肺血栓栓塞(PTE)課件

肺血栓栓塞癥(PTE)

Pulmonarythromboembolism

實(shí)習(xí)生：薛美琴指導(dǎo)老師：何彬第二軍醫(yī)大學(xué)2011-2-21呼一科小講課主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)治療護(hù)理呼一科小講課定義肺栓塞（PE）

各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。血栓脂肪羊水空氣等

PTE肺血栓栓塞90%以上呼一科小講課病因（危險(xiǎn)因素）遺傳性一些先天性凝血因子，抗凝因子和纖溶系統(tǒng)異常的疾病如：抗凝血酶Ⅲ缺乏癥纖溶酶原缺乏癥等呼一科小講課病因（危險(xiǎn)因素）（續(xù)）獲得性：高危因素：1，長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，如長(zhǎng)期臥床，治療性制動(dòng)；2，下肢骨折；3，大手術(shù)后；4，有靜脈血栓栓塞史；5，惡性腫瘤；6，妊娠一般危險(xiǎn)因素：1，肥胖；2，患有心血管疾病如腦卒中，急性心肌梗死，心力衰竭等；3，高齡；4，吸煙每天25支以上；5，使用中心靜脈導(dǎo)管；6，人工假肢植入；呼一科小講課臨床表現(xiàn)－癥狀暈厥（11%-20%）

可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，系大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過(guò)性腦缺血造成休克咳嗽、心悸、發(fā)熱煩躁不安、驚恐DVT的癥狀：肢體腫脹、疼痛臨床表現(xiàn)（二）體征：呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，發(fā)熱：多為低熱呼一科小講課輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體心電圖胸部X線(xiàn)平片超聲心動(dòng)圖CT肺動(dòng)脈造影核素肺通氣/灌注顯像磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診手段動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y（尤其是胸片正常的氣急患者）低碳酸血癥（代償性過(guò)度通氣）P(A-a)O2增大正常值為5-15mmHg血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物對(duì)急性PTE敏感性>90%，特異性低,僅40%升高的因素：手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、壞死等排除診斷的價(jià)值：低于500μg/L，可基本排除急性PTE溶栓療效判斷指標(biāo)：溶栓成功時(shí)，D-二聚體升高ECG示SIQIIITIII

IIIIII胸部X線(xiàn)平片異常率約占84%，但缺乏特異性局部肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大超聲心動(dòng)圖右心室運(yùn)動(dòng)幅度減弱右心室和（或）右心房擴(kuò)大肺動(dòng)脈壓力升高（或近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張）室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張異常表現(xiàn)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）最實(shí)際、可行的確診性檢查敏感性90%，特異性96%可顯示肺血管和栓子造影劑是普通增強(qiáng)CT的2倍，警惕造影劑腎病（禁忌癥：Ccr<30）肺段以下的PTE檢出率低直接征象：部分充盈缺損附壁充盈缺損完全閉塞“軌道征”即中心充盈缺損肺動(dòng)脈纖細(xì)，不均勻間接征象：楔形密度增高影局限性肺不張肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）結(jié)果判讀：高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線(xiàn)胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ窃\斷性異常如臨床可能性低則可排除診斷肺栓塞放射性核素肺通氣/灌注掃描治療1，呼吸循環(huán)支持有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。2，抗凝治療低分子肝素治療量0.1mg/kg/日X2預(yù)防量0.4mg/日華法林療程一般為3-6個(gè)月需要根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量呼一科小講課治療（續(xù)）3，溶栓治療適應(yīng)癥：大面積PTE,絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血，相對(duì)禁忌癥：近期大手術(shù)，分娩，胃腸道出血，嚴(yán)重創(chuàng)傷，重度高血壓，嚴(yán)重肝，腎功能不全等常用溶栓藥物：尿激酶，鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑呼一科小講課治療（續(xù)）手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器呼一科小講課護(hù)理1一般護(hù)理保持氧氣供需平衡絕對(duì)臥床休息，太高床頭生命體征的檢測(cè)呼吸，意識(shí)，循環(huán)，心電活動(dòng)的監(jiān)測(cè)護(hù)理（續(xù)）2抗凝和溶栓治療的護(hù)理低分子肝素使用前，應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT,PT及血常規(guī)等華法林使用期間，要定期測(cè)定INR值。華法林的主要副作用為出血，要注意觀(guān)察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。發(fā)生出血時(shí)，用維生素K拮抗。華法林還易與其他藥物產(chǎn)生相互作用。護(hù)理（續(xù)）3溶栓治療的護(hù)理密切觀(guān)察出血征象嚴(yán)密檢測(cè)血壓給藥前要留置外周靜脈套管針溶栓后需待APTT降至低于正