2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一含答案試卷4

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.病例摘要：

王某，女，66歲，已婚，農(nóng)民。

患者1年前感冒后出現(xiàn)雙臂抬舉力弱，雙下肢酸沉感，癥狀晨輕暮重，活動后加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"肌無力"，給予溴吡斯的明治療，病情尚穩(wěn)定。2周前患者感冒后雙上臂抬舉費力加重，雙下肢乏力，活動后加重，為求中醫(yī)治療，前來就診?？滔掳Y見：四肢痿軟無力，活動后加重，少氣懶言，面色萎黃無華，納食不香，大便稀溏，小便可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。

正確答案:主訴：四肢痿軟無力1年，加重2周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者四肢痿軟無力1年，診斷為痿證。脾失健運，生化乏源，氣血虧虛，而致筋脈失養(yǎng)，故見肢體痿軟無力、少氣懶言；脾虛不運，而見納差、便溏；氣血不足，不能上榮于面，而見面色萎黃少華；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱，均為氣血不足之象。綜上，辨證為脾胃虛弱證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痿證與痹證的鑒別：痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，肢體長期廢用，亦有肢體瘦削痿軟，但痹證多見關(guān)節(jié)疼痛，痿證則無明顯疼痛。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痿證中醫(yī)證候診斷：脾胃虛弱證

中醫(yī)治法：補中益氣，健脾升清

方劑：參苓白術(shù)散合補中益氣湯

藥物組成、劑量及煎服法：2.病例摘要：

胡某，女，34歲，已婚。

患者15歲月經(jīng)初潮，每次月經(jīng)來潮均有小腹疼痛，尤以經(jīng)行第1日為甚，絞痛難忍，熱敷稍舒，常需口服或注射止痛藥。兩年前曾診斷為"子宮內(nèi)膜異位癥"。平素胃納欠佳，四肢不溫，經(jīng)前小腹及肛門下墜，大便溏薄。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細遲緩。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與慢性盆腔炎相鑒別。

正確答案:主訴：經(jīng)行小腹疼痛10余年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者主要表現(xiàn)為經(jīng)行小腹疼痛，以經(jīng)行第1日為甚，絞痛難忍，熱敷稍舒，故診斷為痛經(jīng)?；颊卟〕梯^長，經(jīng)行腹痛劇烈，并伴有經(jīng)量多，色暗，有血塊，持續(xù)7～8天，證屬血瘀。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細遲緩為寒象。寒凝子宮、沖任，血行不暢，"不通則痛"，故經(jīng)期小腹疼痛，寒得熱化，瘀滯暫通，故熱敷稍舒；寒邪內(nèi)盛，阻遏陽氣故四肢不溫；大便溏薄為陽虛之象。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細遲緩均為寒凝血瘀之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痛經(jīng)與慢性盆腔炎的鑒別：二者都可以見到腹痛。區(qū)別在于，慢性盆腔炎平素腰骶部及小腹墜痛，勞累后加重。白帶量多，有異味，月經(jīng)提前，量多，甚至經(jīng)期延長，婦科檢查有慢性盆腔炎的體征。而痛經(jīng)腹痛隨月經(jīng)周期而發(fā)，每次月經(jīng)來潮均有小腹疼痛，經(jīng)凈癥狀逐漸消失，但呈進行性加重。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痛經(jīng)中醫(yī)證候診斷：寒凝血瘀證

中醫(yī)治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛

方劑：少腹逐瘀湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：3.病例摘要：

邢某，男，70歲，干部。2009年5月就診。

3年來，每因工作勞累、氣候異常、情志不暢的情況下，出現(xiàn)兩側(cè)脅肋部疼痛，近期發(fā)作較頻，甚至影響工作和睡眠，曾服保肝藥及疏肝理氣中藥未效，且疼痛不斷綿綿不休，精神負(fù)擔(dān)頗重?？滔掳Y見：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！Ｉ噘|(zhì)紅，少苔，脈細弦而數(shù)。既往史：1960年患肝炎，經(jīng)治療后基本痊愈。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與心痛相鑒別。

正確答案:主訴：脅肋部疼痛反復(fù)發(fā)作3年余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者以脅肋部疼痛反復(fù)發(fā)作3年余為主訴，故診斷為脅痛。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達。肝氣不舒，肝郁化火傷陰；再加之服用理氣溫燥之品，陰血更傷，肝絡(luò)失于濡養(yǎng)，故脅肋隱痛，綿綿不休；勞則血氣更耗，故遇勞加重；陰血虧虛，內(nèi)生虛熱，故口燥咽干，心中煩熱；精血虧損，不能上榮，則頭暈?zāi)垦?；舌紅少苔，脈弦細數(shù)，皆屬肝陰不足、虛熱內(nèi)生之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

脅痛與心痛的鑒別：心痛與脅痛均可因情志不舒、肝氣郁滯所致，但心痛部位主要在于胸骨后，其表現(xiàn)以胸痛為主，并兼見氣短胸悶、心悸、甚至疼痛劇烈而汗出等；而脅痛病位在于肝膽，疼痛部位在于肋脅，并有口苦、善嘔、目眩等。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：脅痛中醫(yī)證候診斷：肝絡(luò)失養(yǎng)證

中醫(yī)治法：養(yǎng)陰柔肝

方劑：一貫煎加減

藥物組成、劑量及煎服法：4.病例摘要：沈某，男，45歲，已婚，工人。2015年7月14日初診。患者2周前與肺癆病人接觸。1周前出現(xiàn)嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦?，F(xiàn)癥：時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，遺精。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺痿相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肺癆。

中醫(yī)證型診斷：虛火灼肺證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦為主癥，辨病為肺癆。現(xiàn)癥見時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，遺精。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)，辨證為虛火灼肺證。肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

中醫(yī)病證鑒別：肺癆與肺痿均為病位在肺的慢性虛損性疾患，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期亦可以轉(zhuǎn)成肺痿。但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為特征。

治法：滋陰降火。

方劑名稱：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：南沙參10G，北沙參10G，麥冬6G，玉竹6G，百合6G，百部6G，白及6G，生地10G，五昧子6G，玄參10G，阿膠（烊化）6G，龜板（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。5.病例摘要：王某，男，68歲，已婚，退休干部。2013年3月4日初診?；颊呋几哐獕翰∈嗄?。兩小時前突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固?，F(xiàn)癥：大小便閉，肢體強痙。兼見面白唇紫，四肢不溫，靜而不煩，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（閉證）。

中醫(yī)證型診斷：痰濁瘀閉證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固為主癥，辨病為中風(fēng)（閉證）?，F(xiàn)癥見大小便閉，肢體強痙。兼見面白唇紫，四肢不溫，靜而不煩，痰涎壅盛苔白膩，脈沉滑緩辨證為痰濁瘀閉。痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞。

中醫(yī)鑒別診斷：厥證與中風(fēng)閉證頗為相似，都有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言，厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼斜、言語不利等表現(xiàn)。

治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。

方劑名稱：滌痰湯加減。

藥物組成、劑量、煎服法：半夏12G，茯苓10G，橘紅9G，竹茹9G，郁金6G，石菖蒲6G，膽星3G，天麻6G，鉤藤（后下）6G，僵蠶10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.高血壓病

正確答案:高血壓病又稱原發(fā)性高血壓，是一種以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特點的臨床綜合征。正常人血壓在不同生理情況下有一定的波動幅度，其收縮壓隨年齡而增高。目前我國采用1999年世界衛(wèi)生組織／高血壓專家委員會(who／ish)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(sbp)≥140mmhg和(或)舒張壓(dbp)≥90mmhg即診斷為高血壓。

高血壓分為原發(fā)性高血壓(即高血壓病)和繼發(fā)性高血壓(亦稱癥狀性高血壓)。

【病因及發(fā)病機制】

高血壓病確切的病因迄今未明。目前認(rèn)為是在遺傳的基礎(chǔ)上，多種致病因素的作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致。

1．血壓調(diào)節(jié)機制失衡

2．遺傳學(xué)說高血壓病患者中有家族史者占40％～60％。

3．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)體內(nèi)存有兩種raas，即循環(huán)和局部raas。高血壓病與腎缺血有關(guān)，腎缺血時可產(chǎn)生腎素，從而激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，引起細小動脈痙攣及水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓。

