毛細(xì)支氣管炎臨床路徑

毛細(xì)支氣管炎臨床路徑一、毛細(xì)支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為毛細(xì)支氣管炎（ICD-10：J21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。本病診斷要點為：發(fā)病年齡?。?lt;2歲），發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋，體檢兩肺聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音；胸片提示肺紋理增粗或肺氣腫或肺不張或小片狀陰影。1.病史：多見于2歲以內(nèi)，尤其以6個月左右嬰兒最為多見。大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。2.癥狀：初始出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作，重者出現(xiàn)發(fā)作性喘憋及紫紺。3.體征：大多數(shù)嬰兒有發(fā)熱，體溫高低不一。喘憋發(fā)作時呼吸加速，呻吟并伴呼氣XX和呼氣性喘憋。胸部檢查可見胸廓飽滿，叩診呈鼓音（或過清音），聽診可聞及哮鳴音。當(dāng)喘憋緩解時，可有細(xì)濕羅音、中濕羅音。部分患兒可有明顯呼吸困難，出現(xiàn)煩燥不安、鼻翼扇動、三凹征及口唇發(fā)紺。4.外周血象：外周血白細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時多增高。5.胸部X線：表現(xiàn)不均一，大部分病例變現(xiàn)為全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點片陰影，小部分病例出現(xiàn)肺不張。6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復(fù)期，小氣道阻塞緩解。7.呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常見，其次為副流感病毒、腺病毒等。8.血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲲@示PaO2不同程度下降，PaCO2正常或增高，pH值與疾病嚴(yán)重性相關(guān)，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.吸氧：喘憋明顯患兒應(yīng)當(dāng)給予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩等方式。2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據(jù)病情吸入支氣管擴(kuò)張藥物（如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙托品等）和糖皮質(zhì)激素。喘憋嚴(yán)重者可短期4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）（以霧化吸入為主）、干擾素及中成藥等；合并細(xì)菌感染時，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。5.對癥治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補(bǔ)液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補(bǔ)堿。心力衰竭、呼吸衰竭按相應(yīng)危重癥治療，必要時行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。病情危重者，可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/kg.d連用3-5天?；謴?fù)期可用祛痰藥:細(xì)辛腦、氨溴索等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.ICD-10：J212.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.不存在下列情況：（1）年齡小于3個月；（2）胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；（3）伴有基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天免疫功能缺陷。（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）心肌酶譜、肝腎功能及電解質(zhì)；（3）呼吸道合胞病毒檢測；（4）胸片檢查；（5）血?dú)夥治鰴z測或經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。2.必要的告知：（七）入院后第3－5天。1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血?dú)夥治鰴z測或經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。；（2）心電圖檢查；（3）血清過敏原檢查；（4）超聲心動圖；（5）檢查血支原體、衣原體及其他呼吸道常見相關(guān)病原；2.必要的告知：如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時應(yīng)當(dāng)及時出毛細(xì)支氣管炎臨床路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫<37.3℃。3肺部體征明顯改善。（九）變異及原因分析。毛細(xì)支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性毛細(xì)支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時退出毛細(xì)支氣管炎臨床路徑。二、毛細(xì)支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為毛細(xì)支氣管炎（ICD-10：J21）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□□上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科一級護(hù)理常規(guī)□飲食：母乳或半流質(zhì)□抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d□喜炎平5-10mg/kg.次）□平喘劑（□二羥丙茶堿3-5mg/kg.次，QdorBid）□吸氧□吸痰□壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙托溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml/次，2-4次/日）□其他治療（重癥患兒可選用：□注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次）□喘憋明顯時需監(jiān)護(hù)心率、呼吸及血氧飽和度臨時醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)□胸片□血?dú)夥治觥跣募∶缸V及肝腎功能□呼吸道病毒檢測□其他檢查長期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科一級護(hù)理常規(guī)□飲食□抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d□喜炎平5-10mg/kg.次）□平喘劑（□二羥丙茶堿3-5mg/kg.次，QdorBid）□吸氧□吸痰□壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙托溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml/次，2-4次/日）□其他治療（重癥患兒可選用：□注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次）□保護(hù)肝臟（必要時）□還原型谷胱甘肽鈉（0.6-1.2g/次）□營養(yǎng)心肌（必要時）果糖二磷酸鈉100~250mg/kg.次，Qd臨時醫(yī)囑：□酌情肺功能檢查□復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r）□其他檢查長期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科一級護(hù)理常規(guī)□飲食□抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d□喜炎平5-10mg/kg.次）□抗生素（必要時）（美洛XX鈉50-100mg/Kg.d，分2次；頭孢XX鈉40-80mg/Kg.d）；□平喘劑（□二羥丙茶堿3-5mg/kg.次，QdorBid）□吸氧□吸痰□壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙托溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml/次，2-4次/日）臨時醫(yī)囑：□胸片拍攝（必要時）□血清過敏原檢查（必要時）□心電圖（必要時）□其他檢查主要護(hù)理工作□入院護(hù)理評估□入院宣教□叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫□觀察體溫波動□觀察咳嗽和喘息程度□保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物□協(xié)助患兒排痰□觀察體溫波動□保持皮膚清潔、口腔清潔□鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5–9天住院第10天（出院日）主要診療工作□觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征）□分析各項實驗室檢查結(jié)果□詳細(xì)記錄實驗室檢查結(jié)果□根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等）□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內(nèi)容）□上級醫(yī)師查房□進(jìn)行體格檢查□完成出院小結(jié)□向患兒及其家長交代出院后注意事項，如來院復(fù)診時間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□飲食□抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d□喜炎平5-10mg/kg.次）□止咳祛痰平喘劑（□細(xì)辛腦0.5mg/Kg.次；□氨溴索15mg/d；□二羥丙茶堿3-5mg/kg.次，QdorBid）□吸氧□壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙托溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml/次，2-4次/日）□其他治療（重癥患兒可選用：□甲基潑尼松琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次）臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血尿便常規(guī)（必要時）□復(fù)查心電圖（必要時）□其他檢查：肺炎支原體、衣原體抗體（必要時）長期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□飲食□抗病毒（□利巴韋林5-15mg/kg.d□喜炎平5-10mg/kg.次）□止咳祛痰平喘劑（□細(xì)辛腦0.5mg/Kg.次；□氨溴索15mg/d；□二羥丙茶堿3-5mg/kg.次，QdorBid）□其他治療（重癥患兒可選用：□甲基潑尼松琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次）臨時醫(yī)囑：□復(fù)查肝腎功心肌酶（必要時）□其他檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護(hù)理工作□觀察體溫波動