婦產(chǎn)科學妊娠期糖尿病課件

妊娠期間的糖尿病1.妊娠期間的糖尿病1.糖尿病是否能妊娠2.糖尿病是否能妊娠2.妊娠期間的糖尿病對孕產(chǎn)婦和胎兒新生兒的危害3.3.糖尿病患者用藥，胎兒是否有畸形可能4.糖尿病患者用藥，胎兒是否有畸形可能4.糖尿病是否能妊娠妊娠期間的糖尿病對孕產(chǎn)婦和胎兒新生兒的危害糖尿病患者用藥，胎兒是否有畸形可能5.糖尿病是否能妊娠5.妊娠期間的糖尿病糖尿病合并妊娠<20%

妊娠期糖尿病

(Gestationaldiabetesmellitus,GDM)>80%

6.妊娠期間的糖尿病糖尿病合并妊娠<20%

妊娠期糖尿GDM的流行病學報道的發(fā)生率差異較大，1%～14%GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。隱性糖尿?。刺悄土慨惓＃╋@性糖尿病7.GDM的流行病學報道的發(fā)生率差異較大，1%～14%隱性糖尿妊娠對糖代謝的影響空腹血糖降低，尤其孕早期腎糖閾降低易致低血糖癥、酮癥酸中毒胎盤分泌激素對抗胰島素，血糖易升高，波動大8.妊娠對糖代謝的影響空腹血糖降低，尤其孕早期8.妊娠對糖尿病患者的影響糖尿病顯性化血糖波動大，易血糖驟升、低血糖、酮癥酸中毒

孕早期易低血糖

孕中晚期胎盤分泌對抗胰島素之激素多，胰島素加量

分娩過程消耗大，易低血糖

產(chǎn)后胰島素減量9.妊娠對糖尿病患者的影響糖尿病顯性化9.

糖尿病對孕婦的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)羊水過多妊娠高血壓或子癇前期糖尿病酮癥酸中毒昏迷感染泌尿系、生殖道感染巨大兒致產(chǎn)道裂傷，增加手術(shù)產(chǎn)機會10.糖尿病對孕婦的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)10.糖尿病對胎兒的影響早產(chǎn)胎兒畸形巨大兒宮內(nèi)生長受限呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖11.糖尿病對胎兒的影響早產(chǎn)11.巨大兒

25-42%， 高血糖高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。軟弱而缺乏生氣。12.巨大兒25-42%，糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查13.診斷病史13.病史及高危因素具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。14.病史及高危因素具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史臨床表現(xiàn)三多(多飲、多食、多尿)，可不典型孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者15.臨床表現(xiàn)三多(多飲、多食、多尿)，可不典型15.實驗室檢查尿糖：陽性(不作為診斷標準)血糖：16.實驗室檢查尿糖：陽性(不作為診斷標準)16.國際糖尿病與妊娠研究組

（TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancy

Study

Groups,IADPSG)17.國際糖尿病與妊娠研究組

（TheInternational初次產(chǎn)前檢查時，所有女性應該行空腹葡萄糖、糖化血紅蛋白測試，診斷糖尿病的標準：(三項之一)空腹血糖≥7.0mmolL(126mg/dL)，HbA1c水平≥6.5%隨機及經(jīng)證實血糖≥11.1mmol/L2011版IADPSG指南18.初次產(chǎn)前檢查時，所有女性應該行空腹葡萄糖、糖化血紅蛋白測試，

GramChallengingTest(GCT)

正常人群妊24-28周口服50克糖，1h后抽血，正常參考值：血糖<7.8mmol/L，

血糖>7.8mmol/L進行OGTT(oralglucosetolerancetest)IADPSG指南已廢棄

19.

19.

