外科創(chuàng)傷概論課件

外科創(chuàng)傷概論TRAUMATICPROBLEMSINSURGERY1外科創(chuàng)傷概論TRAUMATICPROBLEMSIN前言

創(chuàng)傷是指機(jī)械性因子造成的損傷。全世界每年創(chuàng)傷致死人數(shù)約百余萬(wàn)，受傷者達(dá)數(shù)千萬(wàn)，以交通事故為例，美國(guó)創(chuàng)傷致死中50%發(fā)生于交通事故，我國(guó)每年發(fā)生于交通事故的人數(shù)也高達(dá)5萬(wàn)以上，受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員理應(yīng)更為重視。前言創(chuàng)傷是指機(jī)械性因子造成的損傷。全世界每年創(chuàng)創(chuàng)傷分類(lèi)按致傷原因

刺傷、割傷切傷、挫傷擠壓傷、撕裂傷沖擊傷創(chuàng)傷分類(lèi)按致傷原因創(chuàng)傷分類(lèi)按受傷部位分為

顱腦傷胸部傷腹部傷肢體傷創(chuàng)傷分類(lèi)按受傷部位分為創(chuàng)傷分類(lèi)按皮膚是否完整分為

閉合性創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類(lèi)按皮膚是否完整分為創(chuàng)傷分類(lèi)按傷情輕重分為

胸、腹、顱內(nèi)器官損傷呼吸、循環(huán)、意識(shí)等重要生理功能發(fā)生障礙創(chuàng)傷分類(lèi)按傷情輕重分為創(chuàng)傷分類(lèi)常用的概念分類(lèi)分為

多發(fā)傷多處傷多系統(tǒng)傷合并傷復(fù)合傷聯(lián)合傷創(chuàng)傷分類(lèi)常用的概念分類(lèi)分為創(chuàng)傷指數(shù)

（TraumaticIndexTI）CRAMS積分

C(circulation)循環(huán)

R(respiration)呼吸

A(abdomen-thorax)胸腹

M(motor)運(yùn)動(dòng)

S(speech)說(shuō)話創(chuàng)傷指數(shù)

（TraumaticIndexTI）CCRAMS

積分每項(xiàng)中正常者記為2分。輕度異常為1分；嚴(yán)重異常為0分。CRAMS

積分越小，傷情越重?？偡?lt;8者為重傷，需住院治療。CRAMS積分每項(xiàng)中正常者記為2分。輕度異常為1分；嚴(yán)重異創(chuàng)傷病理生理

局部反應(yīng)全身反應(yīng)10創(chuàng)傷病理生理局部反應(yīng)10局部反應(yīng)

創(chuàng)傷后的局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后炎癥組織斷裂、細(xì)胞破壞釋放多種介質(zhì)和因子毛細(xì)血管壁滲透性增高，血漿滲出到組織間隙白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)入滲出液發(fā)揮作用局部充血、滲出、組織內(nèi)壓增高局部反應(yīng)創(chuàng)傷后的局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后炎癥全身反應(yīng)

體溫反應(yīng)

為一部分炎癥介質(zhì)（如TNF、IL）等作用于體溫中樞的效應(yīng)

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

ACTHADHGHCatecholamineAldosterone

釋出增多全身反應(yīng)體溫反應(yīng)全身反應(yīng)

代謝變化

傷后機(jī)體的靜息能量消耗增加，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪的分解都加速以提供能量

免疫功能變化

嚴(yán)重創(chuàng)傷可使免疫功能降低，容易發(fā)生感染全身反應(yīng)代謝變化創(chuàng)傷的修復(fù)14創(chuàng)傷的修復(fù)14組織修復(fù)過(guò)程的三個(gè)階段

纖維蛋白充填細(xì)胞增生

成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生毛細(xì)血管共同構(gòu)成肉芽組織，逐漸為纖維組織（瘢痕組織）所代替

組織塑型

瘢痕內(nèi)的膠原及其他基質(zhì)有一部分被轉(zhuǎn)化吸收，使瘢痕軟化又仍保持張力強(qiáng)度組織修復(fù)過(guò)程的三個(gè)階段纖維蛋白充填不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素

感染異物存留或失活組織過(guò)多血流循環(huán)障礙局部制動(dòng)不夠全身性因素不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素感染創(chuàng)傷的診斷

