，舉箸提筆，諸多不便，大約大去之期不遠(yuǎn)矣”。朱自清說：“當(dāng)時(shí)讀了父親的信，真的淚如泉涌。”父親有關(guān)“大去”的哀言觸痛了兒子的心，而父親明明“膀子疼痛厲害”卻偏偏說“我身體平安”，這自相矛盾中流露出父親想掩飾卻掩飾不了的感傷。這是父親在向兒子傳遞自己垂老矣的無助的信號(hào)，尤顯凄婉哀傷！在哀傷之中，兒子眼前浮現(xiàn)出父親的形象，腦海中想到的卻是父親的一生――“他少年出外謀生，獨(dú)立支持，做了許多大事。哪知老境卻如此頹唐！”正是對(duì)父親生命歷程的感懷才引發(fā)了朱自清對(duì)人生的體悟，從而使文章著上了濃濃的感傷色彩。這一段背景材料融入學(xué)生心里，學(xué)生與作者的心理距離大為縮短，理解此文的思想感情也就水到渠成。2、引導(dǎo)學(xué)生讀透文本教師自己對(duì)文本胸有成竹，就可以駕輕就熟地引領(lǐng)學(xué)生遨游語文的天地。語文教材很精彩：或文字優(yōu)美，瑯瑯上口；或形象生動(dòng)，扣人心弦；或哲理深刻，發(fā)人深思……語文教科書中一篇篇課文本身就是一個(gè)敞開的文本，具有生命的靈性，而課堂是學(xué)生讀書的最重要的場(chǎng)所，怎樣讓學(xué)生在其中讀得有味，讀得有深度，我認(rèn)為就是做到一點(diǎn)：給學(xué)生充足的讀書時(shí)間，反復(fù)閱讀文本。讓學(xué)生多讀文本，要力爭(zhēng)逐級(jí)達(dá)到三種境界：第一，正確的讀。即誦讀文本、讀準(zhǔn)字音、弄清詞義、了解大意。這是落實(shí)自主的，獨(dú)立的，創(chuàng)造性的閱讀的基本條件，也是對(duì)話、交流的基礎(chǔ)。第二，準(zhǔn)確的讀。準(zhǔn)確的解讀引導(dǎo)學(xué)生要做到以下兩點(diǎn)：面對(duì)不可預(yù)料的生成內(nèi)容，音樂老師們往往會(huì)手足無措或采取回避和拒絕的應(yīng)對(duì)方式，從而忽略了很多珍貴的、發(fā)自學(xué)生內(nèi)心的真實(shí)感受。這樣不但沒有收獲期待的精彩紛呈，反而導(dǎo)致音樂失落，課堂失控，教學(xué)目標(biāo)游離，“生成”最終淪為“無成”的尷尬境地，由此可見，對(duì)音樂課堂的動(dòng)態(tài)生成進(jìn)行有效行為是很有必要的。以下，談?wù)勎覍?duì)小學(xué)音樂教學(xué)中動(dòng)態(tài)生成的幾點(diǎn)想法。1“不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中?！报D―陷入“誤區(qū)”在新課程背景下的音樂課堂教學(xué)是開放的，在教師和學(xué)生以及音樂的相互碰撞中不斷生成。然而，我們的音樂課堂中卻存在著以下情況：1.1“有心栽花花不開，無心插柳柳成蔭?！报D―生成偏題動(dòng)態(tài)生成是課堂上隨機(jī)產(chǎn)生的，是一種不可忽視的學(xué)習(xí)資源。作為音樂教材的音樂作品，有時(shí)也會(huì)呈現(xiàn)這一特征，如果教師也只能看到歌詞的字面思想，就會(huì)發(fā)生生成偏題。1.2“忽憶賞心何處是?春風(fēng)秋月兩茫然?！报D―生成無效美國現(xiàn)代心理學(xué)家布魯姆指出：“學(xué)習(xí)最好的刺激乃是對(duì)學(xué)習(xí)材料的發(fā)生興趣?！边@說明興趣是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。在平時(shí)的教學(xué)中，部分教師一味地追求對(duì)音樂的多元理解。針對(duì)學(xué)生的感悟與理解不去思考正確性和價(jià)值，皆順學(xué)而導(dǎo)、自由認(rèn)同，造成負(fù)效的生成。1.3“始知鎖向金籠聽，不及林間自在啼?！报D―生成被動(dòng)如果教師只是為了追求“創(chuàng)新”而把原本不屬于學(xué)生的理解強(qiáng)加給學(xué)生，那將是一種不真實(shí)，一種被動(dòng)的無奈。老師想創(chuàng)設(shè)一個(gè)生成精彩的亮點(diǎn)，可是學(xué)生沒有領(lǐng)會(huì)教師的意圖，只是老師的一廂情愿，沒有出現(xiàn)教師期待的“生成資源”，學(xué)生被動(dòng)地被老師追問，這樣追求生成亮點(diǎn)而忽視學(xué)生現(xiàn)狀的教學(xué)，無助于學(xué)生思維的碰撞，真情的交流，孩子們要猜出老師的目的真是很難啊!2“要看銀山拍天浪，開窗放入大江來?！报D―走出“誤區(qū)”所謂“動(dòng)態(tài)生成性教學(xué)”指課堂中不能機(jī)械地按原先確定的一種思路教學(xué)，而應(yīng)根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的情況，由教師靈活的調(diào)整，生成新的超出原計(jì)劃的教學(xué)流程，使課堂處在動(dòng)態(tài)和不斷生成的過程中，以滿足學(xué)生自主學(xué)習(xí)的要求?，F(xiàn)實(shí)中“生成”的課堂是精彩的課堂，是有生命的課堂，是課堂上的點(diǎn)睛之筆。如何在日常的音樂課堂教學(xué)中讓課堂生成美麗，生成精彩呢?2.1“一水護(hù)田將綠繞，兩山排闥送青來?！报D―預(yù)設(shè)開放，保障生成教學(xué)是預(yù)設(shè)與生成、封閉與開放的矛盾統(tǒng)一體。一方面，只有生成沒有預(yù)設(shè)的課堂教學(xué)是不可思議的；另一方面，只有預(yù)設(shè)沒有生成的課堂教學(xué)是死氣沉沉的。真實(shí)的音樂課必然存在偶然性、隨機(jī)性，而這些特點(diǎn)正是音樂課的生命活力所在。教學(xué)目標(biāo)是課堂教學(xué)的航標(biāo)燈，好的教學(xué)目標(biāo)不僅在三維上對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)主題有良好的設(shè)計(jì)，而且還要體現(xiàn)其可以隨時(shí)變化和修正的彈性設(shè)計(jì)理念。預(yù)設(shè)目標(biāo)時(shí)要考慮學(xué)生夠不著目標(biāo)時(shí)，可以隨時(shí)根據(jù)目標(biāo)的達(dá)成度和學(xué)生的參與度進(jìn)行目標(biāo)的二度分解或調(diào)整。2.2“好雨知時(shí)節(jié)，當(dāng)春乃發(fā)生。”――點(diǎn)撥適時(shí)，拓寬生成在不斷即時(shí)生成的課堂中，只有老師充滿睿智的調(diào)控、引導(dǎo)，學(xué)生用他們?nèi)康睦碇?、?jīng)驗(yàn)和情感去感受、領(lǐng)悟、欣賞歌曲的內(nèi)涵，才能讓我們的課堂充滿智慧，才能讓我們的課堂煥發(fā)出生命的活力。課堂教學(xué)是千變?nèi)f化的，課堂上學(xué)生的問題是不可預(yù)測(cè)的。當(dāng)學(xué)生的問題在理解歌(樂)曲之外時(shí)，教師如何在發(fā)生偏離時(shí)進(jìn)行點(diǎn)撥和引導(dǎo)，我想下面這個(gè)案例是值得借鑒的。[案例]：《我的家在日喀什》(聆聽歌曲后，教師提問。)師：同學(xué)們，這首歌曲歌唱了什么?生：(齊聲)日喀什。師：那你知道日喀什在我國的哪里嗎?生：大概在西藏的邊上吧!師：你“大概”對(duì)了。今天我們要走進(jìn)西藏，去了解那里的一個(gè)美麗的民族――藏族。(教師播放《青藏高原》的MTV，畫面呈現(xiàn)西藏在我國大致位置、西藏的山水風(fēng)光、藏族的風(fēng)土人情以及藏族人民載歌載舞的情景等。)師：欣賞了剛才的MTV，你了解到了什么?生：西藏那里有美麗的雪山。生：藏族人民喜歡唱歌跳舞，他們?cè)谔璧臅r(shí)候老是甩起長長的袖子。生：他們的歌聲很高亢、很嘹亮。(突然，一位男生把手舉得高高的，看上去滿臉興奮。老師請(qǐng)他回答。)生：老師，前幾天我剛看了一篇關(guān)于介紹“藏族”的文章，知道了好多關(guān)于藏族的知識(shí)。師：是嗎?非常好!現(xiàn)在你別急著告訴同學(xué)們，我們?cè)賮硇蕾p一首藏族歌曲，請(qǐng)你感受著藏族歌曲的特點(diǎn)，整理一下你所知道的藏族知識(shí)。聽后再請(qǐng)你結(jié)合藏族歌曲的特點(diǎn)，給大伙簡(jiǎn)單介紹一下藏族，好嗎?試想，學(xué)生聽了教師溫馨的建議，怎能不帶著自己的知識(shí)潛心地感受和鑒賞著歌曲，從而課堂也因此變的更富有音樂味，具有特色音樂元素帶來的美感，使學(xué)生對(duì)藏族有了更深的了解。在這個(gè)過程中，教者無論如何去解讀音樂或選擇怎樣的教學(xué)方式，都是從音樂的角度進(jìn)行的。2.3“隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲。”――潛移默化，演繹生成音樂課堂是師生情感流動(dòng)的過程。這個(gè)過程始終以情感為動(dòng)力，因此課堂上是一幅流動(dòng)的、變化的、起伏的、曲折的、美麗的生成圖。音樂教學(xué)的“情”是教情、學(xué)情、曲情的統(tǒng)一。要做到“三情統(tǒng)一”。教師必須要儲(chǔ)情于胸，并用激情感染學(xué)生。進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生入境體驗(yàn)，達(dá)到融情入理。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用111HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用共64張課件2HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用共64張課件3HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用共64張課件4HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用共64張課件5急性冠脈綜合癥的分型急性冠脈綜合癥（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不穩(wěn)定心絞痛（UA）心電圖檢測(cè)肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性急性冠脈綜合癥的分型急性冠脈綜合癥（ACS）非ST段抬高AC6急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