75gOGTT

(oralglucosetolerancetest)

：

禁食8－12小時，取空腹血，再用400毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時取血 空腹1小時2小時 3小時 國際 5.6 10.3

8.6

6.7

新標準5.1

10.0

8.5

OGTT兩點異常，確診為GDM；一點異常診為妊娠期糖耐量低減(GIGT):新指南：孕24-28周，75gOGTT一點異常，確診為GDM

20.75gOGTT(oralglucosetolera糖尿病合并妊娠診斷標準

首次產(chǎn)檢：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)，首次產(chǎn)檢：HbA1c水平≥6.5%隨機及經(jīng)證實血糖≥11.1mmolL21.糖尿病合并妊娠診斷標準21.GDM診斷標準

妊娠期：24－28w，75克OGTT三點中任何一點異常無條件行OGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L22.GDM診斷標準22.A級妊娠期糖尿病(A1;A2)

B級：顯性糖尿病≥20歲<10年C級：10～19歲或達10～19年D級：<10歲或≥20年或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變F級：糖尿病性腎病R級：增生性視網(wǎng)膜病變，或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：腎移植史

糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級23.A級妊娠期糖尿病(A1;A2)糖尿病可以妊娠？孕前咨詢：可以妊娠：

無器質(zhì)病變或器質(zhì)病變輕血糖控制良好有隨訪條件孕前準備：

3-6個月停口服降糖藥

胰島素控制血糖24.糖尿病可以妊娠？孕前咨詢：24.糖尿病可以妊娠？不宜妊娠：

嚴重器質(zhì)性病變(心腎功能受損；D、F、R級糖尿病)25.糖尿病可以妊娠？不宜妊娠：25.治療原則：維持血糖正常范圍、減少母兒并發(fā)癥、降低圍生兒死亡率方案：飲食療法、運動治療、藥物治療26.治療原則：維持血糖正常范圍、減少母兒并發(fā)癥、降低圍生兒血糖控制標準

空腹及三餐前血糖≦5.3mmol/L(3.3-5.3mmol/L)

餐后1小時血糖≦7.8mmol/L

餐后2小時及夜間血糖≦6.7mmol/L(4.4-6.7mmol/L),HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。27.血糖控制標準空腹及三餐前血糖≦5.3mmol/L(3.3GDM:飲食治療能量供應：33kcal/kg

碳水化合物45-50％；蛋白質(zhì)20-25％；脂肪30％

熱量分配為：早10％，午30％，晚30％，睡前10％四餐間加餐：5％，10％，5％28.GDM:飲食治療能量供應：33kcal/kg28.GDM飲食選擇碳水化合物：含纖維素的全麥食物水果：草莓，菠蘿，文旦，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸29.GDM飲食選擇碳水化合物：含纖維素的全麥食物29.GDM患者運動方式運動治療增加胰島素敏感性，減少腹壁脂肪，降低游離脂肪酸水平原則：不負重、不引起早產(chǎn)，BP﹤140/90mmHg，心率不超過規(guī)定心率：（220－年齡）X70%30.GDM患者運動方式運動治療增加胰島素敏感性，減少腹壁脂GDM藥物治療禁用口服降糖藥；胰島素治療：飲食控制不滿意

早期減少1/3，中晚期增加1/2-2/3

分娩后減量:產(chǎn)后24小時減量至孕期的1/2,

第二日減至1/3,

后根據(jù)血糖水平漸恢復孕前用量產(chǎn)后鼓勵母乳喂養(yǎng)、運動31.GDM藥物治療禁用口服降糖藥；31.(1)嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。(2)每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質(zhì)一次。(3)胰島素泵酮癥酸中毒的處理32.(1)嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿妊娠期監(jiān)護血糖監(jiān)測常規(guī)產(chǎn)前檢查項目密切隨訪：ECG、肝腎功能、眼底特別注意：胎兒生長及胎盤功能

