HBeAg陽性初治優(yōu)化治療課件共31張課件

HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。一例HBeAg陽性慢乙肝初治患者接受賀普丁聯(lián)合賀維力治療的療效監(jiān)測姓名：周強(qiáng)醫(yī)院：吉林大學(xué)第一醫(yī)院病史簡介HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委1一例HBeAg陽性慢乙肝初治患者接受賀普丁聯(lián)合賀維力治療的療效監(jiān)測姓名：周強(qiáng)醫(yī)院：吉林大學(xué)第一醫(yī)院一例HBeAg陽性慢乙肝初治患者姓名：周強(qiáng)2病史簡介病史簡介3病史簡介（首次就診,2009.12.5）性別：男年齡：50歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標(biāo)志物陽性15年余，肝功能異常1月現(xiàn)病史：患者15年余前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，隨訪肝功能正常范圍。1月前因覺上腹部不適、乏力在我院查肝功能提示ALT206U/L，AST120U/L，TBiL16.4μmol/L，HBV-DNA6.78X109拷貝/mL，未接受過抗HBV治療。病史簡介（首次就診,2009.12.5）性別：男4病史簡介既往史：既往糖尿病史7年，胰島素皮下注射控制血糖不不佳婚育史：已婚、已育家族史：其母親因“原發(fā)性肝癌”去世。其兄有乙肝病史體檢：無明顯陽性體征病史簡介既往史：既往糖尿病史7年，胰島素皮下注射控制血糖不不5病史簡介實(shí)驗(yàn)室檢查（2009.12.05）：肝功能：ALT:206U/L、AST：120U/L、總膽紅素:16.4μmol/L乙肝標(biāo)志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBe(-)、抗-HBc(+)HBVDNA:6.78×109copies/mL空腹血糖：7.2mmol/L血常規(guī)、腎功能、凝血功能、AFP均在正常范圍輔助檢查：腹部B超：肝位置上界右側(cè)第6肋間，右肋弓下0mm，劍突下0mm，門靜脈主干8mm。所示肝被摸光滑完整，實(shí)質(zhì)回聲密集，分布不均。影像學(xué)意見：肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變肝臟無創(chuàng)纖維化掃描：Stiffness：11.3kPa。病史簡介實(shí)驗(yàn)室檢查（2009.12.05）：6

診斷：病毒性肝炎乙型慢性中度診斷：病毒性肝炎乙型慢性中度診療思路診療思路81.治療指征診療思路1.治療指征診療思路9DigestiveHealthFoundation20000200400600800100010203040年齡(年)++++++++++

慢性肝炎肝硬化(30%)HCCHBeAg

---------------免疫耐受期(病毒復(fù)制)清除期病毒殘留期HBVDNA(pg/mL)ALT(正常范圍---)慢性HBV感染的自然史DigestiveHealthFoundation20HBeAg(+),

HBVDNA≥20,000IU/mLHBeAg(-),HBVDNA≥2000IU/mL觀察，如ALT升高，或肝組織炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2干擾素或口服核苷（酸）類藥物ALT<2xULN ALT≥2xULN

最新乙肝指南：根據(jù)ALT與HBVDNA水平

決定是否進(jìn)行抗病毒治療該患者基線值：ALT:206U/LHBVDNA:

6.78x109

copies/mLALT≥2xULN ALT<2xULN

口服核苷（酸）類藥物或干擾素慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16HBeAg(+),HBeAg(-),觀察，如ALT升11

2.藥物選擇

診療思路

2.藥物選擇

診療思路12HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者可選用：拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定干擾素慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者可選用：慢性乙型肝炎防治指南13各種核苷類似物應(yīng)答不佳的比例10.39.57.49.57.7LaiCLetal.NEJM2007;357:2576-88

2.ChangTTetal.NEJM2006:3541001-103.NancyLeungetal.Hepatology2009;49:72-79HBVDNA檢測到的比例(%)LAMLDTETV68%29%55%20%55%02040608010024周基線HBVDNAHBeAg(+)HBeAg(-)各種核苷類似物應(yīng)答不佳的比例10.39.514高病毒載量患者單藥治療療效不佳182例NUC-na?ve慢乙肝患者接受ETV0.5mg治療12個(gè)月基線HBVDNA>8log10IU/ml的患者較基線病毒載量較低者24周和48周HBVDNA陰轉(zhuǎn)率顯著下降HBVDNA<12IU/ml的患者比例(%)P<0.01P<0.01LamperticoP,etal.AASLD2008.Abstract896.高病毒載量患者單藥治療療效不佳182例NUC-na?ve慢乙15高病毒載量者采用

賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯治療提高療效n=70，初治患者基線HBVDNA＞108copies/mlP＜0.05P＜0.05李翼洪.中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(7):743-745.治療24周患者比例（%）高病毒載量者采用

賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯治療提高療效n=7016初治患者的賀普丁聯(lián)合阿德福韋酯優(yōu)化治療方案低病毒載量1*高病毒載量2*24周

評(píng)估早期應(yīng)答完全應(yīng)答HBVDNA陰轉(zhuǎn)繼續(xù)賀普丁單藥治療每6個(gè)月監(jiān)測一次1聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯治療1應(yīng)答不佳HBVDNA陽性基線評(píng)估賀普丁單藥治療賀普丁+阿德福韋酯聯(lián)合治療2肝硬化2*根據(jù)檢測方法確定低病毒載量和高病毒載量1.萬謨彬，莊輝

等.肝臟.2009;14(2):167-169.2.李蘭娟,等.中華臨床感染病雜志.2011;4(2):65-68.初治患者的賀普丁聯(lián)合阿德福韋酯優(yōu)化治療方案低病毒載量1*高病17大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：

聯(lián)合治療不良反應(yīng)少治療方案患者例數(shù)肝硬化患者比例療程評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果LAM+ADV初始聯(lián)合治療vs.ETV治療1197例34%中位13個(gè)月血清肌酐或腎小球?yàn)V過率二者無差異耐藥變異無LAM+ADV初始聯(lián)合治療296例100%48個(gè)月不良反應(yīng)無LAM+ADV聯(lián)合治療3107例100%3年嚴(yán)重不良事件無LAM+ADV聯(lián)合治療4145例73%55個(gè)月中位血清肌酐與基線無差異CareyI,etal.Hepatology.2009;50()S4):502A.Abstract417.PanHY,etal.Hepatology.2008;48(S1):700A.Abstract882.李惠珍等.實(shí)用肝臟病雜志.2009;12(4):265-267.LamperticoP,etal.Hepatology.2008;48(S1):712A.Abstract906.大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：

聯(lián)合治療不良反應(yīng)少治療方案患者例數(shù)肝18LAM+ADV聯(lián)合治療:

眾多循證證據(jù)支持，療效和安全性良好國內(nèi)外*相關(guān)全文文獻(xiàn)臨床研究報(bào)道超過75篇，廣泛涉及初治、應(yīng)答不佳、耐藥、經(jīng)治復(fù)發(fā)等人群*中文文獻(xiàn)僅納入來源于中華傳染病雜志、中華肝臟病雜志、實(shí)用肝臟病雜志、肝臟、中華試驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志發(fā)表的全文文獻(xiàn)賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯不良反應(yīng)少VassiliadisTG,etal.20104賀普丁?+阿德福韋酯聯(lián)合治療4年，耐受性好，無患者發(fā)生肌酸酐水平升高KimHJ,etal.20105賀普丁?+阿德福韋酯聯(lián)合治療不良事件和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率與ETV單藥治療相似LAM+ADV聯(lián)合治療:

眾多循證證據(jù)支持，療效和安全性良好19選擇雙賀聯(lián)合治療的理由中年男性患者，年齡＞45歲，母嬰傳播，已婚已育。有肝癌家族史基線ALT較高，（ALT206U/L，HBVDNA6.78×109

copies/mL）選擇雙賀聯(lián)合治療的理由中年男性患者，年齡＞45歲，母嬰傳播，20治療方案2009.12.10日開始賀普丁100mgqd口服治療2009.12.10日開始賀維力10mgqd口服治療治療方案2009.12.10日開始賀普丁100mgqd21

3.治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸

診療思路

3.治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸

診療思路22賀普丁賀維力聯(lián)合治療后隨訪

——治療12周HBVDNA轉(zhuǎn)陰日期治療時(shí)間HBV-DNA(copies/mL)HBeAgHBeAbALT(IU/L)2010.12.1006.78×109898-2062010.01.084w6.3×105763-1062010.03.1212w<103537-452010.06.0524w<103373-38LAM聯(lián)合ADVqd賀普丁賀維力聯(lián)合治療后隨訪

——治療12周HBVDNA轉(zhuǎn)23賀普丁賀維力治療后隨訪

——治療72周HBeAg消失日期治療時(shí)間HBV-DNA(copies/mL)HBeAgHBeAbALT(IU/L)2010-09-0636周<103139-432011-12-0448周<10316-502011-05-0672周<1030.8-28賀普丁賀維力治療后隨訪

——治療72周HBeAg消失日期HB拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療后隨訪

——治療120周HBeAg血清轉(zhuǎn)換日期治療時(shí)間HBV-DNA(copies/mL)HBeAgHBeAbALT(IU/L)2011-11-0996周<1030.6-202012-04-12120周<1030.6+18拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療后隨訪