FrenchJ7心臟標(biāo)志物檢測(cè)的歷史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase心臟標(biāo)志物檢測(cè)的歷史AST,angiotensinsen8心肌梗死指南的演變1979年:WHO給心肌梗死（MI）的定義是：具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：典型癥狀(例如：胸痛)心肌酶連續(xù)陽性(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心電圖表現(xiàn)(新的ST段改變)心血管標(biāo)志物檢測(cè)是三種方法之一，測(cè)定的是酶而不是肌鈣蛋白2000年:ESC/ACC(歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì))共識(shí)指南重新定義如下：生物標(biāo)志物典型的升高和逐漸降低(肌鈣蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少下列一項(xiàng)：典型癥狀(例如：胸痛)典型的ECG表現(xiàn)(ST段,Q波)心血管標(biāo)志物檢測(cè)是主要方法，測(cè)定的是肌鈣蛋白或CK-MB

1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69心肌梗死指南的演變1979年:WHO給心肌梗死（MI）的定9心肌梗死指南的演變2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合提出了心肌梗死的通用定義:檢出心血管標(biāo)志物檢測(cè)（最好是肌鈣蛋白）升高和/或降低，至少1次測(cè)定值超過第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血癥狀ECG改變影像學(xué)證據(jù)血液檢測(cè)是主要方法，最好測(cè)定肌鈣蛋白，第99百分位是判斷的臨界值Thygesen(2007).EuropeanHeartJournal28,2525心肌梗死指南的演變2007年:ESC/ACCF/AHA/W10哪個(gè)是更好的生化標(biāo)記物？哪個(gè)是更好的生化標(biāo)記物？11肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著優(yōu)于其他標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著優(yōu)于其他標(biāo)志物FrenchJ122007ESCACSGuideline中Troponins

成為唯一推薦的生化標(biāo)記物Troponins對(duì)于心肌損傷較CKMB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測(cè)Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB陰性的NSTE－ACS患者也能被檢測(cè)出兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-16602007ESCACSGuideline中Troponi13ACS診斷過程中Troponins的使用

（2007ESCACSGuideline）就診詢問病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性X2

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660ACS診斷過程中Troponins的使用

（2007ES14內(nèi)容

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)內(nèi)容

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史15各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異16各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異17肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–

存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基

–

僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮–

僅存在于心肌中心肌纖維

肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲18KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式單一,而TroponinI有多種存在形式TroponinI易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生TroponinT單體是TnT唯一的存在形式TroponinI有多種存在形式:自由的和復(fù)合形式蛋白結(jié)合形式復(fù)合的非肝磷脂形式磷酰基形式KorffSetal,Heart,2006;9219各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異2024-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91Architectandnewgeneration