4．精神神經(jīng)學(xué)說

5．鈉潴留鈉鹽攝入過多與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。

6．血管內(nèi)皮細胞功能受損

7．胰島素抵抗

8．其他肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀等因素，亦與高血壓的發(fā)生有關(guān)。與職業(yè)、環(huán)境因素亦相關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1．一般表現(xiàn)多于中年以后發(fā)病，起病多隱匿，病情發(fā)展慢，病程長。早期血壓波動，常在勞累、精神緊張、情緒波動時升高，休息、去除上述因素后降至正常。隨著病情進展，血壓可逐步升高，并趨向持續(xù)性或波動幅度小。病人的主觀癥狀和血壓的升高程度可不一致。約半數(shù)患者無明顯癥狀，約半數(shù)患者因體格檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時，才明確有高血壓病。

病人表現(xiàn)有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、煩悶、健忘、注意力不集中、乏力等高級神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)，亦可有眼結(jié)膜下出血、鼻出血、月經(jīng)過多。

2．并發(fā)癥病程后期，血壓持續(xù)在高水平并可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底器質(zhì)性損害和功能障礙，而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

(1)腦部表現(xiàn)頭痛、頭暈和頭脹是高血壓病常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也可有頭部沉重感或頸項板緊感。頭痛多發(fā)生在早晨，位于前額、枕部或顳部；頭暈可為暫時性或持久性，可能是顱外頸動脈系統(tǒng)血管擴張，其脈波振幅增高所致。嚴(yán)重時?？刹l(fā)腦血管意外。

(2)心臟表現(xiàn)血壓長期升高使左心室后負(fù)荷增加，左心室逐漸肥厚、擴張，形成高血壓性心臟病，最終出現(xiàn)心力衰竭。由于高血壓促進冠狀動脈粥樣硬化，部分高血壓病患者可因合并冠狀動脈粥樣硬化而出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等冠心病表現(xiàn)。

(3)腎臟表現(xiàn)腎血管病變程度和血壓高度及病程密切相關(guān)，但在早期可無任何表現(xiàn)。隨著病情進展可出現(xiàn)蛋白尿、血尿，多為鏡檢血尿，透明管型和顆粒管型少見。腎濃縮功能減退時可出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲等。尿比重逐漸降低，最后固定在1．010左右，稱等滲尿。腎功能進一步減退時尿量可減少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮增高，酚紅排泄試驗顯示排泄量明顯降低，最終出現(xiàn)腎功能降低。

3．臨床類型

(1)惡性高血壓發(fā)病急驟，多在青、中年發(fā)病，男女之比約為3：1。急進型高血壓病的表現(xiàn)與緩進型高血壓病相似，但各種癥狀明顯，病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，以視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭為特點。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)在130～140mmhg或更高，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害。腎臟損害最為顯著，24小時尿蛋白量可超過3g，有血尿、管型尿，并可迅速發(fā)展為。腎功能不全。病情進展迅速，最后多因尿毒癥而死亡，但也可死于急性腦血管疾病或心力衰竭。患者常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、滲出。如有上述表現(xiàn)，又有視神經(jīng)乳頭水腫者，則為惡性高血壓。

(2)高血壓危象是指在高血壓病程中，全身細小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，引起血壓急劇上升而出現(xiàn)的一系列嚴(yán)重臨床表現(xiàn)?；颊咴诙唐趦?nèi)血壓(尤其是收縮壓)明顯升高，并出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎衰竭、高血壓腦病等。血壓以收縮壓顯著升高為主(可達260mmhg)，也可伴舒張壓升高(120mmhg以上)，發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

(3)高血壓腦病指血壓驟然或在短期內(nèi)明顯升高的同時，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象而引起的急性全面性腦功能障礙。發(fā)病機理可能是由于血壓急劇升高，超過了腦血管自動調(diào)節(jié)的極限，使腦血管由收縮而轉(zhuǎn)為被動性擴張，腦血流量增加，造成過度灌注、血管內(nèi)液體外滲，迅速出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)高壓。

臨床征象先表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和意識障礙，輕者僅有煩躁不安、脈搏慢而有力、呼吸困難、視力障礙、意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷?；颊咭部捎幸贿^性失明、失語、偏癱、偏身感覺障礙等表現(xiàn)。檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫，腦脊液壓力高、蛋白含量增高。發(fā)作短暫者歷時數(shù)分鐘，長者可達數(shù)小時甚至數(shù)天。

【實驗室及其他檢查】

1．尿常規(guī)病程早期多正常，隨后可有少量蛋白、紅細胞，偶可有透明管型和顆粒管型。腎濃縮功能下降時尿相對密度可下降。急進型高血壓病者尿蛋白可達3g／24h。

2．腎功能病程早期，血尿素氮和肌酐并無異常。腎實質(zhì)損害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率、酚紅排泄率降低，濃縮及稀釋功能減退。

3．血脂測定患者可伴有血清總膽固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。

4．血糖、葡萄糖耐量試驗及血漿胰島素測定部分病人有空腹和(或)餐后2小時血糖及血漿胰島素增高。

5．眼底檢查①ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強；②ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫；③ⅲ級：在上述基礎(chǔ)上有眼底出血、棉絮狀滲出；④ⅳ級：在ⅲ級的基礎(chǔ)上伴有視神經(jīng)乳頭水腫。大多數(shù)患者為ⅰ、ⅱ級變化。

6．胸部x線檢查可見主動脈迂曲延長，其升、弓或降部可擴張。高血壓性心臟病時有左室肥大，左心衰時尚可有肺淤血征象。

7．心電圖檢查可出現(xiàn)左室肥大或兼有勞損。由于左室舒張期順應(yīng)性下降，左心房負(fù)荷增加，心電圖可有左心房肥大的表現(xiàn)，此種表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖左心室肥大之前。

8．超聲心動圖檢查二維超聲可見主動脈內(nèi)徑增大、左房擴大、左室對稱或不對稱性肥厚、左室增大、乳頭肌增粗等改變。并可做心功能檢測。

9．動態(tài)血壓監(jiān)測(abpm)可測定白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實際血壓水平。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷凡動脈血壓持續(xù)增高達到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmhg和(或)舒張壓≥90mmhg，并可排除癥狀性高血壓時，即可診斷為高血壓病。

2．鑒別診斷高血壓病應(yīng)與以下癥狀性高血壓相鑒別：

(1)急性腎小球腎炎多見于青少年，起病前1～3周常有鏈球菌感染史，有少尿、血尿、水腫等表現(xiàn)，尿中有蛋白、紅細胞和管型，血壓升高多為一過性。

(2)慢性腎小球腎炎與晚期高血壓有腎功能損害者有時不易區(qū)別，但慢性腎炎患者有急性腎炎史或反復(fù)水腫史、明顯貧血、血漿白蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓升高相對較輕。

(3)糖尿病腎病有糖尿病病史及血糖升高，在出現(xiàn)明顯的蛋白尿及腎功能不全時有血壓升高。

(4)腎動脈狹窄可呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無效。多有舒張壓中、重度增高，體檢時上腹部或背部肋脊角處可聽到血管性雜音。大劑量靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖及b超檢查有助于診斷，腎動脈造影等可明確診斷。

(5)嗜鉻細胞瘤。

(6)原發(fā)性醛固酮增多癥。

(7)庫欣綜合征。

【治療】

高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)開始治療。高血壓病是一種原因不明的慢性病，需長期治療。降低血壓到正?；蚪咏？赏七t動脈粥樣硬化的進展，制止或部分逆轉(zhuǎn)高血壓所造成的心血管病變，減少并發(fā)癥，降低病死率。

1．非藥物治療適用于所有高血壓病患者，單獨非藥物治療可使輕型高血壓(舒張壓≤105mmhg)患者血壓有一定程度下降。

(1)限制鈉鹽攝入每日食鹽攝入量應(yīng)不超過5g。目前，我國群眾膳食的食鹽量一般為10g／d。

(2)控制體重?zé)o論是高血壓抑或正常血壓的肥胖者，減輕體重都可使血壓下降?？刹扇p重措施，限制過量飲食，增加運動量，脂肪的攝入量應(yīng)限制在總熱量的20％以下。

(3)禁煙限酒吸煙可增加冠心病及猝死的危險性，也可增加高血壓患者降壓藥物的使用量，應(yīng)戒除。隨著飲酒量增多，血壓逐漸升高，故飲酒也應(yīng)少量(<25g／d)，如少量仍有明顯升壓反應(yīng)則應(yīng)完全戒酒。