33.妊娠期監(jiān)護血糖監(jiān)測33.產(chǎn)科處理無并發(fā)癥的孕婦38周入院，可等待自然分娩。并發(fā)子癇前期，羊水過多，胎盤功能不全，過去有死胎、死產(chǎn)者應提前入院，羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg促胎肺成熟，肺成熟后終止妊娠。胎兒宮內(nèi)窘迫，立即終止妊娠。34.產(chǎn)科處理無并發(fā)癥的孕婦38周入院，可等待自然分娩。34.選擇性剖宮產(chǎn)指征①糖尿病史10年以上，伴血管病變；②并發(fā)IUGR或妊高征等，病情較嚴重者；③巨大兒；④胎位不正；⑤過去有剖宮產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)史；⑥胎兒胎盤功能減退、羊水過多、胎兒窘迫；⑦引產(chǎn)失敗。35.選擇性剖宮產(chǎn)指征①糖尿病史10年以上，伴血管病變；35.陰道分娩注意點總產(chǎn)程控制在12小時內(nèi)

監(jiān)測血糖及尿酮體,避免高糖

預防酮癥酸中毒

加強胎心監(jiān)護

縮短產(chǎn)程，懷疑肩難產(chǎn)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠

新生兒復蘇搶救準備

注意產(chǎn)后出血，預防新生兒低血糖36.陰道分娩注意點總產(chǎn)程控制在12小時內(nèi)36.新生兒出生時處理新生兒出生時應留臍血檢查血糖。無論出生時狀況如何，都應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。搶救復蘇準備，預防RDS重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。37.新生兒出生時處理新生兒出生時應留臍血檢查血糖。37.妊娠合并甲狀腺功能亢進蘇州大學附二院張弘38.妊娠合并甲狀腺功能亢進蘇州大學附二院張弘38.甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低發(fā)生率約為1∶1000～2500次妊娠妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，主要由自身免疫引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。

39.甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低39.正常妊娠時甲狀腺形態(tài)和功能的變化甲狀腺體積增大功能活躍BMR↑，心動過速、多汗、畏熱。40.正常妊娠時甲狀腺形態(tài)和功能的變化甲狀腺體積增大40.甲亢對妊娠和影響輕度甲亢對妊娠無明顯影響中、重度甲亢未控制者：流產(chǎn)、妊高征、早產(chǎn)發(fā)生率增高，圍生兒死亡率增高。僅少量T3、T4能透過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。41.甲亢對妊娠和影響輕度甲亢對妊娠無明顯影響41.妊娠對甲亢的影響妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進的病情有不同程度的緩解妊娠合并重度甲亢，可加重甲亢患者原有的心臟病變。個別患者因分娩、產(chǎn)后出血、感染或停藥可誘發(fā)甲亢危象。

42.妊娠對甲亢的影響妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進的病情有不同程度臨床表現(xiàn)與診斷皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進、心搏快、易激動；突眼、震顫等；休息時心率>100次/分，甲狀腺的功能測定以明確診斷：TBG↑、TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑，TSH↓。43.臨床表現(xiàn)與診斷皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進、心搏快、易激動孕前咨詢確診甲亢，應待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應懷孕44.孕前咨詢確診甲亢，應待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕44.妊娠期的藥物治療嚴禁放射性碘治療甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶(PTU)首選阻斷甲狀腺激素合成阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成T3

