老年人肺部感染診斷與治療課件

老年人肺部感染診斷與治療

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院邵世民至今，無論發(fā)達(dá)還是發(fā)展中國家，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病中導(dǎo)致死亡的首位病因。今后社會老齡化進(jìn)程加速，如何預(yù)防、診治和提高老年肺炎的預(yù)后是我們在新世紀(jì)醫(yī)學(xué)工作中所面臨的挑戰(zhàn)。老年人肺部感染危害大美國20億美元/年

上海85年3114元93年10000元.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。肺炎的病因?qū)W感染因素：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素：類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。老年人呼吸系統(tǒng)防御機制改變一·呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變生理結(jié)構(gòu)改變：肺臟彈性回縮力下降胸壁順應(yīng)性下降呼吸肌肌力下降桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松，呼吸肌老化胸廓彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降功能改變：呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴(yán)重程度評估。三.吸入性問題聲門的保護(hù)性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達(dá)到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問題更突出。四.上氣道的細(xì)菌定植老年人上氣道易定植菌（腸桿菌科、綠膿桿菌）和（金葡菌）約12%養(yǎng)老院老年人上氣道會定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G-菌可在口咽部被清除?；疾…h(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎

(community-acquiredpneumoniaCAP)定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumoniaHAP)定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎(nursinghome-acquiredpneumoniaNHAP)CAP和NHAP的病原微生物譜

CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)肺炎鏈球菌5~584~30嗜肺軍團(tuán)菌0~150~1流感嗜血桿菌2~140~2衣原體0~280~18金黃色葡萄球菌0~70~4支原體1~131卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41大腸桿菌1~70~2

診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。輔助檢查痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/低倍鏡，白細(xì)胞>25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離輔助檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)：

經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開胸肺活檢、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等鑒別診斷肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可通過PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。鑒別診斷肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。