(4)體力活動跑步、步行、游泳、騎自行車等，除有降壓作用外，還可減輕體重，減少心血管病的其他危險因素。

(5)放松療法太極拳、氣功、保健操等醫(yī)療保健方法，通過自我調(diào)整和自我控制而有利于血壓的調(diào)節(jié)。

此外，勞逸結(jié)合、保持充足而良好的睡眠、避免和消除緊張情緒、必要時服用適量鎮(zhèn)靜劑等，對高血壓患者有益。據(jù)研究，適量補鉀、鎂和鈣對高血壓患者亦有益。

2．藥物治療

(1)利尿劑

1)噻嗪類常用藥物：①氫氯噻嗪，每次12．5～25mg，每日2次；②氯噻酮，每次25～50mg，每日1次；③環(huán)戊噻嗪，每次0．25mg，每日2次。副作用：如失鉀、失鎂，血尿素、血糖、血膽固醇增高，糖耐量減低和低血鈉癥等。低血鉀除可誘發(fā)室性心律失常外，還可妨礙利尿劑的降壓效應(yīng)。因此，對糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。

2)袢利尿劑：呋塞米，每次20～40mg口服，每日1～2次。利尿作用強而迅速，可致低血鉀、低血壓，腎功能不全時更宜。

3)保鉀利尿劑：常用藥物：①螺內(nèi)脂，每次20mg，每日2次；②氨苯喋啶，每次50～100mg，每日1～2次。

(2)β受體阻滯劑常用藥物：①普萘洛爾，每次10～20mg，每日3次；②阿替洛爾(氨酰心安)，每次12．5～50mg，每日1～2次；③美托洛爾(倍他樂克、美多心安)，每次25～50mg，每日2次；④倍他洛爾，每次10～20mg，每日1次；⑤比索洛爾(康可)，每次5～10mg，每日1次。

(3)鈣拮抗劑(ccb)主要是通過阻滯ca內(nèi)流和細胞內(nèi)移動而影響心肌和平滑肌細胞收縮，使心肌收縮性降低，血管擴張，外周阻力降低，血壓下降。常用藥物：①維拉帕米(異搏定)，開始每次40～80mg，每日3次，根據(jù)需要可增至每日240～320mg；②地爾硫(硫氮酮)，每日60～180mg，分2～3次口服；③硝苯地平，每次10～20mg，每日2～3次；④硝苯地平緩釋片，每次30～60mg，每日1次；⑤尼群地平，每次10～20mg，每日1～2次；⑥非洛地平，每次2．5～10mg，每日1次。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)常用藥物：①卡托普利(巰甲丙脯酸)，每次12．5mg，每日2～3次，可增至每次25～50mg，每日2～3次；②依那普利，每次5～10mg，每日2次；③貝那普利，每次10～20mg，每日1次；④福辛普利，每次10～40mg，每日1次；⑤西拉普利，每次2．5～5mg，每日1次。

(5)血管緊張素ⅱ受體阻滯劑本類藥物降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。目前臨床上常用的藥物有：①氯沙坦：每次25～100mg，每日1次；②纈沙坦：每次80mg，每日1次；③伊貝沙坦：每次150mg，每日1次。

此類藥物不良反應(yīng)短暫而輕微，主要有輕微頭痛、頭暈及水腫；極少有干咳，明顯優(yōu)于acei，偶有高血鉀。

(6)α受體阻滯劑適用于各種類型的高血壓。常用藥物：①哌唑嗪，每次0．5mg，每日3次；逐漸增加至每次1～2mg，每日3次；②特拉唑嗪，每次1～8mg，每日1次，口服。α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑合用，以加強療效，減少不良反應(yīng)，也可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等合用。

(7)其他可樂定(氯壓定)、甲基多巴、胍乙啶、利舍平、長壓定、肼屈嗪已很少應(yīng)用。羅布麻、復(fù)方降壓片尚可應(yīng)用。

3．降壓藥的選擇和應(yīng)用

(1)用藥選擇①合并有心力衰竭者宜選用利尿劑、acei、α受體阻滯劑，不宜選用β受體阻滯劑。②輕、中度腎功能不全用acei。③老年人收縮壓高者宜選用利尿劑、長效雙氫吡啶類(ccb)。④糖尿病用ccb、acei、α受體阻滯劑。⑤冠心病心梗后患者，可用β受體阻滯劑、acei、ccb。⑥伴高脂血癥者用ccb、acei、α受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。⑦腦血管動脈粥樣硬化可用acei、ccb。

(2)應(yīng)用方法①降壓藥要從較小劑量或一般劑量開始，必要時可增加劑量。②用藥3～4周后，如血壓未能得到滿意控制，可用另一種藥物取代或加用第二代藥物。③順序按上述步驟更換或加用第三、第四種藥物。④合理聯(lián)合用藥可以減少藥物劑量及不良反應(yīng)而增強降壓作用：利尿劑+β受體阻滯劑；利尿劑+acei或atⅱ受體阻滯劑；ccb(雙氫吡啶類)+β受體阻滯劑；ccb+acei；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。⑤盡可能用每天一次的長效制劑，24小時有效。

(3)降壓目標(biāo)應(yīng)恢復(fù)到血壓正常范圍130／85mmhg或理想水平120／80mmhg，對于中青年患者(<60歲)、高血壓合并糖尿病或腎臟病患者尤其重要；老年患者的血壓至少要達到正常高限即(130～139)／(85～89)mmhg。

4．高血壓急癥的治療

(1)迅速降壓應(yīng)盡快使血壓下降，阻止腦、心、腎等靶器官的進行性損害，但又不導(dǎo)致重要臟器灌注不足。常用降壓藥物有：①硝普鈉，50～100mg加入5％葡萄糖液500ml內(nèi)避光靜滴，開始劑量為10μg／min，密切觀察血壓，每5分鐘可增加5μg／min，直到血壓得到控制。②硝酸甘油，25mg加入5％葡萄糖液500ml中，以5～10μg／min靜滴，每5～10分鐘可增加5～10μg／min至25～50μg／min。③二氮嗪(氯苯甲噻二嗪)，200～300mg于15～30秒內(nèi)靜注，必要時2小時后再注射；同時可合用呋塞米20～120mg靜注，以防止水、鈉潴留。④硝苯地平，10～20mg舌下含化。⑤拉貝洛爾50mg加入5％葡萄糖液40ml中，以5mg／min的速度靜注，注射完后15分鐘無效者可重復(fù)注射，3次無效則停用。

(2)制止抽搐可用地西泮10～20mg肌注或靜注，也可用苯巴比妥0．1～0．2g肌注或10％水合氯醛10～20ml保留灌腸。

(3)降低顱內(nèi)壓①50％葡萄糖液20～40ml加入呋塞米20～40mg靜脈注射；或利尿酸鈉25～50mg靜脈注射。②20％甘露醇250ml快速靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完；或25％山梨醇250ml快速靜脈滴注。7.病例摘要：李某，男，25歲，已婚，工人。2016年3月29日初診?；颊?天前受風(fēng)涼后出現(xiàn)頭昏、乏力等癥，1天前突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫與二便失禁?，F(xiàn)癥：短暫神志不清，雙目呆滯，茫然若失，談話中斷，持物落地，或精神恍惚而無抽搐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：癇病。

中醫(yī)證型診斷：風(fēng)痰閉阻證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫與二便失禁為主癥，辨病為癇病?，F(xiàn)癥見短暫神志不清，雙目呆滯，茫然若失，談話中斷，持物落地，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力，辨證為風(fēng)痰閉阻證。病機痰濁素盛，肝陽化風(fēng)，痰隨風(fēng)動，風(fēng)痰閉阻，上干清竅。

中醫(yī)病證鑒別：厥證除見突然仆倒、昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，或見口噤，握拳，手指拘急，而無口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪叫之見癥，臨床上不難區(qū)別。

治法：滌痰息風(fēng)，開竅定癇。

方劑名稱：定癇丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：天麻30G，全蝎15G，僵蠶15G，川貝母30G，膽南星15G，姜半夏30G，竹瀝（兌服）6G，石菖蒲15G，琥珀15G，遠志20G，茯苓30G，陳皮20G，丹參6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.嗅氣味

正確答案:(一)病體氣味

1．口氣口臭，多見于口腔不潔、齲齒或消化不良?？谥兴岢?，多屬胃腸積滯?？谥谐舴x，多屬胃熱。口氣腐臭，見于內(nèi)有潰腐膿瘍之人。鼻出臭氣，濁涕不止，見于鼻淵，多因熱邪上熏或濕熱蘊結(jié)所致。