AxSYM

41-49

BayerUltraTnI

27-40+87-91+41-4921cTnI檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問題24-40+41-49LiaisonBindingR21不同TnI形式對(duì)不同檢測(cè)方法的反應(yīng)各不相同相對(duì)反應(yīng)cTnIFormsWuAetal,ClinChem1998;44:1198-1208.不同TnI形式對(duì)不同檢測(cè)方法的反應(yīng)各不相同相對(duì)反應(yīng)cTnI22Report05085(Ninetroponinassays)December2005，https://pasa.nhs.uk/cep不同檢測(cè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè)其結(jié)果也完全不同Report05085(Ninetroponinass23不同檢測(cè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè),其結(jié)果也完全不同Report06020,May2006，https://pasa.nhs.uk/cep不同檢測(cè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè),其結(jié)果也完全不同Report24標(biāo)準(zhǔn)化問題對(duì)肌鈣蛋白I檢測(cè)所帶來的問題個(gè)體間cTnI檢測(cè)到標(biāo)準(zhǔn)化較困難且檢測(cè)水平可能出現(xiàn)20倍以上的差異干擾物可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的升高或錯(cuò)誤地降低分析物濃度，這與反應(yīng)中干擾的部位有關(guān)還可能導(dǎo)致使其他分析物的結(jié)果出現(xiàn)誤差對(duì)于免疫檢測(cè)的干擾可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者結(jié)果的錯(cuò)誤解讀，及使醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)用錯(cuò)誤的治療由于cTnI檢測(cè)方法多樣,醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員產(chǎn)生常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的混淆。接受應(yīng)用一種個(gè)人的Tn檢測(cè)需要有基于同行評(píng)審的文獻(xiàn)支持。DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25:105-20;AppleFandWuA,ClinChem2001;47:377-379,.標(biāo)準(zhǔn)化問題對(duì)肌鈣蛋白I檢測(cè)所帶來的問題個(gè)體間cTnI檢測(cè)到標(biāo)25各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異26

1818位可疑急性心肌梗死的患者納入3個(gè)德國研究中心，通過生物標(biāo)志物評(píng)估登記處研究用肌鈣蛋白I檢測(cè):SiemensTroponinIUltra最終診斷:不知道cTnI結(jié)果的情況下有2位獨(dú)立心臟科醫(yī)生裁定基于所有臨床，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)

心肌壞死的記錄是基于至少有一個(gè)值高于分界值，并且在入院后6小時(shí)內(nèi)有20%的升高或降低的趨勢(shì)改變以此來區(qū)別檢測(cè)背景升高與急性升高

本地應(yīng)用的傳統(tǒng)Tn檢測(cè):RochecTnT第四代(分界值0.03ng/mL)和SiemensDimensionRxLTnI(只用于診斷MI但不與敏感TnI檢測(cè)做比較)敏感肌鈣蛋白檢測(cè)應(yīng)用于急性心肌梗死的早期診斷

NEJM,Volume361:868-877,2009.

NEJM,Volume361:868-877,2009.1818位可疑急性心肌梗死的患者納入3個(gè)德國研究中心，通過27評(píng)價(jià)敏感TnI檢測(cè)的診斷價(jià)值(SiemenscTnI-Ultra)在一項(xiàng)有5000人的獨(dú)立研究Gutenberg心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位0.04ng/mL。此值被作為診斷分界點(diǎn)。值>0.04ng/mL且在入院3小時(shí)或6小時(shí)后有升高或降低30%或更多的即診斷AMI統(tǒng)計(jì)分析:接受者操作特征(ROC)曲線通過取每次檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點(diǎn)得到，再得到每個(gè)分界點(diǎn)的敏感性和特異性值。在每個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的組合和每次發(fā)生胸痛時(shí)都會(huì)重復(fù)一次這樣的步驟研究目的與方法NEJM,Volume361:868-877,2009.評(píng)價(jià)敏感TnI檢測(cè)的診斷價(jià)值(SiemenscTnI-U28入選人群包括各類ACS患者和非ACS胸痛患者

22.7%的患者診斷AMI包括130位患者(7.2%)有ST段抬高NEJM,Volume361:868-877,2009.入選人群包括各類ACS患者和非ACS胸痛患者

22.7%的29傳統(tǒng)肌鈣蛋白T的敏感和特異性低于敏感肌鈣蛋白

敏感cTnI的AUC(0.95)比傳統(tǒng)第四代TnT(0.76)在早期就診者中高，且所有Tn的AUC都在較晚就診患者中升高(0.96and0.81)NEJM,Volume361:868-877,2009.傳統(tǒng)肌鈣蛋白T的敏感和特異性低于敏感肌鈣蛋白敏感cTnI的30對(duì)于所有胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T敏感性低于敏感肌鈣蛋白注:所有患者的結(jié)果證實(shí)了敏感TnI檢測(cè)

(0.04ng/mL分界點(diǎn))

的較高敏感性(90.7%)和NPV(96.4%)&TnT第四代

(10%CV分界點(diǎn))

證明有最高的特異性(97.2%)和PPV(88.8%)NEJM,Volume361:868-877,2009.對(duì)于所有胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T敏感性低于敏感肌鈣蛋白注:31注:與傳統(tǒng)標(biāo)志物相比敏感TnI檢測(cè)

(0.04ng/ml分界點(diǎn))

證實(shí)有最高的敏感性(84%)和NPV(94%)&TnT第四代

(10%CV分界點(diǎn))

證實(shí)有最高的特異性(98%)和PPV(88.9%)對(duì)于早期胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T,敏感性低于敏感肌鈣蛋白NEJM,Volume361:868-877,2009.注:與傳統(tǒng)標(biāo)志物相比敏感TnI檢測(cè)(0.04ng/ml32各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)各種肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異33肌鈣蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)各種指標(biāo)的意義AMI的Cutoff值（WHO）10％CV（ESC/ACC）99％的參考上限（ESC/ACC）97.5％的參考上限檢測(cè)限無蛋白的樣本0.500.060.040.030.010.00RocheElecsys?Gen4TnT肌鈣蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)各種指標(biāo)的意義AMI的Cutoff值（WH34每個(gè)心臟標(biāo)志物都應(yīng)建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾病史的人群（參考人群）對(duì)于心臟肌鈣蛋白和CK-MB，值的升高應(yīng)定義為測(cè)量值超過參考對(duì)照組的第99百分位數(shù)每個(gè)檢測(cè)第99百分位數(shù)可接受的誤差應(yīng)≤變異系數(shù)的10%NACB和IFCC指南對(duì)于ACS心臟標(biāo)志物檢測(cè)的建議AppleFetal.NACBPracticeGuidelinesinACS;Circulation2007,352-355NACB：NationalAcademyofClinicalBiochemistry美國臨床生化科學(xué)院

