56例急性梗阻性化膿性膽管炎的治療分析

56例急性梗阻性化膿性膽管炎的治療分析作者： 鄧光林區(qū)奕猛謝明秀來(lái)源：《中外醫(yī)療》2011年第17期鄧光林1區(qū)奕猛2謝明秀1(1.廣東省南雄市中醫(yī)院廣東南雄512400;2.廣東省藥學(xué)院普外一科廣州510000)【摘要】目的探討提高急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)的治療效果。方法回顧性分析2005年2月至2009年12月我院外科收治的56例AOSC患者的治療方法和療效。結(jié)果治愈53例，死亡3例.死亡率5.4%。結(jié)論早期、快速、有效地抗休克治療和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法對(duì)提高AOSC的治療效果，降低死亡率，減少并發(fā)癥非常關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】梗阻性化膿性治療方法【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-0742(2011)06(b)-0068-02[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheresultsoftheSurgicaltreatmentinthepaientsoftheacuteobstructivesuppurativecholangitis.MethodsRetrospectiveanalysisof56casesofAOSCreceivedSurgicaltreatmentfromFebruary2005toDecember2009.ResultsTotal56cases,53ofthepatientswerecuredand3ofthemwerediedafterthetreatment.Themortalitywas5.4%.ConclusionEarly,rapidandeffectiveanti-shocktherapyandchoosethecorrecttimeandmethodsofsurgicaltreatmenthavesignificanteffectsonthepatientswithAOSC.Accuratetreatmentisimportanttoreducingthemortalityandcomplications.[Keywords】obstructive;suppurative;treatment急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC)是膽道梗阻和細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快,極易出現(xiàn)感染性休克，敗血癥,甚至多器官功能衰竭，是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道其死亡率高達(dá)13.7%[1]。2005年2月至2009年12月我院對(duì)56例AOSC的病人采取快速有效的抗休克治療和準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，且效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例56例，男性38例，女性18例，年齡33?71歲，平均52歲，病人以往都有膽道疾病發(fā)作史，且都有膽管結(jié)石。起病時(shí)間為2?8d,均有Charcot三聯(lián)征,8例還出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征;合并糖尿病1例，心血管疾病8例,慢支肺氣腫6例，腎功能不全,水，電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)13例，有4例合并心血管疾病和慢支肺氣腫。全部病例B超提示膽總管明顯擴(kuò)張,膽總管下段結(jié)石25例，肝總管結(jié)石8例，右肝管結(jié)石4例，左肝管結(jié)石6例，膽總管合并右肝膽管結(jié)石4例，膽總管合并左肝膽管結(jié)石9例.實(shí)驗(yàn)室檢查，血液分析,WBC(18?28)X109/L,N:O.889?0.976。細(xì)菌血培養(yǎng):大腸桿菌感染46例,變形桿菌感染7例,綠膿桿菌感染8例。1.2治療方法本組病例入院后均加強(qiáng)抗感染,如:頭抱哌酮2.0.IV,q8h,奧硝唑100ml,ivgtt,bid,且快速有效地抗休克治療，糾正水，電解質(zhì)的紊亂，酸堿平衡的失調(diào),做好術(shù)前準(zhǔn)備。觀察12?24h內(nèi)病情血壓不穩(wěn)定，腹痛不能緩解且有加重的趨勢(shì),WBC>2.0*109/L則進(jìn)行急診手術(shù)治療，其中21例雖結(jié)經(jīng)加強(qiáng)抗感染和抗休克治療后，無(wú)明顯效果，且有加重的趨勢(shì)，立即邊抗休克邊手術(shù)治療，行膽總管切開(kāi),T管引流術(shù)。行膽總管切開(kāi)取石,T管引流術(shù)20例;膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石,T管引流術(shù)15例。2結(jié)果本組病例41例結(jié)石一次性取凈,8例術(shù)后在膽道鏡下將結(jié)石取凈，切口感染9例，臨床治愈53例，死亡3例,死亡率5.4%。1例是女性患者,68歲，起病5d且合并心血管和慢支肺氣腫的患者;入院時(shí)的表現(xiàn)就出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征，經(jīng)加強(qiáng)抗感染，快速有效地抗休克治療無(wú)好轉(zhuǎn)后進(jìn)行邊抗休克邊手術(shù)治療，術(shù)后死于MOF。