2．汗氣汗出腥膻，多因濕熱久蘊，皮膚受熏，或汗后衣物不潔所致。汗氣臭穢，見于瘟疫，或暑熱熾盛。腋汗臊臭，多為濕熱內(nèi)蘊，見于狐臭病。

3．痰、涕之氣濁痰膿血，腥臭異常，見于肺癰，為熱毒熾盛所致?？忍迭S稠氣腥，多屬肺熱壅盛。痰涎清稀，無特異氣味，多屬寒證。鼻流濁涕腥穢，見于鼻淵。

4．二便之氣大便酸臭難聞，多屬腸有郁熱。大便溏瀉微腥，多屬脾胃虛寒。大便臭如敗卵，多屬宿食停滯。小便黃赤臊臭，多屬膀胱濕熱。尿甜并散發(fā)蘋果樣氣味，見于消渴病。

5．經(jīng)、帶、惡露之氣月經(jīng)臭穢，多屬熱證。月經(jīng)氣腥，多屬寒證。帶下黃稠臭穢，多屬濕熱。帶下白稀而腥，多屬寒濕。帶下奇臭，顏色異常，見于危重病證。產(chǎn)后惡露臭穢，多屬濕熱下注。

6．嘔吐物之氣清稀無臭，多屬胃寒。氣味酸臭穢濁，多屬胃熱。嘔吐未消化食物，氣味酸腐，多屬食積。嘔吐物無酸腐味，見于氣滯。嘔吐膿血而腥臭，見于內(nèi)有潰瘍之人。

(二)病室氣味

病氣充斥病室，表示病情重篤。病室臭氣觸入，見于瘟疫病。病室充有血腥氣，見于失血證。病室散有腐臭氣，見于潰腐瘡瘍。病室尸臭氣，見于臟腑衰敗。病室尿臊氣，見于水腫病晚期。病室有爛蘋果氣味，見于消渴重癥。9.病例摘要：林某，女，45歲，已婚，職員。2013年3月6日初診?；颊咚伢w虛弱，一周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢不高?，F(xiàn)癥：低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。

中醫(yī)證型診斷：氣虛發(fā)熱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以發(fā)熱，熱勢不高為主癥，辨病為內(nèi)傷發(fā)熱。現(xiàn)癥見低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。辨證為氣虛發(fā)熱證。中氣不足，陰火內(nèi)生。

中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱或自覺發(fā)熱，而體溫并不高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫，常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥，一般有氣血陰陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點有：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。

治法：益氣健脾，甘溫除熱。

方劑名稱：補中益氣湯加減。

藥物組成、劑量、煎服法：黃芪15G，黨參15G，白術(shù)lOG，甘草15G，當(dāng)歸10G，陳皮6G，升麻6G，柴胡12G，生姜9片、大棗6枚。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.虛勞

正確答案:虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。

【病因病機】

1．病因

(1)稟賦薄弱，素質(zhì)不強：因父母體弱多病，年老體衰，孕育不足，胎中失養(yǎng)，或生后喂養(yǎng)失當(dāng)，水谷精氣不充，均可導(dǎo)致先天不足，體質(zhì)薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虛不復(fù)，使臟腑氣血陰陽虧虛日甚，而成為虛勞。

(2)煩勞過度，損傷五臟：煩勞過度，因勞致虛，日久成損。尤以勞神過度及恣情縱欲較為多見。憂郁思慮，積思不解，所欲未遂等勞傷心神，易使心失所養(yǎng)，脾失健運，心脾損傷，氣血虧虛成勞。而早婚多育，房事不節(jié)，頻犯手淫等，易使腎精虧虛，腎氣不足，久則陰陽虧損。

(3)飲食不節(jié)，損傷脾胃：暴飲暴食，饑飽不調(diào)，食有偏嗜，營養(yǎng)不良，飲酒過度等原因，均會導(dǎo)致脾胃損傷，不能化生水谷精微，氣血來源不充，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，日久形成虛勞。

(4)大病久病，失于調(diào)理：大病，邪氣過盛，臟氣損傷，耗傷氣血陰陽，正氣短時難以恢復(fù)，加之病后失于調(diào)養(yǎng)，每易發(fā)展成勞。久病遷延失治，日久不愈，病情傳變?nèi)丈睿瑩p耗人體的氣血陰陽，或產(chǎn)后失于調(diào)理，正虛難復(fù)，均可演變?yōu)樘搫凇?/p>

(5)誤治失治，損耗精氣：由于診斷有誤，或選用治法、藥物不當(dāng)，以致精氣損傷，既延誤治療，又使陰精或陽氣受損，從而導(dǎo)致虛勞。

總之，幼年患虛勞者多以先天為主因，因虛而致?。怀赡暌院蠡疾?，多屬后天失養(yǎng)，勞傷過度，久病體虛成勞。

2．病機虛勞雖有因虛致病，因病成勞，或因病致虛，久虛不復(fù)成勞的不同，而其病理性質(zhì)，主要為氣、血、陰、陽的虧虛，病損主要在五臟。由于虛損的病因不一，往往首先導(dǎo)致相關(guān)某臟氣、血、陰、陽的虧損，但由于五臟互關(guān)，氣血同源，陰陽互根，所以在病變過程中?；ハ嘤绊?。一臟受病，累及它臟，氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，日久陽也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽損日久，累及于陰；陰虛日久，累及于陽，以致病勢日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜。

病變涉及五臟，尤以脾腎為主。因脾腎為先后天之本，五臟有相互資生和制約的整體關(guān)系，在病理情況下可以互為影響轉(zhuǎn)化。

從陰陽氣血的虛損與五臟病變的關(guān)系來說，雖然五臟各有陰陽氣血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五臟陰陽氣血的損傷，也各有不同的重點。一般來說，氣虛以肺、脾為主，但病重者每可影響心、腎；血虛以心、肝為主，并與脾之化源不足有關(guān)；陰虛以腎、肝、肺為主，涉及心、胃；陽虛以脾、腎為主，重者每易影響到心。

【診斷要點】

1．多見形神衰敗，身體贏瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可呈進行性加重。

2．具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。

3．排除類似病證。應(yīng)著重排除其他病證中的虛證。

【類證鑒別】

1．虛勞與肺癆肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀。

2．虛勞與其他疾病的虛證虛勞與內(nèi)科其他病證中的虛證在臨床表現(xiàn)、治療方藥方面有類似之處，兩者主要區(qū)別有二：①虛勞的各種證候，均以出現(xiàn)一系列精氣虧虛的癥狀為特征，而其他病證的虛證則各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)。例如：眩暈一證的氣血虧虛型，雖有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)；水腫一證的脾陽不振型，雖有脾陽虧虛的癥狀，但以水腫為最突出、最基本的表現(xiàn)。②虛勞一病程較長，程度更重，往往涉及多臟甚至整體。其他癇征中的虛證雖然也以久病屬虛者為多，但亦有病程較短而呈現(xiàn)虛證者，且癇變臟器單一。例如泄瀉一證的脾胃虛弱型，以泄瀉伴有脾胃虧虛的癥狀為主要表現(xiàn)。

【辨證論治】

(一)氣虛

1．肺氣虛證

主癥：咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白。

病機概要：肺氣不足，表虛不固。

治法：補益肺氣。

代表方劑：補肺湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、沙參、熟地、五味子、百合等。

2．心氣虛證

主癥：心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。

病機概要：心氣不足，心失所養(yǎng)。

治法：益氣養(yǎng)心。

代表方劑：七福飲加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、酸棗仁、遠志等。

3．脾氣虛證

主癥：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃。

病機概要：脾虛失健，生化乏源。

治法：健脾益氣。

代表方劑：加味四君子湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、扁豆等。

4．腎氣虛證

主癥：神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。

病機概要：腎氣不充，腰督失養(yǎng)，固攝無權(quán)。

治法：益氣補腎。

代表方劑：大補元煎加減。

常用藥物：人參、山藥、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、當(dāng)歸等。

(二)血虛

1．心血虛證

主癥：心悸怔忡，健忘，失眠，多夢，面色不華。

病機概要：心血虧虛，心失所養(yǎng)。

治法：養(yǎng)血寧心。

代表方劑：養(yǎng)心湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草、當(dāng)歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠志、肉桂、半夏等。

2．肝血虛證

主癥：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉瞤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華。