創(chuàng)傷的診斷有時(shí)非常容易，僅根據(jù)外傷史和局部臨床表現(xiàn)就可以作出正確的診斷。但有時(shí)卻十分困難，諸如閉合性損傷、多系統(tǒng)傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷、混合傷等，常需要多科室聯(lián)合診斷。對(duì)復(fù)雜性損傷應(yīng)做到“三不”，即不隨便確定診斷、不滿(mǎn)足于某個(gè)診斷、不忽視隱匿的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷有時(shí)非常容易，僅根據(jù)外傷診斷的基本方法18診斷的基本方法18病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)

致傷原因關(guān)系到創(chuàng)傷的病變范圍和性質(zhì)傷后癥狀及其演變過(guò)程可出現(xiàn)各組織器官相應(yīng)癥狀既往史注意與診治創(chuàng)傷有關(guān)的病史（高血壓、糖尿?。┎∈吩?xún)問(wèn)要點(diǎn)致傷原因體檢要點(diǎn)

首先大體觀察傷者狀態(tài)，區(qū)分傷情輕重，傷情重者先著手搶救，在搶救中逐步檢查注意生命體征是否穩(wěn)定詳細(xì)檢查突出的體征（頭、頸、胸、腹、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)）開(kāi)放性損傷，觀察傷口、創(chuàng)面，有無(wú)出血、污染、滲出，傷情嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行體檢要點(diǎn)首先大體觀察傷者狀態(tài)，區(qū)分傷情輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿常規(guī)、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力、血尿素、肌酐、糖尿、膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶

穿刺和導(dǎo)管檢查

胸穿可證實(shí)血胸和氣胸，腹穿可發(fā)現(xiàn)臟器損傷，導(dǎo)尿可輔助診斷尿道或膀胱損傷。測(cè)中心靜脈壓可判斷血容量或心功能、心包穿刺可證實(shí)心包積血。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查

影像學(xué)檢查

根據(jù)傷情選用X線、CT和超聲波檢查

特殊檢查和監(jiān)護(hù)儀器

動(dòng)脈導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管、血?dú)夥治龊蜋z測(cè)心、肺、腦、腎等重要器官的功能輔助檢查影像學(xué)檢查檢查創(chuàng)傷注意事項(xiàng)

發(fā)現(xiàn)窒息、大出血等危急情況，應(yīng)立即搶救，不能為了檢查而耽誤搶救時(shí)機(jī)檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查可以同時(shí)進(jìn)行重視癥狀明顯的部位，同時(shí)尋找比較隱蔽的損傷檢查創(chuàng)傷注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)窒息、大出血等危急情況，檢查創(chuàng)傷注意事項(xiàng)

接受多個(gè)傷員時(shí)，不可忽視不出聲的“沉默者”，因有窒息、深度休克、昏迷的傷員已不能呼喚和呻吟一時(shí)難以診斷清楚的損傷，在對(duì)癥處理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察，爭(zhēng)取及早確診檢查創(chuàng)傷注意事項(xiàng)接受多個(gè)傷員時(shí)，不可忽視不出聲搶救總則

保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三搶救總則保存生命第一現(xiàn)場(chǎng)急救要“三快”

快搶在現(xiàn)場(chǎng)迅速將傷員搶救至安全處，避免繼續(xù)或再受傷快救全力搶救危及生命的情況快送傷員經(jīng)急救處理，情況穩(wěn)定出血、控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，再?gòu)乃僮o(hù)送到醫(yī)院作確定性治療現(xiàn)場(chǎng)急救要“三快”快搶在現(xiàn)場(chǎng)迅速將傷員搶救至安危及生命的幾種情況

心跳驟停解除窒息外出血胸外傷性血?dú)庑囟喟l(fā)性骨折休克重要器官損傷（顱腦、胸腔、腹腔臟器、腹腔大血管）復(fù)合傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷、混合傷危及生命的幾種情況心跳驟停復(fù)蘇術(shù)28復(fù)蘇術(shù)28定義