IFCC：internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine國際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)

每個(gè)心臟標(biāo)志物都應(yīng)建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾35只有少數(shù)肌鈣蛋白檢測(cè)能夠滿足ESC和ACC的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)SiemensCentaur?TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess?AccuTnI(2nd)SiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000TurboSiemensVISTA(2cd)OrthoVitrosECi(2nd)SiemensDimensionRxL(2cd)BioMerieuxVidasTnI-UltraAbbottAxSYMADV(2cd)TosohAIA21(2cd)符和ESC/ACC

標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層=99thcentileURL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.150.640.0450.14YesNoNoYesNoNoNo0.009**=Limitofdetection**0.01*0.012*0.04*0.20.420.1**0.0150.070.04NoYesNoNoYesYesYesNoNoYesYes0.01*YesNo*0.020.040.16NoNo0.06**0.09只有少數(shù)肌鈣蛋白檢測(cè)能夠滿足ESC和ACC的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)Siem36內(nèi)容

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)內(nèi)容

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史37高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價(jià)值高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性38高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價(jià)值高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性39肌鈣蛋白T檢測(cè)的發(fā)展

19891st

2cd

3rd

4th5thELISATroponinT EnzymunTroponinTElecsysTroponinTElecsys?TroponinTElecsys?TroponinTElecsys?TroponinT–高敏感度1cardio-specificmonocl.Ab2cardio-specificmonocl.ab

(cal:牛cTnT)2cardio-specificmonoclab

cal:人rec.cTnT不受肝素的干擾最低檢測(cè)濃度:0.003ng/ml第99百分位數(shù):<

0.014ng/ml10%CV:0.013ng/ml1993199620052009肌鈣蛋白T檢測(cè)的發(fā)展19891stELISATropo40Elecsys?TnT-hs檢測(cè)與傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的比較TnT第四代檢測(cè)TnT-hs檢測(cè)樣本量15μl50μl樣本類型血清,肝素-undEDTA-血漿血清,肝素-undEDTA-血漿孵培時(shí)間9(STAT)/18分鐘9(STAT)/18分鐘最低計(jì)量范圍0.01ng/ml0.003ng/ml稀釋度1:101:10Elecsys?TnT-hs檢測(cè)與傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的比41初步結(jié)果(445人)

第99百分位數(shù)=0.014ng/mlElecsys?TnT-hs正常人群中第99百分位數(shù)：0.014ng/mlConfidential:ForInternalUseOnly來自546位健康志愿者初步結(jié)果(445人)Elecsys?TnT-hs正常42TnT-hs檢測(cè)10%CV為0.013ng/ml

小于第99百分位數(shù),符合指南對(duì)于檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求10%CVat0.014

ng/ml…Confidential:ForInternalUseOnlyTnT-hs在第99百分位數(shù)的URL值時(shí)能小于10%CV(<14pg/ml)TnT-hs檢測(cè)10%CV為0.013ng/ml

小于第43Elecsys?TnT-hs

是少數(shù)符合ESC和ACC指南要求的高敏肌鈣蛋白

符和ESC/ACC

標(biāo)準(zhǔn)FromtheupdatedtablefromIFCCWebsite,AnalyticalcharacteristicsofcommercialTnassaysasstatedbymanufacturer(Oct2008)危險(xiǎn)分層YesSiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000Turbo=99thcentileURL=10%CV*=Limitofdetection*RocheElecsys?TnTSiemensCentaur?TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess?AccuTnI(2nd)0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64SiemensVISTA(2cd)0.0450.14YesNoNoYesNoNoYesNo0.009**0.01*0.006*0.01*0.012*0.04OrthoVitrosECi(2nd)*No0.0050.0130.20.42Roche

Elecsys?TnT-hs0.0140.1**0.0150.070.04SiemensDimensionRxL(2cd)NoYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieuxVidasTnI-UltraYes0.01*YesNo*0.02AbbottAxSYMADV(2cd)0.040.16NoNoTosohAIA21(2cd)0.06**0.09Elecsys?TnT-hs是少數(shù)符合ESC和ACC指南44高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價(jià)值高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性45應(yīng)用更敏感的心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)早期診斷急性心肌梗死：APACE研究

研究設(shè)計(jì)和入選人群：持續(xù)進(jìn)行的前瞻性國際多中心研究設(shè)計(jì)，與巴塞爾大學(xué)醫(yī)院協(xié)作:AdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromeEvaluation(APACE)急性冠脈綜合癥評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)預(yù)測(cè)指標(biāo)5所醫(yī)院:3所在瑞士,1所在德國,1所在西班牙患者:n=786納入標(biāo)準(zhǔn):到急診室時(shí)(ED)有AMI(急性心肌梗死)的癥狀，且發(fā)生或發(fā)展高峰在最近12小時(shí)內(nèi)排除標(biāo)準(zhǔn):需要透析的終末期腎功能不全NEJM,Volume361:858-867,2009.應(yīng)用更敏感的心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)早期診斷急性心肌梗死：APAC46

718位患者癥狀提示AMI(68位患者被排除，由于沒有cTn值)最終診斷:由兩位獨(dú)立的心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)從到ED就診至60天隨訪的所有記錄裁定AMI診斷基于目前的指南:臨床上有與心肌缺血相符的心肌壞死的證據(jù)。壞死診斷的確立是本地cTn升高和/或降低后的值有高于第99百分位數(shù)且不精確度<10%。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷:正常Tn水平和典型的靜息時(shí)心絞痛;之前有穩(wěn)定性心絞痛后惡化;心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性或心臟導(dǎo)管檢測(cè)冠狀動(dòng)脈有狹窄≥70%;不明確AMI的病例或60天內(nèi)有心源性猝死的本地cTn檢測(cè):Roche第四代cTnT,AbbottAxsymTnIADV,BeckmannCoulterAccucTnI常規(guī)在就診時(shí)抽血或在之后的6-9小時(shí)APACE研究方法：718位患者癥狀提示AMI(68位患者被排除，由于沒有47心臟肌鈣蛋白(cTn)檢測(cè):應(yīng)用盲法確定

連續(xù)抽血，急診就診時(shí)和1,2,3和6小時(shí)接受者操作特征(ROC)曲線應(yīng)用于比較cTns檢測(cè)