病機概要：肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。

治法：補血養(yǎng)肝。

代表方劑：四物湯加減。

常用藥物：熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎、黃芪、黨參、白術(shù)等。

(三)陰虛

1．肺陰虛證

主癥：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅。

病機概要：肺陰虧虛，肺失清潤。

治法：養(yǎng)陰潤肺。

代表方劑：沙參麥冬湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草等。

2．心陰虛證

主癥：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅。

病機概要：心陰虧耗，心失濡養(yǎng)。

治法：滋陰養(yǎng)心。

代表方劑：天王補心丹加減。

常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠志等。

3．脾胃陰虛證

主癥：口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅。

病機概要：脾胃陰傷，失于濡養(yǎng)。

治法：養(yǎng)陰和胃。

代表方劑：益胃湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、烏梅、甘草、谷芽、雞內(nèi)金、玫瑰花等。

4．肝陰虛證

主癥：頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉瞤，面潮紅。

病機概要：陰虛陽亢，上擾清空。

治法：滋養(yǎng)肝陰。

代表方劑：補肝湯加減。

常用藥物：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首烏等。

5．腎陰虛證

主癥：腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅，少津，脈沉細。

病機概要：腎精不足，失于濡養(yǎng)。

治法：滋補腎陰。

代表方劑：左歸丸加減。

常用藥物：熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝、山茱萸、鹿角膠等。

(四)陽虛

1．心陽虛證

主癥：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白。

病機概要：心陽不振，心氣虧虛，運血無力。

治法：益氣溫陽。

代表方劑：保元湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜等。

2．脾陽虛證

主癥：面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇。

病機概要：中陽虧虛，溫煦乏力，運化失常。

治法：溫中健脾。

代表方劑：附子理中湯加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、甘草、附子、干姜等。

3．腎陽虛證

主癥：腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更瀉泄，舌質(zhì)淡胖，有齒痕。

病機概要：腎陽虧虛，失于溫煦，固攝無權(quán)。

治法：溫補腎陽。

代表方劑：右歸丸加減。

常用藥物：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．消除及避免引起虛勞的病因是預(yù)防虛勞的根本措施。

2．避風(fēng)寒，適寒溫。虛勞過程中，感受外邪，耗傷正氣，通常是病情惡化的重要原因；而虛勞病人由于正氣不足，衛(wèi)外不固，又容易招致外邪入侵。故應(yīng)注意冷暖，避風(fēng)寒，適寒溫，盡量減少傷風(fēng)感冒。

3．調(diào)飲食，戒煙酒。人體氣血全賴水谷以資生，故調(diào)理飲食對虛勞至關(guān)重要，一般以富于營養(yǎng)，易于消化，不傷脾胃為原則。對辛辣厚味，過分滋膩，生冷不潔之物，則應(yīng)少食甚至禁食。吸煙嗜酒有損正氣，應(yīng)該戒除。

4．慎起居，適勞逸。生活起居要有規(guī)律，做到動靜結(jié)合，勞逸適度。根據(jù)自己體力的情況，可適當(dāng)參加戶外散步，氣功鍛煉，打太極拳等活動。病情輕者，可適當(dāng)安排工作和學(xué)習(xí)。適當(dāng)節(jié)制房事。

5．舒情志，少煩憂。過分的情志刺激，易使氣陰傷耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情緒穩(wěn)定，舒暢樂觀，則有利于虛勞的康復(fù)。11.病例摘要：張某，女，65歲，已婚，農(nóng)民。2015年1月2日初診?；颊呦∈?0余年，一月前著涼發(fā)作?，F(xiàn)癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀，面色蒼白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮病。

中醫(yī)證型診斷：虛哮證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以哮喘病史40年為主癥，辨病為哮病?，F(xiàn)癥見喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀，面色蒼白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細。哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。

中醫(yī)病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。

治法：補肺納腎，降氣化痰。

方劑名稱：平喘固本湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，黃芪30G，五味子6G，冬蟲夏草（兌服）10G，胡桃肉30G，沉香3G（后下）、臍帶1條、蘇子10G，款冬10G，法半夏6G，橘皮10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。12.病例摘要：

林某，女，5歲。

患兒3天前因發(fā)熱，咳嗽，咀嚼時有酸澀感，經(jīng)用鏈霉素、魚腥草等治療兩天，癥狀加重來診。證見兩側(cè)腮部腫如雞卵大，皮色光亮，邊緣不清，觸之腮部灼熱脹痛，拒按，咀嚼困難，憎寒壯熱，體溫38.6℃，咳嗽痰黃。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與發(fā)頤相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)熱伴腮部腫痛3天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患兒臨床主癥為發(fā)熱，兩側(cè)腮部腫痛，邊緣不清，故診斷為痄腮。時邪侵犯足少陽膽經(jīng)，與氣血相搏，循經(jīng)上攻，凝滯于耳下腮部，致腮部腫脹疼痛；邪毒郁于肌表，則憎寒壯熱；邪毒郁阻經(jīng)脈，關(guān)節(jié)不利，致咀嚼不便。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為邪犯少陽之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痄腮與發(fā)頤的鑒別：二者都可以見到腮部腫痛。區(qū)別在于，發(fā)頤的腮腺腫大多為一側(cè)，局部紅腫灼熱明顯，疼痛拒按，成膿時局部有波動感，按壓腮部可見腮腺管口有膿液溢出，無傳染性，常繼發(fā)于猩紅熱、傷寒等細菌感染性疾病之后，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，本病可復(fù)發(fā)。而痄腮初病時有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀，通常一側(cè)腮腺腫大后2～4日又累及對側(cè)，腫大部位邊緣不清，皮色不變，觸痛，有彈性感，腮腺管口早期可有紅腫，可出現(xiàn)吞咽困難，該病具有傳染性。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痄腮中醫(yī)證候診斷：邪犯少陽證

中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫

方劑：柴胡葛根湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：13.病例摘要：王某，男，65歲，已婚，退休工人。2013年8月15日初診?；颊呤昵俺霈F(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚游走不定，三天前因淋雨加重。現(xiàn)癥：關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，兼有惡風(fēng)，發(fā)熱，苔薄白，脈浮緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痹證。

中醫(yī)證型診斷：行痹。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚游走不定為主癥，辨病為痹證?，F(xiàn)癥見關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，兼有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩，辨證為行痹。風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血。

中醫(yī)病證鑒別：鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則以肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因疼痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致的肌肉萎縮。

治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

方劑名稱：防風(fēng)湯加減。

藥物組成、劑量及煎服法：防風(fēng)15G，麻黃6G，桂枝10G，葛根10G，當(dāng)歸10G，茯苓6G，生姜10G，大棗9G，甘草6G。三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。14.橈骨下端骨折

正確答案:橈骨下端(包括橈骨遠側(cè)端3Cm以內(nèi))骨折，在臨床上比較常見，老人、青壯年、兒童均可發(fā)生。橈骨遠端的關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜為10°～15°，向尺側(cè)傾斜20°～25°。這些關(guān)系在骨折時常被破壞，在整復(fù)時應(yīng)盡可能恢復(fù)正常解剖。

【診斷要點】

1．多為間接暴力所致，跌倒時，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發(fā)生骨折。直接暴辦造成的骨折為粉碎型。在20歲以前，橈骨下端骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折。傷后局部腫脹、疼痛、手腕功能部分或完全喪失。

2．根據(jù)受傷姿勢和骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種：

(1)伸直型骨折：跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，骨折遠段向背側(cè)和橈側(cè)移位，橈骨遠段關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至形成相反的傾斜。骨折遠端向背側(cè)移位時，可見"餐叉樣"畸形；向橈側(cè)移位時，呈"槍上刺刀狀"畸形；縮短移位時，可觸及上移的橈骨莖突；如合并尺骨莖突骨折，下橈尺關(guān)節(jié)的三角纖維軟骨盤隨骨折片移向橈側(cè)背側(cè)；如尺骨莖突完整，骨折遠端移位明顯時，三角纖維軟骨盤附著點必然破裂，掌側(cè)屈肌腱及背側(cè)伸肌腱亦發(fā)生相應(yīng)的扭轉(zhuǎn)和移位。

(2)屈曲型骨折：跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈掌屈位，手背先著地，骨折遠段向橈側(cè)和掌側(cè)移位，此類骨折較少見。

3．腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線照片，可明確骨折類型和移位方向。

【類證鑒別】

無移位或不完全骨折時，腫脹多不明顯，僅覺得局部疼痛和壓痛，可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運動不便，握力減弱，須注意與腕部軟組織扭傷鑒別。