對(duì)心跳和呼吸驟停所采取的搶救措施稱(chēng)為復(fù)蘇術(shù)。由于心跳驟停時(shí)很容易發(fā)生大腦損害，因此在搶救時(shí)也對(duì)大腦進(jìn)行治療保護(hù)，故復(fù)蘇術(shù)也稱(chēng)為心腦肺復(fù)蘇（Cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）。定義對(duì)心跳和呼吸驟停所采取的搶救措施稱(chēng)為復(fù)蘇病因

意外事故心臟潛在病變危重疾病誘發(fā)其他因素病因意外事故診斷以下任何一項(xiàng)的出現(xiàn)，均可診斷為心跳驟停：病人神智突然喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到?jīng)]有自主呼吸瞳孔散大診斷以下任何一項(xiàng)的出現(xiàn)，急救

心臟驟停的搶救要爭(zhēng)分搶秒，國(guó)際上通行將CPCR分為三個(gè)階段和九個(gè)步驟，將步驟按英文字母A、B、C、D、E、F、G、H、I順序排列，并賦予與字母相應(yīng)的含義。急救心臟驟停的搶救要爭(zhēng)分搶秒，國(guó)際上通行將CP第一階段為ABCA

Airway

要保持呼吸道通暢B

Breathing

要進(jìn)行人工呼吸C

Circulation

要采取胸外心臟按摩的方法使心臟復(fù)跳第一階段為ABCAAirway第二階段為DEFD

Drug

藥物治療（腎上腺素、阿托品、氯化鈣、利多卡因、碳酸氫鈉）EECG

心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率（Electrocar

、心律和有無(wú)室顫）

-diography）F

Fibrillation

心室除顫和電除顫第二階段為DEFDDrug第三階段為GIHG

Gauge

通過(guò)各項(xiàng)檢測(cè)評(píng)估心跳驟停的原因和治療HHuman

防治心跳停止后缺氧性

mentation

腦損傷的工作I

ICU經(jīng)上述搶救步驟，心

（Intensive

臟復(fù)跳，將病人送ICUcareunit）

繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療第三階段為GIHGGauge呼吸道梗阻的現(xiàn)場(chǎng)急救

呼吸道梗阻是最有生命危險(xiǎn)的急癥，在事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救器械的情況下，可采用喉異物緊抱急救法（Heimlich手法），嬰幼兒可采取倒提拍背法，如有條件，可采取環(huán)甲膜穿刺術(shù)進(jìn)行急救。呼吸道梗阻的現(xiàn)場(chǎng)急救呼吸道梗阻是最有生命危險(xiǎn)的急癥，診斷

氣道部分阻塞，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、皮膚粘膜輕度紫紺、吸氣時(shí)高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重梗阻時(shí)，出現(xiàn)極度呼吸困難、皮膚粘膜重度紫紺、不能說(shuō)話、大汗淋漓、傷者有瀕死感氣道完全阻塞者可發(fā)生呼吸驟停、意識(shí)喪失，隨即可出現(xiàn)心臟驟停診斷氣道部分阻塞，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、方法

Heimlich法

使傷員仰臥，術(shù)者以跪姿跨于病人胯處，以一手置于另一手之上，下面手的掌根部放在傷員腹部，以快速向上沖力擠壓病人腹部倒替拍背法本法適用于嬰幼兒環(huán)甲膜穿刺術(shù)

用16號(hào)粗針頭在環(huán)甲膜上垂直刺入，擠壓兩側(cè)胸部，有氣體自針頭逸出，即穿刺成功方法Heimlich法胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救

多根多處肋骨骨折

引起大塊胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸，用厚敷料、沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，用膠布固定。再用胸帶包扎胸部。胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救多根多處肋骨骨折胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救

閉合性氣胸

大量氣胸，傷員出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側(cè)移位，需進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行胸腔引流。胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救閉合性氣胸 胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救開(kāi)放性氣胸

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮萎陷，呼吸時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差發(fā)生變化，出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)（mediastinalflutter），影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙，含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，將造成嚴(yán)重缺氧。急救處理是用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救開(kāi)放性氣胸胸部外傷導(dǎo)致呼吸困難現(xiàn)場(chǎng)搶救張力性氣胸

肺或大支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，不讓腔內(nèi)空氣回入氣道，胸腔內(nèi)氣體不斷增多，壓力不斷升高，傷側(cè)肺發(fā)生萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸循環(huán)的嚴(yán)重障礙。緊急處理