中國新生兒營支持臨床指南課件

中國新生兒營支持臨床指南孝感市中心醫(yī)院新生兒科營養(yǎng)支持方式營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)腸道喂養(yǎng)）腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)周圍靜脈中心靜脈奶瓶喂養(yǎng)管飼經(jīng)口喂養(yǎng)鼻飼管喂養(yǎng)推注喂養(yǎng)推薦攝入量能量經(jīng)腸道喂養(yǎng)達到105～130kcal/gk.d，大部分新生兒體重增長良好。早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量110～135kcal/gk.d，部分超低出生體重兒可達150kcal/gk.d才能達到理想體重增長速度。（C級）蛋白質(zhì)足月兒2～3g/gk.d，早產(chǎn)兒3.5～4.5g/gk.d（＜1kg，4～4.5g/gk.d；1～1.8kg，3.5～4g/gk.d）足月兒蛋白質(zhì)：熱卡=1.8～2.7g:100kcal,早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)：熱卡=3.2～4.1g:100kcal（C級）脂肪5～7g/gk.d，占總能量40%～50%（C級）碳水化合物10～14g/gk.d，占總能量40%～50%（C級）母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒（A級），但有下述情況者則應(yīng)酌情考慮：①母親為HIV和HTLV（人類嗜T細胞病毒）感染者，不建議母乳喂養(yǎng)（C級）②母親患有活動性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束7～14天后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（E級）③母親為乙肝病毒（HBV）感染或攜帶者，可在嬰兒出生24h后給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后母乳喂養(yǎng)（C級）④母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較高被感染風(fēng)險，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)（E級）⑤單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)（E級）⑥母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24h后母乳喂養(yǎng)（E級）⑦母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)（E級）⑧母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，乳汁中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)（E級）⑨半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方（E級）管飼途徑口/鼻胃管喂養(yǎng)：是管飼營養(yǎng)的首選方法（A級）。喂養(yǎng)應(yīng)選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導(dǎo)管（E級）胃造瘺術(shù)/經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)（PEG）：適用于長期管飼，食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形，食管損傷和生長遲緩（C級）經(jīng)幽門/幽門后喂養(yǎng)：包括鼻十二指腸，鼻空腸，胃空腸和空腸造瘺/經(jīng)皮空腸造瘺，適用于上消化道畸形，胃動力不足，吸入高風(fēng)險，嚴重胃食管反流（E級）管飼方式推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推注速度(C級)間歇輸注法：每次輸注時間可以持續(xù)30min～2h（建議應(yīng)用輸液泵），根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1～4h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒(C級)持續(xù)輸注法：連續(xù)20～24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)法，輸液泵中的配方奶應(yīng)每3h內(nèi)進行更換。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒（C級)喂養(yǎng)指征與禁忌證喂養(yǎng)指征①無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者盡早開奶②出生體重＞1000g者可于出生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)③有嚴重圍產(chǎn)期窒息（阿氏評分5min＜4分）、臍動脈插管或出生體重＜1000g可適當(dāng)延遲至24h～48h開奶（E級）禁忌證①先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，懷疑或明確診斷為壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)②血流動力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺＞5ug/kg.min、各種原因所致多器管功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)(E級)。微量腸道喂養(yǎng)適用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，不屬于營養(yǎng)性喂養(yǎng)(A級)。應(yīng)生后盡早開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方乳或母乳10～20ml/kg.d，可持續(xù)3～5d（E級）母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇母乳

首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個月母乳強化劑

如果母乳喂養(yǎng)量達到50～100ml/kg.d(E級），推薦體重＜2000g的早產(chǎn)兒使用(C級）。初始時半量強化，根據(jù)耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)到矯正胎齡52周早產(chǎn)兒配方適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重＜2kg早產(chǎn)兒水解配方和游離氨基酸配方出生時有高度過敏風(fēng)險的新生兒首選適度水解蛋白配方（C級）出生后已經(jīng)發(fā)生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方（C級）游離氨基酸配方由于滲透壓高，不適用于早產(chǎn)兒（E級）。不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸道功能不全（如短腸、小腸造瘺等）者，可選擇不同蛋白水解程度配方（E級）水解蛋白配方雖然其營養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但當(dāng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥時，可以考慮短期應(yīng)用（E級）無（低）乳糖配方適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒特殊配方適用于代謝性疾病患兒（如苯丙酮尿癥、楓糖尿病患兒）腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸外營養(yǎng)支持當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。適應(yīng)征