【辨證論治】

無移位的骨折不需要整復(fù)，僅用掌、背兩側(cè)夾板固定2～3周即可，有移位的骨折則必須整復(fù)。

1．整復(fù)方法

(1)患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。

(2)伸直型骨折：骨折線未進入關(guān)節(jié)、骨折段完整的骨折，一助手把住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2～3分鐘，待重疊移位完全糾正后，將遠段旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位；若仍未完全復(fù)位，則由兩助手維持牽引，術(shù)者用兩拇指迫使骨折遠段尺偏掌屈，即可達到解剖對位；整復(fù)骨折線進入關(guān)節(jié)或骨折塊粉碎的伸直型骨折時，則在助手和術(shù)者拔伸牽引糾正重疊移位后，術(shù)者雙手拇指在背側(cè)按壓骨折遠端，雙手余指置于近端的掌側(cè)端提近端向背側(cè)，以矯正掌背側(cè)移位，同時使腕掌屈、尺偏，以糾正側(cè)方移位。

(2)屈曲型骨折：由兩助手拔伸牽引，術(shù)者可用兩手拇指由掌側(cè)將遠段骨折片向背側(cè)推擠，同時用食、中、環(huán)三指將近段由背側(cè)向掌側(cè)擠壓，然后術(shù)者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關(guān)節(jié)背伸，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。

2．固定方法

(1)伸直型骨折：先在骨折遠端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板上端達前臂中、上1／3，橈、背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動。

(2)屈曲型骨折：在遠端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。

(3)扎上三條布帶固定后，將前臂懸掛胸前，保持固定4～5周。

3．藥物治療

(1)兒童骨折早期治則是活血祛瘀、消腫止痛，中后期內(nèi)服藥可減免。

(2)中年骨折按三期辨證用藥。

(3)老人骨折中后期著重養(yǎng)氣血、壯筋骨、補肝腎。

(4)解除固定后，均應(yīng)用中藥熏洗以舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。

4．練功活動

(1)固定期間積極作指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動。

(2)解除固定后，作腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。

【預(yù)防與調(diào)護】

(1)復(fù)位固定后應(yīng)觀察手部血液循環(huán)，隨時調(diào)整夾板松緊度。

(2)注意將患肢保持在旋后15°或中立位，糾正骨折再移位傾向。

(3)伸直型骨折固定期間應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)向橈偏與背伸活動。15.腦梗死

正確答案:腦梗死(CI)，又稱缺血性腦卒中(CIS)，是指因腦血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。常見臨床類型包括動脈血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死。腦梗死占全部腦卒中的70％～80％。

【病因及發(fā)病機制】

1．動脈血栓性腦梗死動脈血栓性腦梗死是指腦動脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是動脈粥樣硬化，故又稱為動脈粥樣硬化腦梗死或腦血栓形成。少見病因有細菌、病毒感染和結(jié)締組織病等引起的血管炎，使腦動脈內(nèi)膜粗糙、血流緩慢、血管痙攣和出現(xiàn)高凝血癥。腦動脈粥樣硬化斑塊破潰可穿通和破壞血管內(nèi)膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致血管供血區(qū)的腦組織缺血、軟化和壞死，產(chǎn)生腦局灶性癥狀。

2．腦栓塞腦栓塞是指來自身體各部位的栓子隨血流進入腦動脈引起腦動脈阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)動脈供血區(qū)腦組織缺血、壞死。最常見的病因是心源性腦栓塞，占腦栓塞的60％～75％。以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴房顫所形成的附壁血栓脫落及瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物脫落多見。心肌病、左房黏液瘤、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、人工瓣膜術(shù)后形成的附壁血栓也可成為栓子來源。非心源性腦栓塞以腦部大動脈粥樣硬化斑塊、動脈炎引起的附壁血栓脫落為重要原因。此外骨折、手術(shù)時的脂肪、寄生蟲卵、癌細胞、腎病綜合征高凝狀態(tài)均可引起栓塞。

腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。因栓子突然堵塞及栓子可能帶有細菌和易破碎，栓塞性腦梗死常為多發(fā)性，可伴腦炎、腦膿腫、細菌性動脈炎。因栓子刺激，可引起腦血管痙攣，常使缺血范圍擴大。約1／3腦栓塞合并出血性腦梗死或梗死灶內(nèi)出血，主要是因栓子破碎或栓溶而移向遠端動脈，原梗死區(qū)損傷的血管壁再灌注時發(fā)生滲血性出血。尤其是大面積栓塞時易合并出血。

3．腔隙性梗死發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶，經(jīng)吞噬細胞清除后可形成腔隙，稱為腔隙性梗死。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化，約占腦梗死的20％。舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的易患因素。大腦中動脈和基底動脈的深穿支動脈粥樣硬化病變和微動脈瘤形成的小血栓引起血管阻塞或管壁破壞，其他還有血流動力學(xué)和血液成分異常，各種類型小栓子如紅細胞、纖維蛋白、膽固醇、動脈粥樣硬化斑塊等阻塞和破壞小動脈，引起供血區(qū)形成小的梗死灶，其直徑常小于1．5Cm。反復(fù)發(fā)生多發(fā)性小梗死灶形成多個囊腔，稱為腔隙狀態(tài)，可導(dǎo)致認(rèn)知功能全面衰退。

【臨床表現(xiàn)】

1．一般表現(xiàn)多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。起病較緩，癥狀在數(shù)小時或1～2天內(nèi)發(fā)展達高峰，腦栓塞可在數(shù)秒鐘達高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能對應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內(nèi)逐漸加重。腦栓塞還有原發(fā)病的表現(xiàn)。腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進性或亞急性起病，部分僅在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)腔隙病灶。其特點為癥狀較輕，體征單一，多無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙，預(yù)后良好。

腦的局灶性癥狀因受累血管而異，常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)如下。

(1)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征主要出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)的部分或全部癥狀。可有視力減退或失明、一過性黑矇(特征性表現(xiàn))、HornEr綜合征；病變對側(cè)偏癱(面部、上肢重于下肢)、皮質(zhì)感覺障礙；優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認(rèn)。

(2)大腦中動脈主干閉塞出現(xiàn)典型的"三偏征"，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優(yōu)勢半球病變伴失語。主干閉塞易出現(xiàn)腦水腫，引起死亡。

(3)大腦前動脈主要表現(xiàn)有病變對側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對側(cè)足、小腿運動和感覺障礙；排尿障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。

(4)大腦后動脈主要表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征(對側(cè)偏身感覺減退及異常、共濟失調(diào)、不自主運動、手足徐動和震顫)。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認(rèn)。

(5)椎-基底動脈主干閉塞引起廣泛的腦橋梗死?？赏话l(fā)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)，并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱?？梢蚝粑⒀h(huán)衰竭而死亡。

(6)小腦后下動脈或椎動脈表現(xiàn)為腦干或小腦水平的各種綜合征。①延髓背外側(cè)綜合征，是最常見類型。表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調(diào)，HomEr征；對側(cè)軀干痛溫覺喪失。②中腦腹側(cè)綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。③腦橋腹外側(cè)綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。④閉鎖綜合征，表現(xiàn)為意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。

(7)小腦梗死急性小腦綜合征常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)，可有腦干受壓及顱內(nèi)高壓癥狀。

(8)腔隙綜合征常見于豆紋動脈、丘腦穿通動脈及基底動脈深穿支供血范圍(基底節(jié)和內(nèi)囊、中腦和丘腦、腦橋)的小梗死。因發(fā)生的部位不同，臨床上有二十余種綜合征。較常見的有：①純運動性輕偏癱，以同側(cè)的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡；②純感覺性卒中，以偏側(cè)感覺減退和(或)感覺異常為主要表現(xiàn)；③感覺運動性卒中，出現(xiàn)偏身感覺障礙合并輕偏癱；④共濟失調(diào)性偏癱，可有同側(cè)共濟失調(diào)-腳輕癱或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征。

2．臨床分型

(1)完全性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時內(nèi)(<6小時)達到高峰。

(2)進展性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。

(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。

【實驗室及其他檢查】

1．CT檢查急性腦梗死通常在起病24～48小時后可見與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周圍水腫區(qū)，以及有無合并出血和腦疝。在3～5天內(nèi)可見缺血性腦水腫高峰期，2～3周后完全消退。臨床疑診大片腦梗死，可復(fù)查CT。CT僅顯示直接梗死灶，不能顯示閉塞或狹窄的血管；對直徑10mmol／L給予胰島素治療；大面積腦梗死可選用20％甘露醇、呋塞米或白蛋白。并注意維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防各種感染。

