ACEI與β受體阻滯劑聯(lián)用治療慢性心力衰竭

ACEI與p受體阻滯劑聯(lián)用治療慢性心力衰竭86例遠期療效觀察宋艷巴東縣溪丘灣鄉(xiāng)衛(wèi)生院摘要目的分析ACEI與p受體阻滯劑用于慢性心力衰竭(CHF)治療的遠期療效。方法對我院住院治療的86例慢性心力衰竭患者的臨床資料和治療結(jié)果進行分析，洋地黃類、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以及p受體阻滯劑均能不同程度改善患者的心功能。ACEI及p-受體阻滯劑具有遠期療效。結(jié)果：用藥后1、3、6個月對后，觀察患者心衰癥狀體征改善情況，對照組與治療組心功能均較治療前明顯改善(P<0.05)。隨著治療時間的延長，對照組心功能指標無進一步改善，治療后3個月、6個月與治療后1月相比無差異(P<0.01)。治療組于治療后3個月、6個月心功能明顯改善。結(jié)論長期應(yīng)用p受體阻滯劑和ACEI可明顯改善CHF患者心功能，顯著降低死亡率。【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭洋地黃利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑P受體阻滯劑慢性性心力衰竭(CHF)是臨床上極為常見的一種綜合征，是由各種原因的心臟病發(fā)展到終末階段所致。其發(fā)病率及死亡率均很高，尋求理想的CHF治療方法一直是心血管醫(yī)生研究的課題。我院內(nèi)科自2005年1月2010年12月共收治CHF86例，在應(yīng)用洋地黃類、利尿劑常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，加用ACEI和P-受體抑制劑?，F(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1對象按NYHA心功能分級，確認為CHF者86例，男性60例、女性26例，年齡45-79(平均66)歲。病程0.5-18(平均7.5)年。其中冠心病36例、高血壓性心臟病18例、擴張型心肌病15例、風(fēng)濕性心臟瓣膜病9例、慢性克山病4例(外院確診病例)、其它4例。86例中合并糖尿病者6例、肺部感染者26例、心房顫動者9例。心功能II級者21例、田級者54例、IV級者11例。左心衰竭56例、右心衰竭10例、全心衰竭22例。隨機分為治療組46和對照組40例。兩組在心衰程度、年齡、基礎(chǔ)心臟病方面無顯著差異，具有可比性。1.2給藥方法所有患者常規(guī)口服洋地黃類和利尿劑等藥物，部分心衰急性加重者靜脈注射西地蘭、呋塞米，癥狀減輕后改為口服地高辛、氫氯噻嗪螺內(nèi)酯等，一般治療包括限鹽，減少體力活動，吸氧，針對引起心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病的病因治療，如擴張冠脈，抗心絞痛，糾正心律失常，控制血壓、血糖、調(diào)脂、控制呼吸道感染等。治療組在患者沒有禁忌癥的情況下口服ACEI(卡托普利、苯拉普利)和p受體阻滯劑(主要是普奈洛爾)，從住院期間開始服藥，自小劑量開始，逐漸增加劑量至患者最大可耐受劑量，6個月為一療程。1.3觀察方法治療前常規(guī)及用藥1月、3月、6月后分別經(jīng)超聲心動圖(縣醫(yī)院做超聲心動圖)測左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LADD)等心臟功能指標。1.4統(tǒng)計學(xué)處理計量資料用+S，兩組間行t檢驗。2結(jié)果

于用藥后1、3、6個月對患者進行隨訪，觀察患者心衰癥狀體征改善情況，行心臟彩超檢查，心功能測定，對照組與治療組心功能均較治療前明顯改善(P<0.05)。隨著治療時間的延長，對照組心功能指標無進一步改善，治療后3個月、6個月與治療后1月相比無差異(P<0.01)。治療組于治療后3個月、6個月心功能明顯改善。見表1。表1治療組與對照組心功能測定結(jié)果比較LVEF(%)LVEDD(mm)LVEF(%)LADD(mm)治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療前0.29+0.140.30+0.1351.6+7.250.9+8.136.8+6.836.8+7.1治療后1月0.32+0.130.35+0.1350.7+7.350.4+7.136.6治療前0.29+0.140.30+0.1351.6+7.250.9+8.136.8+6.836.8+7.1治療后1月0.32+0.130.35+0.1350.7+7.350.4+7.136.6+7.236.4+8.4治療后3月0.48+0.160.42+0.1549.4+6.850.3+6.835.3+7.336.2+7.2治療后6月0.56+0.140.44+0.1248.1+6.850.3+6.933.8+6.635.8+7.6>0.05<0.01<0.013討論慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最重要的死亡原因【1】。以往心力衰竭的治療主要針對血流動力學(xué)障礙，應(yīng)用正性肌力藥、利尿劑和血管擴張劑，以增強心肌收縮力，減輕心臟的容量負荷和壓力負荷，以緩解心衰的癥狀。近年來，通過對導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生、發(fā)展機制的研究，大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，心力衰竭的發(fā)生發(fā)展與心肌代償失調(diào)，交感神經(jīng)功能亢進，RAAS激活，各種體液因子的改變有關(guān)，上述機制的共同作用，使心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙，最終泵衰竭，造成患者死亡。