評(píng)價(jià)了五種cTn檢測(cè),四種敏感肌鈣蛋白和一種傳統(tǒng)肌鈣蛋白：AbbottcTnI-ArchitectSiemenscTnI-UltraRochecTnT-hsRochecTnIRochecTnTgen4thAPACE研究方法：心臟肌鈣蛋白(cTn)檢測(cè):應(yīng)用盲法確定APACE48所有比較的敏感肌鈣蛋白中，高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)極限最低

且符合ESC和ACC對(duì)于檢測(cè)穩(wěn)定性的要求

5個(gè)單獨(dú)測(cè)試的檢測(cè)中只有RocheTnT-hs和SiemensTnI-Ultra滿足ESC和ACC指南的要求，：其10%的CV值≤第99百分位數(shù)*1:最終TnT-hsLoD=0.003μg/L(包裝說明書)*2:最終RocheTnILoD=0.16μg/L(包裝說明書)LoDμg/L99thpercμg/L10%CVμg/LAbbottcTnIArchitect0.010.0280.032RochecTnTgen4th0.01<0.010.035RocheTnT-hs0.002*10.0140.013RocheTnI0.10*20.160.3SiemensTnI-Ultra0.0060.040.03LoD=檢測(cè)極限;perc=百分位數(shù)所有比較的敏感肌鈣蛋白中，高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)極限最低

且符合49APACE研究-入選人群

17%的患者診斷AMI(123/718)，16%的患者為不穩(wěn)定性心絞痛APACE研究-入選人群

17%的患者診斷AMI(150高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：

所有患者(n=718)AUC

(95%confidenceinterval)AbbottcTnIArchitect0.96(0.94-0.98)RochecTnT-hs0.96(0.94-0.98)RocheTnI0.94(0.92-0.97)SiemensTnI-Ultra0.96(0.94-0.98)RocheTnTgen4th0.90(0.86-0.94)4種新cTn檢測(cè)的敏感性比傳統(tǒng)肌鈣蛋白T都有顯著提高高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究51高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：敏感性(95%CI)特異性

(95%CII)陰性預(yù)測(cè)值(NPV)陽性預(yù)測(cè)值(PPV)AbbottcTnIArchitect99thpercentile86(79-.92)92(90-94)97(95-98)69

(61-76)RochecTnT-hs99thpercentile95

(90-98)80(77-83)99

(97-100)50(43-56)RocheTnI99thpercentile84(76-90)94

(95-98)97

(95-98)73(65-80)SiemensTnI-Ultra99thpercentile89(82-94)92

(89-94)96

(96-99)68

(60-76)RocheTnTgen4thLimitofdetection(0.01μg/L)10%CV(0.035μg/L)83(76-90)72

(64-80)93

(91-95)97

(96-98)97

(95-98)94

(92-96)72

(64-79)85

(76-91)注:TnT-hs(第99百分位數(shù)URL分界值)

證明有最高的敏感性(95%)和NPV(99%)&第四代TnT(10%CV分界值)

有最高的特異性(97%)和PPV(85%)高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究52高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：注:TnT-hs(第99百分位數(shù)URL分界值)

證明有最高的敏感性(95%)和NPV(99%)&第四代TnT(10%CV分界值)

有最高的特異性(97%)和PPV(85%)高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究53胸痛發(fā)生<3

小時(shí)

(n=222)C.Müller,etalNEJM2009(unpublished)早期胸痛者，高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：ROC曲線貫穿所有cTn檢測(cè)的不同濃度，第四代TnT的值<0.01ng/ml(LoD)的就不能報(bào)告且敏感性和特異性也不能在這樣低的濃度區(qū)域中得到計(jì)算;TnT-hs的結(jié)果在0.003ng/mL(LoD)就開始報(bào)告在低濃度區(qū)(0.003-0.010ng/mL)沒有第四代TnT的檢測(cè)值，致使在曲線右段出現(xiàn)直線？建立ROC曲線中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化概念的局限性解釋了這樣的表現(xiàn)。

新cTn檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)最能在早期就診者中體現(xiàn)胸痛發(fā)生<3小時(shí)(n=222)C.Müller,54早期胸痛者,高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE研究結(jié)果：敏感性(95%CI)特異性

(95%CI)陰性預(yù)測(cè)值(NPV)陽性預(yù)測(cè)值(PPV)AbbottcTnIArchitect第99百分位數(shù)(0.028μg/L)70(50-.86)96(92-98)96(92-98)70

(50-86)RochecTnT-hs第99百分位數(shù)(0.04μg/L)85(66-96)84(78-89)98

(94-99)42(29-56)RocheTnI第99百分位數(shù)(0.16μg/L)63(42-81)96

(95-98)95

(91-98)71(49-87)SiemensTnI-Ultra第99百分位數(shù)(0.040μg/L)77(56-91)95

(90-97)97

(93-99)67

(47-83)RocheTnTgen4th檢測(cè)極限(0.01μg/L)10%CV(0.035μg/L)56(35-75)44

(26-65)95

(91-98)99

(96-100)94

(90-97)93

(88-96)60(39-79)80

(52-95)注:TnT-hs敏感性最高(85%)且NPV(98%)&第四代TnT(10%CV分界點(diǎn))

證明有最高的特異性(99%)和PPV(80%)早期胸痛者,高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAP55胸痛發(fā)生的時(shí)間很難評(píng)估且患者的感受因人而異(如糖尿病患者),而且受到許多變量的影響AMI的患者,胸痛發(fā)生到至醫(yī)院就診的平均時(shí)間約為4小時(shí)高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性在胸痛發(fā)作后的所有時(shí)段都優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：胸痛發(fā)生的時(shí)間很難評(píng)估且患者的感受因人而異(如糖尿病患者56胸痛后連續(xù)采樣,高敏肌鈣蛋白T對(duì)于急性心梗診斷準(zhǔn)確性最高

APACE研究結(jié)果注:在第6小時(shí)才有點(diǎn)，第四代TnT和TnT-hs都證明有最高的AUC(0.98)在1小時(shí)采樣點(diǎn),TnT-hs顯示出最高的AUC(0.98)第四代TnT檢測(cè)顯示出隨著時(shí)間變化AUC持續(xù)升高胸痛后連續(xù)采樣,高敏肌鈣蛋白T對(duì)于急性心梗診斷準(zhǔn)確性最高