血清T3水平迅速下降。45.妊娠期的藥物治療嚴禁放射性碘治療45.產(chǎn)科監(jiān)護高危門診檢查與隨訪加強對甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能，預防早產(chǎn)37-38周入院待產(chǎn)，決定分娩方式產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。46.產(chǎn)科監(jiān)護高危門診檢查與隨訪46.甲亢危象的發(fā)生甲亢未控制、抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)后感染或產(chǎn)后出血會誘發(fā)甲亢危象發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。47.甲亢危象的發(fā)生甲亢未控制、抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)后甲亢危象的處理大量抗甲狀腺藥物口服復方碘溶液普萘洛爾20～40mg，每4～6小時一次口服，控制心率。糖皮質(zhì)激素廣譜抗生素對癥治療：吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。48.甲亢危象的處理大量抗甲狀腺藥物48.49.49.1.2.5.maintainserumTSHconcentrationsoflessthan2.5mIU/liter(inanassayusingtheInterna-tionalStandard)inthefirsttrimester(or3mIU/literinsecondandthirdtrimesters)ortotrimester-specificTSHranges.TSH早孕期＜2.5妊娠中晚期＜350.TSH早孕期＜2.550.妊娠合并貧血蘇州大學附二院張弘51.妊娠合并貧血蘇州大學附二院張弘51.妊娠期貧血的診斷標準我國的標準Hb＜110g/L，紅細胞計數(shù)＜3.5×10＾12/L，或紅細胞比容＜0.33.52.妊娠期貧血的診斷標準我國的標準52.一、缺鐵性貧血53.一、缺鐵性貧血53.妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生機制

妊娠期對鐵的需要量明顯增加妊娠期血容量增加胎兒生長發(fā)育需鐵增加妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。54.妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生機制妊娠期對鐵的需要量明顯增加54.貧血對孕婦的影響

①輕度貧血對妊娠分娩影響不大。②重度貧血：RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,HCT＜0.13時，可發(fā)生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。③胎盤缺氧④子宮收縮不良--------產(chǎn)后出血⑤機體抵抗力降低----------產(chǎn)褥感染55.貧血對孕婦的影響①輕度貧血對妊娠分娩影響不大。55.貧血對胎兒的影響

①重度貧血，胎盤供氧及營養(yǎng)物質(zhì)不足--------IUGR，早產(chǎn)，死胎。②臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率高達35.6%------新生兒窒息增加，甚至造成死產(chǎn)。56.貧血對胎兒的影響①重度貧血，胎盤供氧及營養(yǎng)物質(zhì)不足----診斷

病史：孕前有慢性失血史，及胃腸功能紊亂。臨床表現(xiàn)：重者有乏力，頭暈，心悸，皮膚粘膜蒼白等。實驗室檢查：57.診斷病史：孕前有慢性失血史，及胃腸功能紊亂。5實驗室檢查⑴外周血象檢查：典型為低色素小細胞性貧血，即：RBC＜3.5×1012/L,Hb＜100g./L,HCT＜0.30,MCV<80Fl,MCHC(紅細胞平均血紅蛋白濃度)＜32%。⑵血清鐵＜7μmol/L，總鐵結(jié)合力＜80.55μmol/L，血清鐵蛋白＜12μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜0.16⑶骨髓相中幼紅細胞增多，晚幼紅細胞減少，含鐵血黃素及鐵顆粒減少或消失，但該種貧血只有在診斷困難時才做骨穿。58.實驗室檢查⑴外周血象檢查：典型為低色素小細胞性貧血，即：RB預防

妊娠前應積極治療失血性疾病及胃腸道疾病。妊娠4個月應常規(guī)補充鐵劑，同時補充維生素E。在產(chǎn)前檢查時檢查多項貧血指標，妊娠后期應重復檢查，及時進行治療。59.預防

59.治療

補充鐵劑輸血

當Hb＜60g/L時，或接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù)，可適當輸血。預防產(chǎn)時并發(fā)癥

60.治療補充鐵劑60.二、巨幼紅細胞貧血

巨幼紅細胞貧血是由于孕期營養(yǎng)不良，缺乏葉酸和維生素B12而至脫氧核糖核酸合成障礙而造成的貧血。發(fā)生率為0.5～2.6%61.二、巨幼紅細胞貧血巨幼紅細胞貧血是由于孕妊娠期葉酸缺乏原因

妊娠需要量增加。不管母體是否缺乏葉酸，胎兒按需要正常攝取。攝入減少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反應，造成胃腸道對葉酸吸收減少。62.妊娠期葉酸缺乏原因妊娠需要量增加。不管母體是否缺乏葉酸對妊娠的影響