——治療120周HBeAg經(jīng)驗(yàn)分享和治療體會(huì)經(jīng)驗(yàn)分享和治療體會(huì)26治療小結(jié)HBeAg陽性高病毒載量慢乙肝初治患者選擇LAM聯(lián)合ADV治療：12周HBVDNA轉(zhuǎn)陰72周HBeAg消失120周HBeAg血清轉(zhuǎn)換治療小結(jié)HBeAg陽性高病毒載量慢乙肝初治患者治療體會(huì)基線ALT水平較高并伴有高病毒載量的家族遺傳慢乙肝患者，治療難度大，單藥治療應(yīng)答不佳比率高早期獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者，遠(yuǎn)期療效較理想雙賀聯(lián)合治療療效好，不良反應(yīng)少。治療體會(huì)基線ALT水平較高并伴有高病毒載量的家族遺傳慢乙肝患28謝謝！謝謝！29謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富3051、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動(dòng)?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽。——喬特

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、31HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。一例HBeAg陽性慢乙肝初治患者接受賀普丁聯(lián)合賀維力治療的療效監(jiān)測姓名：周強(qiáng)醫(yī)院：吉林大學(xué)第一醫(yī)院病史簡介HBeAg陽性初治優(yōu)化治療幻燈片46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委32一例HBeAg陽性慢乙肝初治患者接受賀普丁聯(lián)合賀維力治療的療效監(jiān)測姓名：周強(qiáng)醫(yī)院：吉林大學(xué)第一醫(yī)院一例HBeAg陽性慢乙肝初治患者姓名：周強(qiáng)33病史簡介病史簡介34病史簡介（首次就診,2009.12.5）性別：男年齡：50歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標(biāo)志物陽性15年余，肝功能異常1月現(xiàn)病史：患者15年余前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，隨訪肝功能正常范圍。1月前因覺上腹部不適、乏力在我院查肝功能提示ALT206U/L，AST120U/L，TBiL16.4μmol/L，HBV-DNA6.78X109拷貝/mL，未接受過抗HBV治療。病史簡介（首次就診,2009.12.5）性別：男35病史簡介既往史：既往糖尿病史7年，胰島素皮下注射控制血糖不不佳婚育史：已婚、已育家族史：其母親因“原發(fā)性肝癌”去世。其兄有乙肝病史體檢：無明顯陽性體征病史簡介既往史：既往糖尿病史7年，胰島素皮下注射控制血糖不不36病史簡介實(shí)驗(yàn)室檢查（2009.12.05）：肝功能：ALT:206U/L、AST：120U/L、總膽紅素:16.4μmol/L乙肝標(biāo)志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBe(-)、抗-HBc(+)HBVDNA:6.78×109copies/mL空腹血糖：7.2mmol/L血常規(guī)、腎功能、凝血功能、AFP均在正常范圍輔助檢查：腹部B超：肝位置上界右側(cè)第6肋間，右肋弓下0mm，劍突下0mm，門靜脈主干8mm。所示肝被摸光滑完整，實(shí)質(zhì)回聲密集，分布不均。影像學(xué)意見：肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變肝臟無創(chuàng)纖維化掃描：Stiffness：11.3kPa。病史簡介實(shí)驗(yàn)室檢查（2009.12.05）：37

診斷：病毒性肝炎乙型慢性中度診斷：病毒性肝炎乙型慢性中度診療思路診療思路391.治療指征診療思路1.治療指征診療思路40DigestiveHealthFoundation20000200400600800100010203040年齡(年)++++++++++

慢性肝炎肝硬化(30%)HCCHBeAg

---------------免疫耐受期(病毒復(fù)制)清除期病毒殘留期HBVDNA(pg/mL)ALT(正常范圍---)慢性HBV感染的自然史DigestiveHealthFoundation20HBeAg(+),

HBVDNA≥20,000IU/mLHBeAg(-),HBVDNA≥2000IU/mL觀察，如ALT升高，或肝組織炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2干擾素或口服核苷（酸）類藥物ALT<2xULN ALT≥2xULN

最新乙肝指南：根據(jù)ALT與HBVDNA水平

決定是否進(jìn)行抗病毒治療該患者基線值：ALT:206U/LHBVDNA:

6.78x109

copies/mLALT≥2xULN ALT<2xULN

口服核苷（酸）類藥物或干擾素慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16HBeAg(+),HBeAg(-),觀察，如ALT升42

2.藥物選擇

診療思路

2.藥物選擇

診療思路43HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者可選用：拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定干擾素慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者可選用：慢性乙型肝炎防治指南44各種核苷類似物應(yīng)答不佳的比例10.39.57.49.57.7LaiCLetal.NEJM2007;357:2576-88