A57胸痛后連續(xù)采樣,高敏肌鈣蛋白T對(duì)于急性心梗診斷準(zhǔn)確性最高APACE研究結(jié)果

結(jié)合就診時(shí)cTn和1小時(shí)&2小時(shí)的改變能輕度增高在就診時(shí)得到的AUC，且與在1小時(shí)和2小時(shí)取樣的AUC有可比性0h加?1h-0h(n=519)0h加?2h-0h(n=440)AbbottcTnIArchitect0.97(0.96-0.99)0.97(0.95-0.99)RochecTnT-hs0.98(0.97-0.99)0.97(0.95-0.99)RocheTnI0.96(0.93-0.99)0.97(0.95-0.99)SiemensTnI-Ultra0.97(0.94-0.99)0.97(0.94-0.99)RocheTnTgen4th0.94(0.90-0.98)0.96(0.93-0.99)胸痛后連續(xù)采樣,高敏肌鈣蛋白T對(duì)于急性心梗診斷準(zhǔn)確性最高AP58對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛，高敏肌鈣蛋白T診斷準(zhǔn)確性最高

APACE研究結(jié)果與AMI比較，敏感cTn檢測(cè)在不穩(wěn)定性心絞痛中的值顯著降低用新Tn檢測(cè)來鑒別非穩(wěn)定性心絞痛和非心源性胸痛的診斷準(zhǔn)確度顯示出它們之間有顯著的cTn檢測(cè)結(jié)果間的區(qū)別AUC(95%confidenceinterval)AbbottcTnIArchitect0.65

(0.59-0.71)RochecTnT-hs0.76(0.71-0.81)RocheTnI0.56

(0.50-0.63)SiemensTnI-Ultra0.68

(0.62-0.74)RocheTnT-hs在就診時(shí)診斷非穩(wěn)定性心絞痛方面顯示出卓越的性能對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛，高敏肌鈣蛋白T診斷準(zhǔn)確性最高

APACE59對(duì)于急性心肌梗死(AMI)患者高敏肌鈣蛋白T的敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)論：

4種新的敏感cTn檢測(cè)能改善“納入”和“排除”AMI的潛在能力:4種新的敏感cTn檢測(cè)在就診時(shí)的診斷準(zhǔn)確度已經(jīng)很高。它們的AUC范圍從0.94到0.96，其準(zhǔn)確度高于傳統(tǒng)的第四代cTn檢測(cè)在早期就診者中更能顯示出新檢測(cè)法比傳統(tǒng)Tn檢測(cè)的更高準(zhǔn)確度，這也支持更高敏感度的cTn檢測(cè)能幫助早期“納入”患者的假說新的敏感cTn檢測(cè)的初次檢測(cè)就能夠可靠地“排除”AMI。第99百分位數(shù)URL的陰性預(yù)測(cè)值對(duì)于Abbott和RocheTnI是97%;對(duì)于SiemensTnIultra是98%，對(duì)于RocheTnT-hs是99%對(duì)于急性心肌梗死(AMI)患者高敏肌鈣蛋白T的敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)60對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛(UA)患者高敏肌鈣蛋白T的敏感性優(yōu)于其他敏感肌鈣蛋白

APACE研究結(jié)論新Tn檢測(cè)鑒別UA與非心源性胸痛的診斷準(zhǔn)確度一般，檢測(cè)值間有顯著性差異就診時(shí)診斷非穩(wěn)定性心絞痛的最佳性能為RochecTnT-hs雖然非穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后比AMI好很多，及早確診UA并開始適當(dāng)?shù)乃幬镏委熑院苤匾獙?duì)于不穩(wěn)定性心絞痛(UA)患者高敏肌鈣蛋白T的敏感性優(yōu)于其他61APACE研究結(jié)論

新cTn檢測(cè)在確診AMI時(shí)的高準(zhǔn)確性對(duì)于心血管領(lǐng)域的無創(chuàng)檢測(cè)來說是史無前例的，甚至優(yōu)于診斷心力衰竭的利鈉肽更敏感的cTn檢測(cè)能提高早期診斷AMI率，且能改善“納入”和“排除”AMI的潛力:更快速地“納入”能通過早期血運(yùn)重建，早期轉(zhuǎn)入冠脈監(jiān)護(hù)室并及時(shí)監(jiān)測(cè)治療從而顯著降低死亡率與臨床評(píng)估和ECG一起應(yīng)用，新cTn檢測(cè)在初次檢測(cè)后能顯著降低診斷不明確患者的百分比，提高早期診斷的準(zhǔn)確度，從而節(jié)省總體醫(yī)療花費(fèi)APACE研究結(jié)論

新cTn檢測(cè)在確診AMI時(shí)的高準(zhǔn)確性62ThankyouforyourattentionThankyouforyourattention謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神。——伏爾泰

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，64HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用內(nèi)容