①先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等②獲得性消化道疾?。簤乃佬孕∧c炎等③早產(chǎn)兒（E級）途徑

腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇主要取決于患兒的營養(yǎng)需求量以及預(yù)期的持續(xù)時間，還應(yīng)考慮患兒的個體狀況（血管條件、凝血功能等）（E級）周圍靜脈適用于短期（﹤2周）應(yīng)用，并且液體滲透壓不超過900mOsm/L(E級）。主要并發(fā)癥為靜脈炎。應(yīng)注意：①無菌操作；②盡可能選擇最小規(guī)格的輸液管。（E級）中心靜脈適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況。包括:①經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈（PICC)置管；②中心靜脈導(dǎo)管（CVC）③臍靜脈導(dǎo)管（僅適用于初生嬰兒）。中心靜脈并發(fā)癥包括：血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死。應(yīng)注意：①由接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)操作進行置管和護理（A級）②中心靜脈與周圍靜脈相比，可減少穿刺次數(shù)和導(dǎo)管使用數(shù)量（B級）。預(yù)計較長時間接受腸外營養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈（E級）輸注方式全合一脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量無素等各種營養(yǎng)素在無菌條件下混合于一個容器中經(jīng)靜脈途徑輸注。對符合適應(yīng)證的新生兒，全合一營養(yǎng)液可作為安全、有效、低風(fēng)險的靜脈營養(yǎng)液。（C級）優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。缺點：混合后不能臨時改變配方。配制時需注意：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制配制操作步驟①電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液和(或)氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合物，排氣后封閉⑤貼上PN輸液標(biāo)簽（病區(qū)、床號、姓名、PN的處方組分）

多瓶輸液氨基酸、葡萄糖電解質(zhì)溶液和脂肪乳劑，采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸液(C級)適用于不具備無菌配制條件的單位。優(yōu)點是靈活，對病情變化快的患者（如ICU患兒）易于調(diào)整配方缺點是工作量相對大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用；需注意的是脂肪乳劑輸注時間應(yīng)>20h腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量基本成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水液體量：：因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結(jié)果等)調(diào)整?？傄后w在20～24h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進行輸注(C級)葡萄糖：開始劑量為4～8mg／kg·min，按1～2mg／kg·min逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg／kg·min(C級）。注意監(jiān)測血糖，新生兒PN時建議血糖﹤8.33mmol/l(E級)。不推薦早期使用胰島素預(yù)防高血糖的發(fā)生（A級），如有高血糖（8.33～10mmol/l),葡萄糖輸注速度按1～2mg／kg·min逐漸遞減，如4mg／kg·min仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05IU/kg.d(E級）腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量（mmol/kg.d)生后3天內(nèi)除有低鉀證據(jù)外，原則上不予補鉀每日所需維生素（劑量/kg.d)注：1ug視黃醇當(dāng)量（RE）=1ug全反式視黃醇=3.3IU維生素A；10ug維生素D=400IU；2.8mga-生育酚=2.8IU維生素E每日所需微量元素推薦量（ug/kg.d)新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表此外，有中心靜脈置管時，中心靜脈導(dǎo)管的監(jiān)測（包括滲出、肢體腫脹、膚色）為每日2次～3次。注意血脂測定標(biāo)本采集前6h內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染：長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)比短期者更易發(fā)?。―級）代謝紊亂：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血癥、代謝性骨病。尤其應(yīng)注意早產(chǎn)兒和長期應(yīng)用者發(fā)生骨質(zhì)減少（D級）肝臟并發(fā)癥：如膽汁淤積、肝損害。與腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥有關(guān)（C級），而與靜脈高劑量蛋白質(zhì)無關(guān)（B級）盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低膽汁淤積發(fā)病率和嚴重程度（C級）下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)休克，嚴重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑量血漿TG>2．26mmoL／L時脂肪乳劑量減量，如TG>3.34mmoL／L時暫停使用脂肪乳劑，直至廓清血漿間接膽紅素>170umoL／L(10m