2.ChangTTetal.NEJM2006:3541001-103.NancyLeungetal.Hepatology2009;49:72-79HBVDNA檢測到的比例(%)LAMLDTETV68%29%55%20%55%02040608010024周基線HBVDNAHBeAg(+)HBeAg(-)各種核苷類似物應(yīng)答不佳的比例10.39.545高病毒載量患者單藥治療療效不佳182例NUC-na?ve慢乙肝患者接受ETV0.5mg治療12個(gè)月基線HBVDNA>8log10IU/ml的患者較基線病毒載量較低者24周和48周HBVDNA陰轉(zhuǎn)率顯著下降HBVDNA<12IU/ml的患者比例(%)P<0.01P<0.01LamperticoP,etal.AASLD2008.Abstract896.高病毒載量患者單藥治療療效不佳182例NUC-na?ve慢乙46高病毒載量者采用

賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯治療提高療效n=70，初治患者基線HBVDNA＞108copies/mlP＜0.05P＜0.05李翼洪.中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(7):743-745.治療24周患者比例（%）高病毒載量者采用

賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯治療提高療效n=7047初治患者的賀普丁聯(lián)合阿德福韋酯優(yōu)化治療方案低病毒載量1*高病毒載量2*24周

評(píng)估早期應(yīng)答完全應(yīng)答HBVDNA陰轉(zhuǎn)繼續(xù)賀普丁單藥治療每6個(gè)月監(jiān)測一次1聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯治療1應(yīng)答不佳HBVDNA陽性基線評(píng)估賀普丁單藥治療賀普丁+阿德福韋酯聯(lián)合治療2肝硬化2*根據(jù)檢測方法確定低病毒載量和高病毒載量1.萬謨彬，莊輝

等.肝臟.2009;14(2):167-169.2.李蘭娟,等.中華臨床感染病雜志.2011;4(2):65-68.初治患者的賀普丁聯(lián)合阿德福韋酯優(yōu)化治療方案低病毒載量1*高病48大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：

聯(lián)合治療不良反應(yīng)少治療方案患者例數(shù)肝硬化患者比例療程評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果LAM+ADV初始聯(lián)合治療vs.ETV治療1197例34%中位13個(gè)月血清肌酐或腎小球?yàn)V過率二者無差異耐藥變異無LAM+ADV初始聯(lián)合治療296例100%48個(gè)月不良反應(yīng)無LAM+ADV聯(lián)合治療3107例100%3年嚴(yán)重不良事件無LAM+ADV聯(lián)合治療4145例73%55個(gè)月中位血清肌酐與基線無差異CareyI,etal.Hepatology.2009;50()S4):502A.Abstract417.PanHY,etal.Hepatology.2008;48(S1):700A.Abstract882.李惠珍等.實(shí)用肝臟病雜志.2009;12(4):265-267.LamperticoP,etal.Hepatology.2008;48(S1):712A.Abstract906.大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：

聯(lián)合治療不良反應(yīng)少治療方案患者例數(shù)肝49LAM+ADV聯(lián)合治療:

眾多循證證據(jù)支持，療效和安全性良好國內(nèi)外*相關(guān)全文文獻(xiàn)臨床研究報(bào)道超過75篇，廣泛涉及初治、應(yīng)答不佳、耐藥、經(jīng)治復(fù)發(fā)等人群*中文文獻(xiàn)僅納入來源于中華傳染病雜志、中華肝臟病雜志、實(shí)用肝臟病雜志、肝臟、中華試驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志發(fā)表的全文文獻(xiàn)賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯不良反應(yīng)少VassiliadisTG,etal.20104賀普丁?+阿德福韋酯聯(lián)合治療4年，耐受性好，無患者發(fā)生肌酸酐水平升高KimHJ,etal.20105賀普丁?+阿德福韋酯聯(lián)合治療不良事件和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率與ETV單藥治療相似LAM+ADV聯(lián)合治療:

眾多循證證據(jù)支持，療效和安全性良好50選擇雙賀聯(lián)合治療的理由中年男性患者，年齡＞45歲，母嬰傳播，已婚已育。有肝癌家族史基線ALT較高，（ALT206U/L，HBVDNA6.78×109

copies/mL）選擇雙賀聯(lián)合治療的理由中年男性患者，年齡＞45歲，母嬰傳播，51治療方案2009.12.10日開始賀普丁100mgqd口服治療2009.12.10日開始賀維力10mgqd口服治療治療方案2009.12.10日開始賀普丁100mgqd52

3.治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸

診療思路

3.治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸

診療思路53賀普丁賀維力聯(lián)合治療后隨訪

——治療12周HBVDNA轉(zhuǎn)陰日期治療時(shí)間HBV-DNA(