抗高血壓藥物的副作用及處理

關(guān)于抗高血壓藥物的副作用及處理第1頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四2常用的六大類(lèi)降壓藥物

利尿劑

β受體阻滯劑

α受體阻滯劑

鈣拮抗劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

第2頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四3利尿劑

通過(guò)其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過(guò)減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。由于對(duì)這一類(lèi)藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的普及，通過(guò)合理的合并用藥，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。第3頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四4利尿劑-常見(jiàn)的副作用電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）體位性低血壓或血壓下降血尿酸升高、痛風(fēng)糖耐量減低脂質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)血癥第4頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四5利尿劑-副作用的處理(1)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）

補(bǔ)充電解質(zhì)：口服或靜脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法，在補(bǔ)充過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。對(duì)其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補(bǔ)充。與保鉀利尿劑或ACEI/ARB合用：小劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI/ARB合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。體位性低血壓或血壓下降常見(jiàn)于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI等其他降壓藥物時(shí)，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。第5頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四6利尿劑-副作用的處理(2)血尿酸升高、痛風(fēng)是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。糖耐量減低

是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四7利尿劑-副作用的處理(3)5.脂質(zhì)代謝紊亂

是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。

6.氮質(zhì)血癥

常見(jiàn)于大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用引起循環(huán)血容量不足時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見(jiàn)，治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。第7頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四8β受體阻滯劑

通過(guò)對(duì)腎上腺素能β受體的阻斷，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的作用。β1受體阻滯可減低心率、心肌收縮力、心臟傳導(dǎo)，以及由腎上腺素能介導(dǎo)的腎素釋放和脂肪分解。β2受體阻滯可增加支氣管阻力，抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的糖代謝。國(guó)內(nèi)用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。

第8頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四9β受體阻滯劑

-常見(jiàn)的副作用體位性低血壓支氣管痙攣加重外周循環(huán)性疾病心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯心力衰竭加重脂質(zhì)代謝異常掩蓋低血糖癥狀抑郁乏力、陽(yáng)痿第9頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四10β受體阻滯劑

-副作用的處理(1)體位性低血壓

比較常見(jiàn)，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量。支氣管痙攣

一般來(lái)說(shuō)禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時(shí)，可以考慮小劑量試用對(duì)β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀，如無(wú)不適，可以進(jìn)行長(zhǎng)期用藥。必須提出的是，這種對(duì)β1受體的相對(duì)高選擇性是相對(duì)的，在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。

第10頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四11β受體阻滯劑

-副作用的處理(2)加重外周循環(huán)性疾病

是藥物對(duì)β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來(lái)患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對(duì)這類(lèi)患者，也禁用或慎用。心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯

為藥物對(duì)β1受體的阻斷，對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。近年來(lái)認(rèn)為，β受體阻滯劑引起心動(dòng)過(guò)緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來(lái)決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。第11頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四12β受體阻滯劑

-副作用的處理(3)心力衰竭加重

在國(guó)內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對(duì)所有沒(méi)有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要表現(xiàn)在開(kāi)始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)。

在心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)特別注意

：充分利尿開(kāi)始時(shí)用很低的起始劑量，耐受良好，則逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)，包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動(dòng)過(guò)緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量對(duì)癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí)患者，不推薦使用β受體阻滯劑對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑

第12頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四13β受體阻滯劑

-副作用的處理(4)脂質(zhì)代謝異常

表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高、HDL-C降低。在大劑量長(zhǎng)期用藥時(shí)可發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來(lái)的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。掩蓋低血糖癥狀

由于藥物的對(duì)β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸）。大量的臨床研究證實(shí)，

β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來(lái)的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，可常規(guī)使用β受體阻滯劑。

第13頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四14β受體阻滯劑

-副作用的處理(5)抑郁

是對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

乏力、陽(yáng)痿

大劑量長(zhǎng)期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。

第14頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四15α受體阻滯劑

通過(guò)對(duì)腎上腺素能α受體的阻斷，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的作用。主要用于治療高血壓。對(duì)心力衰竭和冠心病的療效沒(méi)有被證實(shí)。

作用于中樞的α受體阻滯劑（如可樂(lè)寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。第15頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四16α受體阻滯劑

-常見(jiàn)的副作用體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速水鈉潴留一般反應(yīng)

