液體治療課件

液體——

是藥還是毒？液體——ICU治療基石2022/10/182撬動(dòng)生命的支點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者對(duì)液體復(fù)蘇有反應(yīng)者僅50%左右改善心臟前負(fù)荷和心排量容量負(fù)荷超載引起心衰MonnetX，TeboulJL．Volumeresponsiveness［J］．CurrOpinCritCare，2007，13(5):549-553如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對(duì)的一個(gè)真正挑戰(zhàn)2022/10/183液體治療目的

維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——保證良好的組織灌注和氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體2022/10/184液體種類及特點(diǎn)臨床常用的晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液林格氏液晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327NS154154154其他晶體液乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用醋酸林格氏液（pH7.4、滲透濃度294mOsm/L），醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用其他晶體液高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250-1200mmol范圍內(nèi)，此滲透梯度可使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，減輕水腫，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)（7.5%）4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液臨床常用的膠體溶液擴(kuò)容效果不理想全血的血漿增量效力少，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量并發(fā)危險(xiǎn)性大病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品

——“衛(wèi)生部輸血指南”膠體液——右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。根據(jù)平均分子量分為右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖苷40可明顯降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐輸入量超過(guò)20ml/（kg.d）則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高2022/10/1817膠體液——明膠由動(dòng)物膠原水解制成血漿半衰期2-3h對(duì)凝血功能和腎功能影響較小過(guò)敏反應(yīng)2022/10/1818膠體液-羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能和凝血功能的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性2022/10/1819目前常用膠體特性HES450HES200萬(wàn)汶130海脈素佳樂(lè)施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代級(jí)C2:C66:16:19:1擴(kuò)容效果100%103-145%100%60%60%時(shí)效（h）8-124-54-61-21-2凝血影響因子X血液稀釋血液稀釋小小腎功能影響+±±––2022/10/1820使用膠體液的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合液體選擇Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10min15%,30min7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:17.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)

AnesthAnalg,2001;93:823-31膠體液：白蛋白危重病人使用指征：容量擴(kuò)充低蛋白血癥

多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)

澳大利亞和新西蘭16個(gè)ICU的7000名患者,

入選標(biāo)準(zhǔn):

需要輸液治療+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2機(jī)械通氣時(shí)間(d)5.7腎臟替代治療時(shí)間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無(wú)52.753.31個(gè)器官30.029.82個(gè)器官13.913.53個(gè)器官2.62.84個(gè)器官0.70.65個(gè)器官0.10TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56人工膠體的選擇擴(kuò)容能力對(duì)凝血系統(tǒng)影響對(duì)WBC-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用（即微循環(huán)血流）影響

臨床安全性——引發(fā)副作用/過(guò)敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)2022/10/1830“復(fù)蘇液體包括天然膠體液、人造膠體液和晶體液,沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好”——成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南2006ESICM2012共識(shí)——推薦對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者，不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.4為界（1B）對(duì)于有AKI風(fēng)險(xiǎn)患者，不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.4為界（1C）對(duì)于腦損傷患者，應(yīng)使用非白蛋白制劑（1C）對(duì)于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）對(duì)于器官供者，不要在臨床試驗(yàn)條件之外使用HES或凝膠（1C）對(duì)于任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進(jìn)入臨床使用，而非憑借基于血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的小型橋接試驗(yàn)（1C）應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的HES及明膠劑量限制進(jìn)行重新評(píng)估（1B）ESICM2012共識(shí)——意見對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥及存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，HES130/0.4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)踐中（2C）對(duì)于存在腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)或出血的患者，不在臨床試驗(yàn)條件之外使用凝膠（2C）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者，白蛋白可用于復(fù)蘇治療（2B）不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）復(fù)蘇液體——依據(jù)目的選用為下述目的，選用晶體

補(bǔ)充每日生理所需液體量

補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量為下述目的，選用膠體

維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

維持血漿膠體滲透壓

增加微血管血流量

保證組織細(xì)胞氧供（膠體+紅細(xì)胞）根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序Haljamae.IntJIntensCare1999；6（1）：20-30.2022/10/1834液體復(fù)蘇目標(biāo)液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEFFloTrac&Vigileo經(jīng)食管超