中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-血證

第二節(jié)血證【概述】一、定義凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。二、沿革1、《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)篇章對(duì)血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對(duì)引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。2、《金匱要略》記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑。3、《醫(yī)學(xué)正傳》率先將各種出血病證進(jìn)行歸納，并以“血證”之名，為許多醫(yī)家所采用。4、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。5、《景岳全書》將血證的病機(jī)概括為“火盛”及“氣虛”兩個(gè)方面?！堆C論》是論述血證的專書，提出了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法。三、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系西醫(yī)學(xué)中多種急慢性內(nèi)科疾病，凡以出血為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C(jī)】一、病因1、感受外邪；2、情志過(guò)極；3、飲食不節(jié)；4、勞欲體虛；5、久病。二、病機(jī)1、基本病機(jī)：（1）火熱熏灼，迫血妄行；（2）氣虛不攝，血溢脈外。2、病性：由火熱亢盛所致者屬于實(shí)證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。虛實(shí)之間?？上嗷マD(zhuǎn)化。3、病位：根據(jù)出血部位，分屬不同臟腑?！驹\查要點(diǎn)】一、各類血證的診斷依據(jù)（一）鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。（二）齒衄血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。（三）咳血血由肺、氣道而來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。（四）吐血血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。（五）便血大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。（六）尿血小便中混有血液或夾有血絲，排尿時(shí)無(wú)疼痛。（七）紫斑1.肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。2.紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。3.重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。4.小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見(jiàn)?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1、辨病證的不同；2、辨臟腑病變之異；3、辨證候之虛實(shí)。二、治療原則1、治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見(jiàn)的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。2、治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。3：治血：最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血之法。三、證治分類（一）鼻衄1、熱邪犯肺證主癥：鼻腔干燥衄血，或血絲涕，口干咽燥，或兼有身熱，惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。治法：清泄肺熱，涼血止血。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉。2、胃熱熾盛證主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：玉女煎加減。常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。3、肝火上炎證主癥：多為兩側(cè)彌漫性鼻衄，重者可反復(fù)發(fā)作，常伴有頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝胃火，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、甘草、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)。4、氣血虧虛證主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色胱白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草。（二）齒衄1、胃火熾盛證癥狀：齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，或伴有身熱，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：加味清胃散合瀉心湯加減。常用藥：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當(dāng)歸、甘草、白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)。2、陰虛火旺證癥狀：齒衄，血色淡紅，起病緩慢，常因受熱、煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：六味地黃丸合茜根散加減。常用藥：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、阿膠。（三）咳血1、燥熱傷肺證主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、梔子、豆豉、沙參、梨皮、浙貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉。2、肝火犯肺證主癥：咳嗽陣作，反復(fù)發(fā)作性痰中帶血或純血鮮紅，胸脅滿悶或脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，涼血止血。代表方：瀉白散合黛蛤散加減。常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊。3、陰虛肺熱證主癥：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。代表方：百合固金湯加減。常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、川貝母、甘草、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草。（四）吐血1、胃熱壅盛證主癥：吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，脘腹脹悶，嘈雜不適，或有燒灼感，上腹部疼痛，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，化瘀止血。代表方：瀉心湯合十灰散加減。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮。2、肝火犯胃證主癥：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，部分患者面、頸、胸、臂可見(jiàn)血痣赤縷，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。治法：瀉肝清胃，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草。3、氣虛血溢證主癥：吐血反復(fù)發(fā)作或纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨。（五）便血1、腸道濕熱證主癥：便血色紅，或大便后滴出血液，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清化濕熱，涼血止血。代表方：地榆散合槐角丸加減。常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸。2、氣虛不攝證主癥：便血反復(fù)發(fā)作，色紅或紫黯，食少，伴有胃脘隱痛，體倦乏力，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草。3、脾胃虛寒證主癥：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。代表方：黃土湯加減。常用藥：灶心土、白術(shù)、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石。（六）尿血1、下焦?jié)駸嶙C主癥：尿血鮮紅，小便黃赤灼熱，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血。代表方：小薊飲子加減。常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、梔子、竹葉、滑石、甘草、當(dāng)歸。2、腎虛火旺證主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：知柏地黃丸加減。常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃。3、脾不統(tǒng)血證主癥：久病尿血，甚或兼見(jiàn)齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)中健脾，益氣攝血代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花。4、腎氣不固證主癥：久病尿血，血色淡紅，或鏡下血尿，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。代表方：無(wú)比山藥丸加減。常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂、仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草。（七）紫斑1、血熱妄行證癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血代表方：犀角地黃湯合十灰散加減。常用藥：犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、大黃。2、陰虛火旺證癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過(guò)多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。代表方：茜根散加減。常用藥：茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、生地、阿膠或阿膠珠、甘草。3、氣不攝血證癥狀：反復(fù)發(fā)生肌衄，以下肢多見(jiàn)，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。代表方：歸脾湯加減常用藥：生曬參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草。【方歌速記】血證鼻齒咳吐便，尿血紫斑七分顯。鼻衄熱邪桑菊