第16頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四17α受體阻滯劑

-副作用的處理體位性低血壓

該類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時(shí)、老年患者更容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺(jué)前，且首劑減半。在給藥過(guò)程中，囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)慢，必要時(shí)減少給藥劑量或換用其它種類(lèi)的降壓藥物。

心動(dòng)過(guò)速

藥物擴(kuò)血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。為減輕這種副作用的發(fā)生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。水鈉潴留

長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起這種不良反應(yīng)，同時(shí)藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。一般反應(yīng)

包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時(shí)停藥。第17頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四18鈣離子拮抗劑

抑制細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降，從而發(fā)揮負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用；心肌缺血時(shí)起到保護(hù)作用；增加冠脈和腦血管流量；舒張外周血管，解除痙攣。

雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑主要用于抗心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。第18頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四19鈣離子拮抗劑-常見(jiàn)的副作用體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速頭痛、顏面潮紅、多尿便秘脛前、踝部水腫心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯抑制心肌收縮力皮疹和過(guò)敏反應(yīng)第19頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四20鈣離子拮抗劑-副作用的處理(1)體位性低血壓

并非很常見(jiàn)，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量。心動(dòng)過(guò)速藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可與β受體阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。頭痛、顏面潮紅、多尿

藥物的擴(kuò)血管作用所致。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類(lèi)的降血壓藥物。便秘藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，是鈣拮抗劑比較常見(jiàn)的副作用?？赏瑫r(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。

第20頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四21鈣離子拮抗劑-副作用的處理(2)脛前、踝部水腫

常見(jiàn)副作用。與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯

多見(jiàn)于非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生。一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。抑制心肌收縮力

多見(jiàn)于非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。皮疹和過(guò)敏反應(yīng)

發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。第21頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四22血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

ACEI降低將血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II的酶的活性，進(jìn)而降低升壓物質(zhì)血管緊張素II的含量，以及血和尿中醛固酮濃度，從而擴(kuò)張血管、減小周?chē)茏枇Χ档脱獕?。在心衰患者中減輕前、后負(fù)荷，減輕左心室重構(gòu)。

目前廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類(lèi)藥物。這類(lèi)藥物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。第22頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四23ACEI-常見(jiàn)的副作用咳嗽

腎功能減退、蛋白尿高鉀血癥低血壓肝功能異常、味覺(jué)和胃腸功能紊亂皮疹、血管神經(jīng)性水腫第23頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四24ACEI-副作用的處理(1)咳嗽

是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥劑量無(wú)關(guān)，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀也不呈緩解趨勢(shì)。癥狀可以相當(dāng)嚴(yán)重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受。為無(wú)痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，一部分患者能繼續(xù)耐受治療；癥狀嚴(yán)重的患者需要停藥或換用ARB等其他降壓藥。腎功能減退、蛋白尿

由于ACEI主要擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球的濾過(guò)壓，可以使腎小球?yàn)V過(guò)率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)狀態(tài)的50%或絕對(duì)值超過(guò)2.5mg/dl，應(yīng)考慮停藥。一般認(rèn)為在血肌酐水平大于3mg/dl時(shí)應(yīng)避免使用ACEI。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實(shí)上，ACEI對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。

第24頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四25ACEI-副作用的處理(2)高鉀血癥

是用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容易發(fā)生。在服用ACEI的患者，同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時(shí)尤其如此。低血壓

首劑低血壓是這類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同時(shí)使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫?；驕p少利尿劑的應(yīng)用。

第25頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四26ACEI-副作用的處理(3)肝功能異常、味覺(jué)和胃腸功能紊亂

可能出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。

皮疹、血管神經(jīng)性水腫

為藥物的過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。罕見(jiàn)引起喉頭水腫窒息的報(bào)道。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四27血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

通過(guò)對(duì)血管緊張素IIat1受體的拮抗作用，阻斷血管緊張素II的大多數(shù)病理作用而發(fā)揮療效。

目前臨床上推薦用于以下病癥的高血壓患者：有使用ACEI的指征，但不能耐受ACEI，如咳嗽。與β受體阻滯劑或其他常用藥物相比，可更有效地預(yù)防中風(fēng)，尤其是在左室肥厚(LVH)的患者。有益于治療2型糖尿病的腎病早期和晚期病變。

第27頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期四28ARB-常見(jiàn)的副