2．溶栓治療溶栓治療目前尚不能成為常規(guī)治療方法。常用的溶栓藥物有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。主要的適應(yīng)證為起病3～6小時之內(nèi)的大腦中動脈主干及基底動脈閉塞，且CT排除顱內(nèi)出血，低密度梗死灶尚未出現(xiàn)者。并發(fā)癥主要有顱內(nèi)出血、梗死區(qū)繼發(fā)出血、再灌注損傷等。此外，局部動脈或靜脈內(nèi)使用rt-PA，顱外頸動脈、椎動脈擴張及支架安裝術(shù)正在臨床試行，療效待進一步評價。

3．減輕腦的缺血性損傷亞低溫(32℃～35℃)對腦缺血有保護作用，而無深低溫的心肺并發(fā)癥?？刹捎梦锢砘蛩幬锏姆椒ń档瓦^高的體溫。細胞內(nèi)鈣超載既是酸中毒和氧自由基損傷的結(jié)果，又是氧自由基生成和各種酶過度激活的啟動因素，可選用口服尼莫地平作為神經(jīng)保護劑。腦血管擴張劑一般僅用于不完全性腦梗死，禁用于腦水腫和低血壓者。

4．抗凝治療對腦栓塞病患者，如無出血傾向，可考慮抗凝治療。選用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射，可預(yù)防深部靜脈血栓形成及肺栓塞。

5．恢復(fù)期治療包括早期進行功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險因素、針灸、理療等方面。16.頸椎病

正確答案:頸椎病是指頸椎骨質(zhì)增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的綜合征。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有頸椎病的提法，但其相關(guān)癥狀散見于痹證、痿證、項強、眩暈等方面的論述。

【診斷要點】

1．神經(jīng)根型頸椎病

(1)大多患者逐漸感到頸部單側(cè)局限性痛，頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛為主，或以麻木為主。疼痛呈酸痛、灼痛或電擊樣痛，頸部后伸、咳嗽、甚至增加腹壓時疼痛可加重。上肢沉重，酸軟無力，持物易墜落。部分患者可有頭暈、耳鳴、耳痛、握力減弱及肌肉萎縮，此類患者的頸部常無疼痛感覺。

(2)頸部活動受限、僵硬，頸椎橫突尖前側(cè)有放射性壓痛，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上部也常有壓痛點，部分患者可摸到條索狀硬結(jié)，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減退，腱反射異常，肌力減弱，頸5～6椎間病變時，刺激頸6神經(jīng)根引起患側(cè)拇指或拇、示指感覺減退；頸6～7椎間病變時，則刺激頸7神經(jīng)根而引起示、中指感覺減退。臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，頸椎間孔擠壓試驗陽性。

(3)頸椎正側(cè)位、斜位或側(cè)位過伸、過屈位x線片可顯示椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸椎生理曲度減小、消失或反角，輕度滑脫，項韌帶鈣化和椎間孔變小等改變。

2．脊髓型頸椎病

(1)緩慢進行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛，走路欠靈、無力，打軟腿、易絆倒，不能跨越障礙物。休息時癥狀緩解，緊張、勞累時加重，時緩時劇逐步加重。晚期下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留。

(2)頸部活動受限不明顯，上肢活動欠靈活，雙側(cè)脊髓傳導(dǎo)束的感覺與運動障礙，即受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌張力增高，反射亢進，錐體束征陽性。

(3)x線攝片顯示頸椎生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。ct檢查可見頸椎間盤變性，頸椎增生，椎管前后徑縮小，脊髓受壓等改變。mri檢查可顯示受壓節(jié)段脊髓有信號改變，脊髓受壓呈波浪樣壓跡。

3．椎動脈型頸椎病

(1)主要癥見單側(cè)頸枕部或枕頂部發(fā)作性頭痛、視力減弱、耳鳴、聽力下降、眩暈，可見猝倒發(fā)作。常因頭部活動到某一位置時誘發(fā)或加重，頭頸旋轉(zhuǎn)時引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點。椎動脈血流檢測及椎動脈造影可協(xié)助診斷，辨別椎動脈是否正常、有無壓迫、迂曲、變細或阻滯。

(2)x線檢查可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方增生。

4．交感神經(jīng)型頸椎病

(1)主要癥見頭痛或偏頭痛，有時伴有惡心、嘔吐，頸肩部酸困疼痛，上肢發(fā)涼發(fā)紺，眼部視物模糊，眼窩脹痛，眼瞼無力，瞳孔擴大或縮小，常有耳鳴、聽力減退或消失。心前區(qū)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛，心律不齊，心跳過速。

(2)頭頸部轉(zhuǎn)動時癥狀可明顯加重，壓迫不穩(wěn)定椎體的棘突可誘發(fā)或加重交感神經(jīng)癥狀。

【類證鑒別】

1．神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)與尺神經(jīng)炎、胸廓出口綜合征、腕管綜合征等疾病鑒別。

2．脊髓型頸椎病應(yīng)與脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病鑒別。

3．椎動脈型頸椎病應(yīng)除外眼源性、耳源性眩暈及腦部腫瘤等疾病。

4．單純交感神經(jīng)型頸椎病診斷較為困難，應(yīng)注意與冠狀動脈供血不足、神經(jīng)官能癥等疾病鑒別。

【辨證論治】

以手法治療為主，配合藥物、牽引、練功等治療。

1．理筋手法

理筋手法是治療頸椎病的主要方法，能使部分患者較快緩解癥狀。

(1)先在頸項部用點壓、拿捏、彈撥、法、頸項旋扳法等舒筋活血、和絡(luò)止痛的手法，放松緊張痙攣的肌肉。

(2)然后用頸項旋扳法，患者取稍低坐位，術(shù)者站于患者的側(cè)后，以同側(cè)肘彎托住患者下頜，另一手托其后枕部，囑患者頸部放松，術(shù)者將患者頭部向頭頂方向牽引，爾后向本側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)接近限度時，再以適當(dāng)?shù)牧α渴蛊淅^續(xù)旋轉(zhuǎn)5°～10°，可聞及輕微的關(guān)節(jié)彈響聲，之后再行另一側(cè)的旋扳。此手法必須在頸部肌肉充分放松、始終保持頭部的上提力量下旋扳，不可用暴力，旋扳手法若使用不當(dāng)有一定危險，故宜慎用，脊髓型頸椎病禁用，以免發(fā)生危險。

(3)最后用放松手法，緩解治療手法引起的疼痛不適感。

2．藥物治療

(1)治宜補肝腎、祛風(fēng)寒、活絡(luò)止痛，可內(nèi)服補腎壯筋湯、補腎壯筋丸或頸痛靈、頸復(fù)康、根痛平?jīng)_劑等中成藥。

(2)麻木明顯者，可內(nèi)服全蝎粉，早晚各1．5g，開水調(diào)服。

(3)眩暈明顯者，可服愈風(fēng)寧心片，亦可靜脈滴注丹參注射液。

(4)急性發(fā)作，頸臂痛較重者，治宜活血舒筋，可內(nèi)服舒筋湯。

3．牽引治療通常用枕頜帶牽引法?；颊呖扇∽换蜓雠P位牽引，牽引姿勢以頭部略向前傾為宜，牽引重量可逐漸增大到6～8kg，隔日或每日1次，每次30分鐘。枕頜牽引可以緩解肌肉痙攣，擴大椎間隙，流暢氣血，減輕壓迫刺激癥狀。

4．練功活動作頸項前屈后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)及前伸后縮等活動鍛煉。此外，還可以做體操、打太極拳、做健美操等運動鍛煉。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．合理用枕，選擇合適的高度與硬度，保持良好睡眠體位。

2．長期伏案工作者，應(yīng)注意經(jīng)常作頸項部的功能活動，以避免頸項部長時間處于某一低頭姿勢而發(fā)生慢性勞損。

3．急性發(fā)作期應(yīng)注意休息，以靜為主，以動為輔，也可用頸圍或頸托固定1～2周。慢性期以活動鍛煉為主。

4．頸椎病病程較長，非手術(shù)治療癥狀易反復(fù)，患者往往有悲觀心理和急躁情緒。因此要注意心理調(diào)護，以科學(xué)的態(tài)度向患者做宣傳和解釋，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復(fù)。17.病例摘要：鄧某，男，37歲，已婚，農(nóng)民。2014年1月15日初診?；颊?周前勞累后出現(xiàn)便血，伴少氣乏力?，F(xiàn)癥：便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痔瘡相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：血證（便血）。

