梨狀窩瘺臨床路徑

梨狀窩瘺臨床路徑（2017年版）一、梨狀窩瘺臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為梨狀窩瘺（ICD-10：Q18.003）行支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《小兒外科學》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用小兒耳鼻咽喉科學》（主編張亞梅張?zhí)煊?，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：左/右/雙側(cè)中下頸部包塊，或反復紅腫、流膿，或反復出現(xiàn)“化膿性甲狀腺炎”。2.體征：急性期頸部可見紅、腫、疼痛等表現(xiàn)，靜止期可及頸部包塊或皮膚瘢痕（膿腫破潰或引流所致）3.輔助檢查：頸部超聲檢查可及囊性包塊，與梨狀窩關系密切或有管狀結(jié)構相連。若行MRI檢查可有類似發(fā)現(xiàn)。電子喉鏡檢查了解聲帶運動情況。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q18.003梨狀窩瘺疾病編碼。2.炎癥靜止期的患兒（最佳時機為急性感染期后1個月以上）。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。4.以下情況視為該術式禁忌：頸椎畸形等無法實施支撐喉鏡手術；急性感染并伴有發(fā)熱等全身癥狀；凝血功能異常等因素可能導致止血困難；因麻醉藥物過敏、肝腎功能嚴重異常等原因不能全麻手術；其他手術禁忌癥。釋義■進入本路徑的患兒第一診斷為梨狀窩瘺，適用于炎癥靜止期患兒。最佳手術時機為急性感染期后1個月以上，但此期限非強制性標準，急性感染消退即手術也非禁忌，但此時梨狀窩常有肉芽遮蓋，可能會增加手術難度。（四）標準住院日（4-5天）。釋義■初次手術時為了完善術前評估，觀察術后反應，建議住院4-5天（術前1-2天術前評估，術后觀察3天），之后的復查可采取日間手術。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、凝血功能、肝炎兩對半、梅毒篩查、HIV篩查；（3）頸部B超、電子喉鏡檢查2.根據(jù)病情選擇的項目：（1）超聲心動圖（心電圖異常者）（2）頸部MRI釋義必查項目是確保手術安全，術后順利恢復的基礎。所有檢查均應在術前完成并進行認真核對，如有異常應及時復查或有相關專業(yè)醫(yī)師進行會診?；純河泻粑腊Y狀或近期有過發(fā)熱，咳嗽等應在徹底治愈的前提下再收入院治療。心電圖、超聲心動或凝血功能異常者需復查或除外其它疾病，不宜進入路徑。甲狀腺功能可以判斷病變是否累計甲狀腺，造成化膿性甲狀腺炎及甲狀腺功能異常。頸部超聲可以了解膿腫大小、瘺管走形方向、途經(jīng)組織結(jié)構，以及累及情況。感染范圍較大者，可行MRI檢查了解病變區(qū)域及與周圍組織關系，并為術中可能轉(zhuǎn)為頸外入路手術做準備。（六）治療方案的選擇。1.支撐喉鏡下梨狀窩瘺封閉術：可采用CO2激光燒灼、電燒灼，化學燒灼等方法。2.術中若未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口，則改行頸側(cè)入路梨狀窩瘺切除術，視為變異因素不再使用本臨床路徑。釋義■依據(jù)近年來的權威文獻資料，支撐喉鏡下梨狀窩瘺內(nèi)瘺口封閉術較傳統(tǒng)頸外入路手術具有微創(chuàng)、美容效果好、手術快捷、節(jié)約費用等顯著優(yōu)勢，可基本替代傳統(tǒng)手術。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一代或者第二代頭孢菌素（例如頭孢唑林、頭孢呋辛）+甲硝唑；預防性抗生素在術前0.5小時-2小時使用。（八）手術日。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.手術方式：支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術。4.輸血：通常無需輸血。釋義出院2-3月后應返院再次行全麻支撐喉鏡梨狀窩內(nèi)瘺口探查術，若內(nèi)瘺口未閉合，應再次行內(nèi)瘺口封閉術。直至內(nèi)瘺口閉合。目前公認的治愈標準：全麻支撐喉鏡梨狀窩內(nèi)瘺口探查見內(nèi)瘺口已閉合，且無頸部反復感染癥狀（九）術后恢復。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)2.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用藥物，建議用藥時間2-3天。（2）奧美拉唑：按體重使用抑酸藥，一般至術后7-14天。3.術后多數(shù)需鼻飼飲食至1-2周。釋義本術式傷口位于咽喉部，存在感染風險，因此可按規(guī)定適當預防性應用抗菌藥物。一般應用二代頭孢類抗生素，應用2-3天為宜。奧美拉唑：術后喉咽反流胃酸刺激，可影響傷口愈合，增加頸部感染幾率。奧美拉唑抑制胃酸分泌，降低喉咽反流風險。鼻飼飲食：是否需鼻飼飲食目前尚無定論?？紤]到進食可能影響傷口愈合，增加頸部感染幾率，目前建議術后鼻飼飲食至1-2周。（十）出院標準。1.頸部無紅、腫、疼痛等感染表現(xiàn)。2.體溫正常，頸部無陽性體征，相關實驗室檢查結(jié)果基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。釋義患兒出院前臨床表現(xiàn)無異常，體溫正常，血常規(guī)檢查正常，如檢查結(jié)果明顯異常，主管醫(yī)師應進行仔細分析，并作出相應處理。患兒吞咽正常，無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無痰中帶血及黑便等傷口出血表現(xiàn)?；純嚎蓭П秋暪艹鲈?，鼻飼1-2周后門診拔除鼻飼管。（十一）變異及原因分析。1.術前發(fā)現(xiàn)合并其他影響手術的基礎疾病，需要進行相關的診斷和治療。2.術前根據(jù)患者病情初步確定手術方式，根據(jù)患者術中情況更改手術方式。3.手術后繼發(fā)聲音嘶啞，食道瘺等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間XX與費用增加。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間XX與費用增加。二、梨狀窩瘺臨床路徑表單適用對象：第一診斷為梨狀窩瘺（ICD-10：Q18.003）行支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日天時間住院第1天住院第2天（術前1天）住院第3天（手術日）術后診療工作詢問病史和體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄上級醫(yī)生查房制定治療計劃完善術前準備完善術后病程錄術后監(jiān)護治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：頭頸外科護理常規(guī)二級護理禁食臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)肝腎功能凝血全套血氣分析、電解質(zhì)電子喉鏡頸部B超（必要時）頸部MRI（必要時）心臟彩超（必要時）長期醫(yī)囑：頭頸外科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：手術醫(yī)囑清潔皮膚術前0.5h預防性抗生素（二代頭孢+甲硝唑）長期醫(yī)囑：頭頸外科護理常規(guī)一級護理心電監(jiān)護禁食抗生素（同術前）臨時醫(yī)囑：補液支持護理工作變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第5天（術后第2天）出院日診療工作詢問病情和體格檢查完善病程錄上級醫(yī)生查房詢問病情和體格檢查完善病程錄上級醫(yī)生查房重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：頭頸