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)【內(nèi)容提要】閱讀教學(xué)是學(xué)生、教師、文本之間的對(duì)話過程。閱讀行為就是讀者與文本（作者）之間的思維碰撞和心靈交流的過程。語文閱讀對(duì)話，其主體有三：教師、學(xué)生、文本（隱含的是作者）。這種對(duì)話是圍繞文本來展開的。這種對(duì)話交流的結(jié)果，一方面是讀出并體驗(yàn)作者在文章中所傳達(dá)的情感、意志、觀念，品味負(fù)載這一內(nèi)容的外在言語形式；另一方面是讀出自己，以文本來觀照自身，從中受到情操和趣味的熏陶，從而發(fā)展個(gè)性，豐富自己的精神世界。語文閱讀教學(xué)的方法是多樣的，但其最終的落腳點(diǎn)和歸宿點(diǎn)則在于教會(huì)學(xué)生多角度、有創(chuàng)意的閱讀文本，利用閱讀期待、閱讀反思和批判等環(huán)節(jié)，學(xué)會(huì)思考，拓展思維空間，獲得獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解。一、語文教學(xué)的現(xiàn)狀：春暖花開下的冰封世界“忽如一夜春風(fēng)來，千樹萬樹梨花開”，一場(chǎng)前所未有的新課程改革像一縷春風(fēng)吹綠了中華大地，各個(gè)學(xué)校各種新的教學(xué)方法如千樹萬樹的梨花般盛開。合作、討論、多媒體……我們學(xué)校也掀起了各種熱潮。反思我?！巴n異構(gòu)”中上的種種課，總結(jié)這幾年校內(nèi)外聽的許多課，課堂教學(xué)走向兩個(gè)極端：要么“宛若做水陸道場(chǎng)一般，磬兒、鐃兒、鈸兒一起響”，多媒體影視音響、投影、幻燈片齊掛上陣，掛圖、模型、道具如模特兒走秀一般，好不熱鬧；要么“春風(fēng)不改舊時(shí)波”教師課堂預(yù)設(shè)很濃，學(xué)生依舊鉆在老師設(shè)定的圈子里。在春暖花開的繽紛世界里，最美的一朵――文本閱讀，卻被埋在了冰封的世界里。二、語文教學(xué)的鑰匙：千門萬戶“讀”出來文本閱讀，不可忽視，更無可替代。20世紀(jì)90年代初，閱讀學(xué)者就指出“閱讀是人類特有的一種交際活動(dòng)”，“閱讀是吸收也是傾吐”，閱讀是“人類文化不斷創(chuàng)新的過程”，“讀者在閱讀中成長，人類文明在閱讀中前進(jìn)”。20世紀(jì)末，閱讀學(xué)者更加明確地指出：“閱讀活動(dòng)是讀者和作者之間通過文本所進(jìn)行的一場(chǎng)跨時(shí)空的對(duì)話，這是世代傳承的無聲對(duì)話，是思想撞擊出火花的偉大的對(duì)話。”語文課堂教學(xué)就是給學(xué)生充足的時(shí)間閱讀文本，引導(dǎo)學(xué)生走進(jìn)作者，關(guān)注生活，真正感悟人生。（一）提供背景材料，開闊學(xué)生視野。文本是一個(gè)話語系統(tǒng)，一連串印刷符號(hào)，既具有物質(zhì)形態(tài)性質(zhì)和潛在意義，又具有意識(shí)形態(tài)性質(zhì)；它以開放的姿態(tài)，接納所有讀者的介入。但文本又是歷史的產(chǎn)物，與讀者保持著一定的距離。解讀文本的時(shí)候可以借助文本以外的材料和知識(shí)，比如文化常識(shí)，背景知識(shí)等等去解讀，如果不知道相關(guān)的背景材料，對(duì)文章就很難有深刻的理解。如在教學(xué)戴望舒的詩歌《我用殘損的手掌》的時(shí)候，學(xué)生提出疑問：“為什么詩人的手掌是殘損的，而不是完整的呢？”這時(shí)我借機(jī)誘導(dǎo)，介紹寫作背景。這首詩寫于抗日戰(zhàn)爭(zhēng)最艱苦的年代――1942年。1938年，詩人戴望舒從淪陷區(qū)的上海來到香港，主編一家報(bào)紙的副刊，編發(fā)了不少動(dòng)員抗戰(zhàn)的詩歌。1941年，日軍占領(lǐng)香港后，立即逮捕了幾乎全部的在港知名華人，包括戴望舒在內(nèi)。戴望舒活躍的抗戰(zhàn)姿態(tài)，很顯然引起了日軍的注意。日本憲兵動(dòng)用酷刑審訊戴望舒，試圖從他口中獲取文藝界抗日人士名單等資料，但他始終沒有屈服。戴望舒在獄中的時(shí)間雖然很短，但所受的酷刑和折磨，是非常慘烈的，這使他出獄后仍無法擺脫這場(chǎng)噩夢(mèng)，兩年之后，他在寫《等待(二)》一詩時(shí)，還記憶猶新地寫下了這樣叫人刻骨銘心的句子：在這陰濕，窒息的窄籠：做白虱的巢穴，做泔腳缸，讓腳氣慢慢延伸到小腹上，做柔道的呆對(duì)手，劍術(shù)的靶子，從口鼻一起喝水，然后給踩肚子，膝頭壓在尖釘上，磚頭墊在腳踵上，聽鞭子在皮骨上舞，做飛機(jī)在梁上蕩……――《等待(二)》此時(shí)學(xué)生茅塞頓開，明白了“我”的手掌殘損是因?yàn)樵獾搅巳湛艽輾?，一位不屈不撓，懷有拳拳愛國之心的詩人形象躍然于學(xué)生眼前，借助這一背景介紹的文字，學(xué)生較易把握全詩的感情基調(diào)，初步理解了全詩的主旨。（二）放“池魚”回淵，還學(xué)生自主閱讀教學(xué)，教師在課堂教學(xué)中如何激發(fā)學(xué)生去實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)？新的課堂教學(xué)觀認(rèn)為教師不要在一開始就“示標(biāo)”。因?yàn)榻虒W(xué)一開始就“示標(biāo)”，會(huì)在一定程度上“框定”學(xué)生閱讀的思維視野，不利于全面培養(yǎng)和提高學(xué)生的語文素養(yǎng)。這樣來說，這一堂課閱讀文本要學(xué)到或者學(xué)會(huì)哪些東西，學(xué)生是“醉”著的，因而他們各個(gè)維度的思維都是積極的開放的。然而不“示標(biāo)”，也決不是語文的課堂教學(xué)就“腳踩西瓜皮，滑到哪里是哪里”，作為課堂教學(xué)的組織者，教師的目標(biāo)意識(shí)必須是明確的，如此，教師是“醒”著的。當(dāng)學(xué)生興味盎然士氣激昂地在語文的河流中漂流搏擊時(shí)，學(xué)生或許不知道他們究竟馳向哪里，泊到何處，然而教師是清楚的。教師就像一位高明又高超的梢工，醉漾輕舟，信流引到花深處。關(guān)鍵時(shí)刻只需輕輕一篙，就將學(xué)生的思維之舟撥上了“正道”。那么教師怎樣才能成為高超的梢公呢？1、教師自己要讀透文本文本是文本作者（也可能包括教材編寫者）在特定生活情境中語用的結(jié)晶，凝聚著作者的文思和情結(jié)，涵蓋著語文知識(shí)和技能，決不只是語言技巧和文字材料的簡(jiǎn)單堆砌，它不僅貫穿著作者的生活體驗(yàn)和情感傾向，作者對(duì)生活的感悟和語用經(jīng)驗(yàn)也高度優(yōu)化于其中。