中醫(yī)證型診斷：氣虛不攝證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以勞累后便血，伴少氣乏力為主癥，辨病為血證之便血?，F(xiàn)癥見便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細，辨證為氣虛不攝證。中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。

中醫(yī)病證鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，做肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。

治法：益氣攝血。

方劑名稱：歸脾湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，茯苓15G，白術(shù)15G，甘草6G，當(dāng)歸15G，黃芪30G，酸棗仁9G，遠志10G，龍眼肉20G，木香9G，阿膠（烊化）10G，地榆15G，槐花15G，仙鶴草10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。18.病例摘要：

單某，男，44歲，干部。1994年7月24日初診，

本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜間開始腹瀉，糞便稀薄如水樣。當(dāng)天晚上即瀉七、八次，次日腹瀉仍多。大便培養(yǎng)三次均陰性。曾作靜脈注射葡萄糖鹽水、服西藥氯霉素、中藥葛根芩連湯加減以及針灸治療，腹瀉減而未除。昨晚進食烤魚后次數(shù)又多，大便溏薄，納差，食后脘悶不舒，食后即瀉，面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。

正確答案:主訴：腹瀉11天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者以腹瀉11天，糞便稀薄如水樣為主要臨床表現(xiàn)，故診斷為泄瀉。時值長夏，濕邪侵襲，損傷脾胃，致運化失常，所謂"濕盛則濡泄"，故見腹瀉，糞便稀薄如水樣；濕邪困脾，蘊阻中焦，則納差，脘悶不舒；脾胃虛弱，納運失常，故食入即瀉；氣血生化不足，則面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱均為脾虛氣血虧虛之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

泄瀉與痢疾的鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，或伴見腹痛腸鳴。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：泄瀉中醫(yī)證候診斷：脾胃虛弱證

中醫(yī)治法：健脾益氣，化濕止瀉

方劑：參苓白術(shù)散19.病例摘要：昊某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診?；颊呓?年來，口渴引飲，能食與便溏并見，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴。

中醫(yī)證型診斷：氣陰虧虛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以渴引飲，能食與便溏并見為主癥，辨病為消渴。現(xiàn)癥見精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱，辨證為氣陰虧虛證。氣陰不足，脾失健運。

中醫(yī)病證鑒別：兩者都可見多食易饑，消瘦癥狀。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。

治法：益氣健脾，生津止渴。

方劑名稱：七味白術(shù)散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪10G，黨參6G，白術(shù)12G，茯苓12G，懷山藥6G，甘草3G，木香6G，藿香12G，葛根15G，天冬6G，麥冬6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.褚某，女，58歲，已婚，工人。2014年1月19日初診。患者一日前受寒后突然出現(xiàn)心痛如絞，心悸，面色蒼白?，F(xiàn)癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。

中醫(yī)證型診斷：寒凝血脈證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以心痛如絞，心悸，面色蒼白為主癥，辨病為胸痹?，F(xiàn)癥見猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊，辨證為寒凝血脈證。素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

中醫(yī)病證鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚至持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等的危重急癥。

治法：辛溫散寒，宣通心陽。

方劑名稱：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝15G，細辛6G，薤白15G，瓜蔞20G，當(dāng)歸15G，白芍15G，甘草6G，枳實9G，厚樸10G，大棗15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。21.原發(fā)性支氣管肺癌

正確答案:原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是原發(fā)于各級支氣管上皮的惡性腫瘤。近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率都在不斷增長。肺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，一般在40歲以后開始增加，50～60歲上升特別顯著。男性發(fā)病率高于女性，但近年來女性發(fā)病率增高，使男女發(fā)病比例逐漸縮小。本病病死率高，5年生存率約為10％左右。

【病因、病理及分類】

1．病因肺癌的病因復(fù)雜，目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

(1)吸煙肺癌的發(fā)病與吸煙，特別是吸紙煙的關(guān)系密切。

(2)大氣污染工業(yè)廢氣內(nèi)含有許多致癌物質(zhì)，如煤和石油燃燒釋放的煙霧及內(nèi)燃機的廢氣中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大氣中苯并芘濃度高的城市，肺癌發(fā)病率也高。城市居民肺癌發(fā)病率為農(nóng)村居民的2倍。

(3)職業(yè)性致癌因素如砷、鉻、石棉、鎳及放射性粉塵等均有致癌作用，長期接觸這些物質(zhì)可誘發(fā)肺癌。

(4)慢性肺臟疾病肺癌與肺結(jié)核或慢性支氣管炎有并存的現(xiàn)象，但其相互關(guān)系尚有待探討。

此外，病毒感染、真菌毒素(黃曲霉素)、維生素a缺乏、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能起綜合性作用。

2．病理和分類

(1)按解剖學(xué)部位分類

1)中央型肺癌：生長在葉、段以上的支氣管，位于肺門附近，約占3／4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較為常見。

2)周圍型肺癌：生長在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占1／4，以腺癌較常見。

(2)按組織學(xué)分類有鱗狀上皮細胞癌、腺癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、細支氣管肺泡細胞癌(簡稱肺泡癌)五類。

【臨床表現(xiàn)】

起病多緩慢，其癥狀及體征出現(xiàn)的早晚與癌腫部位、大小、類型及并發(fā)癥有關(guān)。中央型出現(xiàn)癥狀較早，周圍型較晚。

1．由原發(fā)癌腫引起的癥狀

(1)咳嗽常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀，或有少量泡沫黏液痰，并發(fā)感染后轉(zhuǎn)為膿性。腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。

(2)咯血癌腫組織血管豐富，常引起持續(xù)或間斷痰中帶血，不易控制，癌腫腐蝕大血管可引起大咯血。

(3)胸悶、氣急肺癌堵塞支氣管或波及范圍廣，或有大量胸水形成時，可產(chǎn)生胸悶、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺。

(4)哮鳴音由于支氣管部分阻塞，少數(shù)患者可聽到局限性哮鳴音，特別是在吸氣階段，咳嗽后并不消失，為肺癌早期體征之一，但為時短暫，易被忽視。

(5)發(fā)熱早期階段很少發(fā)熱，常在并發(fā)感染后，或于疾病晚期癌腫組織壞死時出現(xiàn)發(fā)熱。

(6)消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于過度消耗，加之食欲下降，進食減少，腫瘤毒素等導(dǎo)致體質(zhì)消耗，全身營養(yǎng)狀況惡化，表現(xiàn)為極度消瘦虛弱。

2．腫瘤局部擴展引起的癥狀

(1)胸痛腫瘤位于胸膜附近時，易產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。腫瘤直接侵犯胸膜時則產(chǎn)生尖銳胸痛，呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時亦可有胸痛，與呼吸、咳嗽的關(guān)系不大，但有定點壓痛。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

(2)吞咽困難少數(shù)患者癌腫侵犯或壓迫食管可引起吞咽困難。

(3)聲音嘶啞癌腫或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)(左側(cè)多見)時，可出現(xiàn)聲音嘶啞。

(4)上腔靜脈壓迫綜合征即腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，頭部和上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血和靜脈曲張。

(5)肺上溝瘤位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤(pancoast瘤)，常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部少汗等霍納綜合征。

3．由于癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

(1)肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、單肢麻痹、半身不遂以及其他神經(jīng)癥狀。

(2)轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。

(3)有肝轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)厭食、肝大、黃疸和腹水等。

(4)肺癌多首先發(fā)現(xiàn)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大。皮下轉(zhuǎn)移時，可觸及皮下結(jié)節(jié)。

4．癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)少數(shù)肺癌患者有時可伴有骨、關(guān)節(jié)病變，如杵狀指(趾)、肥大性骨關(guān)節(jié)病和內(nèi)分泌紊亂引起的庫欣綜合征等。肺外表現(xiàn)有時先于呼吸道癥狀，甚至x線表現(xiàn)之前。

【實驗室及其他檢查】

1．x線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。包括胸部透視，正、側(cè)位胸部平片，高電壓攝片，體層攝片及計算機體層掃描(ct)。

(1)中央型肺癌可見肺門增大及縱隔腫塊，或阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張等。

(2)周圍型肺癌早期為較淡薄、邊界不清的小圓形病灶；癌瘤增大呈類圓形或分葉狀