大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果顯示，正性肌力藥、利尿劑和血管擴張劑雖然能增強心肌收縮力，減慢心率，消除鈉水潴留，減少血容量，使心臟的容量負荷和壓力負荷減輕，肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀減輕或消除，達到緩解癥狀的目的，但不能延緩心肌損害的進一步加重，不能降低心力衰竭病人的死亡率。而一些能延緩和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的藥物如ACEI、P受體阻滯劑和血管緊張素II受體拮抗劑的應(yīng)用，開創(chuàng)了藥物治療降低心力衰竭死亡率的新紀元。目前已公認，ACEI是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物【2】。無禁忌癥者均需應(yīng)用，早期應(yīng)用可使心力衰竭患者死亡率明顯下降。文獻認為，ACEI和P受體阻滯劑合用是一很好的聯(lián)合，但兩者可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效【3】。本結(jié)果表明，兩者聯(lián)用療效明顯優(yōu)于對照組，心功能測定均明顯改善。治療組LVEF在治療6個月后較對照組提高24%以上(P>0.05)，而治療組LVEDD和LADD在治療6個月后均較對照組縮小4%(P<0.01)。在治療的頭6個月內(nèi)，兩組曲線是一致的，在6個月后，其曲線開始出現(xiàn)分離，其3年后以至更長的時間，曲線差異更明顯，隨訪3年，治療組死亡率較對照組降低13%，表明長期用藥，患者遠期受益。ACEI主要通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和抑制緩激肽的降解，逆轉(zhuǎn)心力衰竭的不良血流動力學(xué)效應(yīng)，改善心室與血管的重構(gòu)【4】。ACEI適用于所有左心室收縮功能不全（LVEF<40%）者和慢性心力衰竭（輕、中、重度及舒張性心力衰竭（LVEF正常）者的長期治療【5】。但對ACEI有致命性不良反應(yīng)者（如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭，雙側(cè)腎動脈狹窄）絕對禁用。P受體阻滯劑也能顯著降低心力衰竭患者的病死率，在治療心衰中的作用不可取代【6】。治療慢性心力衰竭（CHF）患者有3個目標：（1）延長壽命，降低死亡率;（2）減少住院次數(shù)和時間;（3）改善生活質(zhì)量。這三個方面，均在P受體阻滯劑的應(yīng)用中得到很好的體現(xiàn)，目前P受體阻滯劑為慢性穩(wěn)定性心力衰竭治療的重要手段。心力衰竭時循環(huán)中的兒茶酚胺增加，從本質(zhì)講是一種代償性應(yīng)激反應(yīng)，但循環(huán)中的兒茶酚胺長期明顯增加，可加速心肌功能進行性損傷，P受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心臟的有害作用【7】。p受體阻滯劑具有負性肌力、負性頻率和負性傳導(dǎo)的“三負”作用，通過抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)，減慢心率，抑制傳導(dǎo)，節(jié)約心肌的能量，消除心律失常，降低惡性心律失常導(dǎo)致猝死的風(fēng)險。P受體阻滯劑具有強大的負性肌力作用，治療初期對心功能有抑制作用，但長期治療G3個月）則改善心功能，使LVEF增加【8】。對于AMI、心力衰竭、肥厚性心肌病等猝死發(fā)生率高的患者，p受體阻滯劑是首選的預(yù)防心源性猝死的藥物。與ACEI相比，p受體阻滯劑通過減低外周阻力，減低左室流出道阻力，還可使p-受體密度上調(diào)，增加心肌對內(nèi)源性茶酚胺的敏感性，增加心肌收縮力，對舒張功能障礙的心衰有效。ACEI和p受體阻滯劑都必須從極小量開始，謹慎而緩慢地增加劑量，以避免過快撤除腎上腺能的支持而使心衰惡化。p受體阻滯劑的禁忌癥為支氣管痙攣性疾病，心動過緩，二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。在慢性心衰中使用p受體阻滯劑的關(guān)鍵是把握住最佳的給藥時間、起始給藥劑量以及加量的時間和劑量。即對已有心衰癥狀的患者首先積極控制水鈉潴留，待體重穩(wěn)定能平臥后盡快應(yīng)用最小劑量;在病人能耐受原劑量的情況下，及時審慎逐步增加劑量，直至靶劑量或最大耐受劑量，使ACEI和p受體阻滯劑在心衰治療中發(fā)揮更大更好的作用，心衰患者從中受到最大利益。4參考文獻【1】陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第7版），北京，人民衛(wèi)生出版社，170。【2】高潤霖，胡大一主編，心血管病學(xué)，武漢，華中科技大學(xué)出版社，2007,105?！?】中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，慢性收縮性心力衰竭治療建議，中華心血管病雜志，2002,1：7-23?！?】陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第7版），北京，人民衛(wèi)生出版社，175