對母體影響：可引起貧血性心臟病，心衰，自然流產(chǎn)，產(chǎn)褥感染。對胎兒影響：可引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎兒發(fā)育不良或死胎。63.對妊娠的影響對母體影響：可引起貧血性心臟病，心臨床表現(xiàn)與診斷

貧血程度較嚴重，常感乏力，頭暈，面色蒼白。若為維生素B12缺乏所致者，可表現(xiàn)為肢體麻木，表情淡漠或行走困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。64.臨床表現(xiàn)與診斷64.實驗室檢查

①

周圍血象呈大細胞性貧血紅細胞體積（MCV）＞94fL紅細胞平均血紅蛋白含量MCH＞32pg網(wǎng)織紅細胞正常②骨髓涂片顯示典型細胞增生及巨幼紅細胞增多改變③

血清葉酸水平＜6.8mmol/L④

維生素B12＜90pg/ml65.實驗室檢查

①

周圍血象呈大細胞性貧血65.治療

葉酸治療，10～20mg口服三次維生素B12缺乏者可給予維生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改為每周2次。合并缺鐵性貧血時，要補充鐵劑和維生素E.

血紅蛋白＜60g/L,可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞預防產(chǎn)后出血和感染。66.治療葉酸治療，10～20mg口服三次6妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

（idiopathicthrombocytopenicpurpura）67.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

（idiopathicth

自身免疫性疾病對妊娠的影響主要是出血傾向流產(chǎn)及死胎率升高抗血小板抗體可以通過胎盤引起胎兒血小板減少68.自身免疫性疾病68.妊娠對ITP的影響使穩(wěn)定型ITP復發(fā)使活動型患者病情加重69.妊娠對ITP的影響使穩(wěn)定型ITP復發(fā)69.

ITP對孕婦的影響出血(屏氣時易致顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷及血腫形成)嚴重時致孕產(chǎn)婦死亡70.ITP對孕婦的影響出血70.ITP對胎兒的影響抗血小板抗體可以通過胎盤引起胎兒血小板減少流產(chǎn)胎兒死亡71.ITP對胎兒的影響抗血小板抗體可以通過胎盤引起胎兒血小板減臨床表現(xiàn)與診斷

皮膚粘膜的反復出血、貧血血小板減少骨髓像：巨核細胞正常或增多72.臨床表現(xiàn)與診斷72.治療加強監(jiān)護，加強支持，糾正貧血糖皮質(zhì)激素治療丙種球蛋白輸注血小板脾切除73.治療加強監(jiān)護，加強支持，糾正貧血73.分娩期處理經(jīng)陰道分娩？(減少醫(yī)源性出血)剖宮產(chǎn)？(減少孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血及新生兒顱內(nèi)出血)預防產(chǎn)后出血(產(chǎn)道損傷、血腫)和感染。74.分娩期處理經(jīng)陰道分娩？(減少醫(yī)源性出血)74.CASE127歲，0-0-0-0LMP:2006-03-08停經(jīng)3月建卡查血小板69×10^9/L既往史：2001年“脾切除術(shù)”(ITP)定期產(chǎn)檢，產(chǎn)科無特殊75.CASE127歲，0-0-0-075.37周入院待產(chǎn)血常規(guī)：血小板12×10^9/LB超：胎兒BPD

92mm,AFI

143mm,胎盤Ⅲ級腎上腺皮質(zhì)激素治療后血小板17×10^9/L76.37周入院待產(chǎn)76.輸注血小板剖宮產(chǎn)終止妊娠(母嬰平安)77.輸注血小板77.CASE224歲，0-0-0-0LMP:2010-08-21停經(jīng)3月在外院建卡產(chǎn)檢。孕14周便后解少量鮮血史。孕24周時產(chǎn)檢即有貧血，孕28周時產(chǎn)檢血紅蛋白值60g/L。28周