另1例是男性患者,65歲，合并慢支肺氣腫；起病8d,入院時(shí)就出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議手術(shù)治療，患者家屬不同意，經(jīng)反復(fù)解釋，患者家屬2d后才同意手術(shù)治療。予其行膽總管切開(kāi),T管引流術(shù),術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，最后死于MOF。3討論AOSC是膽道梗阻和細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥。該病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，很快出現(xiàn)并發(fā)癥，且死亡率高。本病的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿有性感染。正常情況下膽汁培養(yǎng)證實(shí)正常人的膽汁中幾乎無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；而由膽道經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝的少量細(xì)菌可被肝的單核巨噬系統(tǒng)所吞噬。但是膽道梗阻后，膽汁中的細(xì)菌大量繁殖而導(dǎo)致化膿性膽管炎，大量的細(xì)菌產(chǎn)生大量的毒素，經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，從而引起機(jī)體出現(xiàn)感染性休克;感染未控制，進(jìn)一步發(fā)展，易引起多器官功能衰竭。因此,AOSC要積極進(jìn)行早期的抗感染，抗休克治療。主要包括（1）聯(lián)合使用足量的有效的抗生素。（2）糾正水，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡的失調(diào)。（3）改善和保證組織器官的良好灌注和氧供:包括抗休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素,糾正低氧血癥等等。（4）對(duì)癥治療。有學(xué)者在ACST死亡原因探索中，把早期休克視為首要原因［2］?；仡櫺苑治?005年2月至2009年12月我院外科收治的56例AOSC患者的治療方法和療效，得出總結(jié)：（1）積極進(jìn)行早期的抗感染,如使用第三代頭抱菌素加奧硝唑類(lèi)藥聯(lián)合使用，以及抗休克治療十分重要。（2）要注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。手術(shù)解除膽道梗阻為主要治療方法，手術(shù)越早，生存幾率就越大，應(yīng)在抗休克的同時(shí)爭(zhēng)取在2?3h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療［3］,必須在感染性休克癥狀出現(xiàn)V6h內(nèi)解除膽管梗阻［4?5］,延誤手術(shù)時(shí)機(jī)治療效果差，病死率上升［6］。據(jù)報(bào)道［7］,非手術(shù)治療病死率約50%,手術(shù)治療病死率可降到30%。手術(shù)的目的也一定要以挽救生命為主,力求簡(jiǎn)單有效，我們一般采用膽總管切開(kāi)減壓,T管引流;且注意肝內(nèi)膽管要引流通暢，待病人病情穩(wěn)定，體質(zhì)恢復(fù)后再行第二次手術(shù)治療。另外，還可以通過(guò)PTCD或ENBD進(jìn)行膽管減壓治療。非手術(shù)治療及觀察期一般W6h，對(duì)病情好轉(zhuǎn)可延期手術(shù)，否則應(yīng)緊急手術(shù)治療。還有即使是老年患者，年齡也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的指標(biāo)［8］。我院56例患者一直按照上面的措施醫(yī)治，效果滿意。綜上所述，早期，快速，有效地抗休克治療和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法對(duì)提高AOSC的治療效果，減少并發(fā)癥，降低死亡率非常重要。參考文獻(xiàn)［1］黃榮柏.急性重癥膽管炎的治療［J］.中國(guó)普通外科雜志,2000,9（2）:146?148.谷川，黃耀友,譚煒,等.急性膽管炎危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].普外臨床，1994,2(9):82?84.趙剛,吳志勇.感染性休克[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009,29(12):979?981.DellingerRP,LevyMM,CarletJM,ernationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].SurvivingSepsisCampain,2008,36(1):296?327.杜少陵.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)在急性梗阻性化膿性膽管炎治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2007,21(1):77?78.MulierS,PenninckxF,VerwestC,etal.Factorsaffectingmortalityingeneralizedpostoperativeperitonitis:multivariateanalysisin96patie