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內(nèi)科圓滿病歷范文(圓滿)內(nèi)科圓滿病歷范文(圓滿)8/8內(nèi)科圓滿病歷范文(圓滿)內(nèi)科圓滿病歷xx住院記錄姓名工作單位職業(yè)性別地址吉首市鳳陽(yáng)路716號(hào)年紀(jì)住院日期婚否病史采納日期籍貫病史記錄日期民族漢病情陳說(shuō)者主訴現(xiàn)病史患者于____年至____年間常宿營(yíng)野外及常常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)阻攔。____年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及夜晚下肢浮腫。未經(jīng)特別治療。____年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，歇息片晌即能緩解。____年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽強(qiáng)烈時(shí)痰中帶血。____年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。____年此后則常常夜間不可以平臥，只好高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，連續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不可以堅(jiān)持一般工作。____年此后浮腫顯然加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量顯然減少，每天400～500ml，服利尿劑見(jiàn)效亦差，腹脹上升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。歇息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于____年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，____年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)久服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)分狀況。近2月來(lái)向來(lái)服地高辛，每天0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不可以平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今天住院治療。1/8既往史：平常體質(zhì)較差,易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。系統(tǒng)回首：無(wú)眼痛、視力阻攔，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，無(wú)常常鼻擁堵、流膿涕，無(wú)牙痛史。呼吸系：____年起常?？人?，咯白色泡沫樣痰，每天30～50ml，冬天加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，____年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.____年后血壓正常。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)阻攔及精神錯(cuò)雜史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻攔、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：____年行左邊腹股溝斜疝維修術(shù)。無(wú)外傷史。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史出生于祖籍。____年參軍，常常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。____年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休10年。抽煙40年，每天20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜喝酒，每天100ml，近2年已少飲。30歲成婚，生育二女一男。妻健。家族史父親母親分別948、____年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及兒女三人均健康，無(wú)近似病史。體格檢查2/8一般狀況T37.8℃，P92次/min，R24/min，BP135/81，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，神志清楚，體檢合作。渾身皮膚無(wú)顯然黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)散布正常。未涉及顯然腫大的淺表淋奉承。頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光彩，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)零落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反響優(yōu)秀。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異樣，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少量淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。嬌貴，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異樣搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸挪動(dòng)度4cm。聽(tīng)診：呼吸音粗拙，未聞及異樣呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少量細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性激動(dòng)，心尖部并可涉及舒張期震顫。沒(méi)心包摩擦感。叩診：心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13聽(tīng)診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全縮短期粗拙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及限制性舒張中后期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)縮短中期發(fā)射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性3/8雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及縮短期輕柔Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。沒(méi)心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，雙側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯現(xiàn)，腹式呼吸消逝。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異樣搏動(dòng)。左邊腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。觸診：腹嬌貴，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未涉及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面圓滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未涉及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有挪動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén)尿道口無(wú)潰瘍、腐敗及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理曲折，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)阻攔。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。查驗(yàn)及其余檢查血像：紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。線：胸透示心影廣泛增大，肺內(nèi)有顯然淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角尖銳，左膈肌被心影掩蓋。心電圖：迅速心房抖動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用相關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病遲緩，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有頻頻發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性悲傷史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為漸漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每天30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)4/814.5×109/L，中性81%，胸透見(jiàn)心影廣泛增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示迅速心房抖動(dòng)，右室肥厚。住院診斷（20011-3-12）初步診斷1．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹小及封閉不全主動(dòng)脈瓣狹小及封閉不全心房纖顫充血性心力弱竭心功能Ⅳ級(jí)2．心源性肝硬化3．慢性4．齲病7∣6病程記錄20011-6-11病人于上午10時(shí)住院。住院后胸悶、氣急、不可以平臥，尿少，渾身浮腫，心律不齊，心率120次/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，賞賜50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml，心率100±/min，自覺(jué)癥狀稍有改良。依據(jù)病史特色：起病遲緩，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有頻頻發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性悲傷史。25年來(lái)主要表現(xiàn)為漸漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹小及封閉不全，主動(dòng)脈瓣狹小及封閉不全，充血性心力弱竭。5/8病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原由，依據(jù)心臟病25年，盡心衰10年，頻頻發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，平常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)分、電解質(zhì)紛亂等要素相關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)久應(yīng)用地高辛0.25mg/d，仍有意衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其余嚴(yán)重心律失態(tài)及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診斷計(jì)劃1．查血沉、抗O及C反響蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2．超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3．治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過(guò)分。護(hù)理應(yīng)注意臥床歇息，低鹽飲食，察看心率、心律及尿量。馬英/向冬20011-6-12今天上午牛主治醫(yī)師查房，以為依據(jù)病史及體征可診斷為結(jié)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)相關(guān)。對(duì)于治療方面，以為應(yīng)臥床歇息，充分供氧，控制鈉鹽，增補(bǔ)鉀鹽，增強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用保持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌狀況和肝功能均差，特別在與利尿劑適用時(shí)，應(yīng)親密注意察看，警惕洋地黃過(guò)分。上述建議均已履行。今天下午病人狀況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較安穩(wěn)，心率70～80次/min，浮腫減少。（部分病程記錄從略）20011-6-27階段小結(jié)6/8病人因風(fēng)濕性結(jié)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重住院，住院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，當(dāng)前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改良，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消逝，心律仍不齊，心率72次/min，腰骶部及陰囊水腫減退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍減小至75cm。住院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),znTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見(jiàn)占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.此后應(yīng)連續(xù)臥床歇息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意察看心律、心率變化及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春20011-7-15出院記錄患者辛志剛，男性，63歲，因頻頻發(fā)生勞苦后心悸、氣急、浮腫25年余，加重2月余，于200-6-11住院，2008-4-15病情改良出院，共住院34天。病人住院時(shí)心悸、氣急，不可以平臥，尿少，渾身浮腫顯然，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。住院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。當(dāng)前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改良