教師明白這一點(diǎn)才能找到訓(xùn)練、培養(yǎng)學(xué)生語文素養(yǎng)的切入口。特級(jí)教師于永正曾說：“課前，老師得先和文本對(duì)話，即鉆研教材。只有把教材把握好了，才能和學(xué)生交流。我備課沒有什么決竅，說是那翻來覆去地誦讀、默想，當(dāng)讀出自己的理解、情感，讀出文章的妙處，讀出自己的驚喜時(shí)，我便走進(jìn)課堂?！钡拇_，讀書是教師與文本對(duì)話的重要途徑，只有通過讀書才能發(fā)現(xiàn)課文的內(nèi)涵所在?！侗秤啊肥侵熳郧逑壬鷮懙囊黄柡瑵鉂飧缸又榈纳⑽?，散文風(fēng)格質(zhì)樸，平易，這樣的課文看似簡(jiǎn)單，其實(shí)學(xué)生要理解蘊(yùn)含于文本中的父子情深，有很大的難度，其難難于讀者和作者有很大的時(shí)代距離、思想距離、情感距離。于是我在解讀背影描寫時(shí)給學(xué)生念了這么一段朱自清的話：我寫《背影》，就因?yàn)槲闹兴鸬母赣H的來信那句話。”“那句話”是指“我身體平安，惟膀子疼痛厲害，舉箸提筆，諸多不便，大約大去之期不遠(yuǎn)矣”。朱自清說：“當(dāng)時(shí)讀了父親的信，真的淚如泉涌。”父親有關(guān)“大去”的哀言觸痛了兒子的心，而父親明明“膀子疼痛厲害”卻偏偏說“我身體平安”，這自相矛盾中流露出父親想掩飾卻掩飾不了的感傷。這是父親在向兒子傳遞自己垂老矣的無助的信號(hào)，尤顯凄婉哀傷！在哀傷之中，兒子眼前浮現(xiàn)出父親的形象，腦海中想到的卻是父親的一生――“他少年出外謀生，獨(dú)立支持，做了許多大事。哪知老境卻如此頹唐！”正是對(duì)父親生命歷程的感懷才引發(fā)了朱自清對(duì)人生的體悟，從而使文章著上了濃濃的感傷色彩。這一段背景材料融入學(xué)生心里，學(xué)生與作者的心理距離大為縮短，理解此文的思想感情也就水到渠成。2、引導(dǎo)學(xué)生讀透文本教師自己對(duì)文本胸有成竹，就可以駕輕就熟地引領(lǐng)學(xué)生遨游語文的天地。語文教材很精彩：或文字優(yōu)美，瑯瑯上口；或形象生動(dòng)，扣人心弦；或哲理深刻，發(fā)人深思……語文教科書中一篇篇課文本身就是一個(gè)敞開的文本，具有生命的靈性，而課堂是學(xué)生讀書的最重要的場(chǎng)所，怎樣讓學(xué)生在其中讀得有味，讀得有深度，我認(rèn)為就是做到一點(diǎn)：給學(xué)生充足的讀書時(shí)間，反復(fù)閱讀文本。讓學(xué)生多讀文本，要力爭(zhēng)逐級(jí)達(dá)到三種境界：第一，正確的讀。即誦讀文本、讀準(zhǔn)字音、弄清詞義、了解大意。這是落實(shí)自主的，獨(dú)立的，創(chuàng)造性的閱讀的基本條件，也是對(duì)話、交流的基礎(chǔ)。第二，準(zhǔn)確的讀。準(zhǔn)確的解讀引導(dǎo)學(xué)生要做到以下兩點(diǎn)：面對(duì)不可預(yù)料的生成內(nèi)容，音樂老師們往往會(huì)手足無措或采取回避和拒絕的應(yīng)對(duì)方式，從而忽略了很多珍貴的、發(fā)自學(xué)生內(nèi)心的真實(shí)感受。這樣不但沒有收獲期待的精彩紛呈，反而導(dǎo)致音樂失落，課堂失控，教學(xué)目標(biāo)游離，“生成”最終淪為“無成”的尷尬境地，由此可見，對(duì)音樂課堂的動(dòng)態(tài)生成進(jìn)行有效行為是很有必要的。以下，談?wù)勎覍?duì)小學(xué)音樂教學(xué)中動(dòng)態(tài)生成的幾點(diǎn)想法。1“不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中?！报D―陷入“誤區(qū)”在新課程背景下的音樂課堂教學(xué)是開放的，在教師和學(xué)生以及音樂的相互碰撞中不斷生成。然而，我們的音樂課堂中卻存在著以下情況：1.1“有心栽花花不開，無心插柳柳成蔭?！报D―生成偏題動(dòng)態(tài)生成是課堂上隨機(jī)產(chǎn)生的，是一種不可忽視的學(xué)習(xí)資源。作為音樂教材的音樂作品，有時(shí)也會(huì)呈現(xiàn)這一特征，如果教師也只能看到歌詞的字面思想，就會(huì)發(fā)生生成偏題。1.2“忽憶賞心何處是?春風(fēng)秋月兩茫然?！报D―生成無效美國現(xiàn)代心理學(xué)家布魯姆指出：“學(xué)習(xí)最好的刺激乃是對(duì)學(xué)習(xí)材料的發(fā)生興趣?！边@說明興趣是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。在平時(shí)的教學(xué)中，部分教師一味地追求對(duì)音樂的多元理解。針對(duì)學(xué)生的感悟與理解不去思考正確性和價(jià)值，皆順學(xué)而導(dǎo)、自由認(rèn)同，造成負(fù)效的生成。1.3“始知鎖向金籠聽，不及林間自在啼?！报D―生成被動(dòng)如果教師只是為了追求“創(chuàng)新”而把原本不屬于學(xué)生的理解強(qiáng)加給學(xué)生，那將是一種不真實(shí)，一種被動(dòng)的無奈。老師想創(chuàng)設(shè)一個(gè)生成精彩的亮點(diǎn)，可是學(xué)生沒有領(lǐng)會(huì)教師的意圖，只是老師的一廂情愿，沒有出現(xiàn)教師期待的“生成資源”，學(xué)生被動(dòng)地被老師追問，這樣追求生成亮點(diǎn)而忽視學(xué)生現(xiàn)狀的教學(xué)，無助于學(xué)生思維的碰撞，真情的交流，孩子們要猜出老師的目的真是很難啊!2“要看銀山拍天浪，開窗放入大江來?！报D―走出“誤區(qū)”所謂“動(dòng)態(tài)生成性教學(xué)”指課堂中不能機(jī)械地按原先確定的一種思路教學(xué)，而應(yīng)根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的情況，由教師靈活的調(diào)整，生成新的超出原計(jì)劃的教學(xué)流程，使課堂處在動(dòng)態(tài)和不斷生成的過程中，以滿足學(xué)生自主學(xué)習(xí)的要求?，F(xiàn)實(shí)中“生成”的課堂是精彩的課堂，是有生命的課堂，是課堂上的點(diǎn)睛之筆。如何在日常的音樂課堂教學(xué)中讓課堂生成美麗，生成精彩呢?2.1“一水護(hù)田將綠繞，兩山排闥送青來。”――預(yù)設(shè)開放，保障生成教學(xué)是預(yù)設(shè)與生成、封閉與開放的矛盾統(tǒng)一體。一方面，只有生成沒有預(yù)設(shè)的課堂教學(xué)是不可思議的；另一方面，只有預(yù)設(shè)沒有生成的課堂教學(xué)是死氣沉沉的。真實(shí)的音樂課必然存在偶然性、隨機(jī)性，而這些特