安全監(jiān)督審查書與交工資料

附件2編號(hào)：簽發(fā)日期：建設(shè)工程施施工許可可安全條條件審查書書工程名稱建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位內(nèi)蒙古自治治區(qū)建筑筑安全監(jiān)監(jiān)督總站站制填寫說說明建設(shè)單位辦辦理建設(shè)設(shè)工程施施工許可可安全條條件審查查時(shí)應(yīng)提提供下列列資料：：一、施工、監(jiān)監(jiān)理單位位中標(biāo)通通知書（審審核原件件、復(fù)印印件留存存）；二、施工單單位安全全生產(chǎn)許許可證（審審核原件件、復(fù)印印件留存存）；三、工程概概況（工工程造價(jià)價(jià)、單位位工程數(shù)數(shù)量、面面積、結(jié)結(jié)構(gòu)形式式、層數(shù)、總高高度等）；；四、建設(shè)、施施工、監(jiān)監(jiān)理單位位法定代代表人對(duì)對(duì)項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽署的授授權(quán)書；；五、建設(shè)工工程施工工合同（審審核原件件、復(fù)印印件留存存）；六、施工合合同中約約定的安安全防護(hù)護(hù)、文明明施工措措施費(fèi)用用支付計(jì)計(jì)劃（復(fù)復(fù)印件）；；七、施工現(xiàn)現(xiàn)場平面面布置圖圖及臨時(shí)時(shí)設(shè)施方方案;八、施工單單位項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人、專職職安全管管理人員員和特種種作業(yè)人人員證件件、證書書（審核核原件、復(fù)復(fù)印件留留存）；；九、專職安安全管理理人員施施工單位位委派書書（審核核原件、復(fù)復(fù)印件留留存）；；十、監(jiān)理人人員執(zhí)業(yè)業(yè)資格證證（審核核原件、復(fù)復(fù)印件留留存）；；十一、本表表一式四四份，建建設(shè)單位位、施工工單位、監(jiān)監(jiān)理單位位、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一一份。所所提供資資料統(tǒng)一一用A44紙裝訂訂成冊(cè)。工程相關(guān)單單位主要要管理人人員一覽覽表工程名稱工程造價(jià)工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)/層數(shù)數(shù)建設(shè)單位單位名稱法定代表人人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人執(zhí)業(yè)資格證號(hào)聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人執(zhí)業(yè)資格證號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人人聯(lián)系電話項(xiàng)目總監(jiān)執(zhí)業(yè)資格證號(hào)聯(lián)系電話專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格證號(hào)專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格證號(hào)專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格證號(hào)施工總承包單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證號(hào)有效期限法定代表人人安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話企業(yè)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人人安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話施工總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人安全考核合格證號(hào)有效期限資格等級(jí)聯(lián)系電話項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話專職安全員員安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話專職安全員員安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話專職安全員員安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話專職安全員員安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證號(hào)聯(lián)系電話施工員崗位證號(hào)聯(lián)系電話機(jī)械管理員員是否有公司司任命書書聯(lián)系電話施工專業(yè)承包單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證號(hào)有效期限承包項(xiàng)目法定代表人人安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話企業(yè)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人人安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人安全考核合格證號(hào)有效期限資格等級(jí)聯(lián)系電話項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人安全考核合格證號(hào)有效期限聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證號(hào)聯(lián)系電話建設(shè)單位項(xiàng)項(xiàng)目安全全生產(chǎn)保保證體系系監(jiān)理單位項(xiàng)項(xiàng)目部安安全生產(chǎn)產(chǎn)保證體體系施工總承包包單位項(xiàng)項(xiàng)目部安安全生產(chǎn)產(chǎn)保證體體系施工專業(yè)承承包單位位項(xiàng)目部部安全生生產(chǎn)保證證體系施工現(xiàn)場文文明施工工情況名稱設(shè)置情況名稱設(shè)置情況名稱設(shè)置情況封閉圍擋兩欄一報(bào)淋浴室大門、標(biāo)志志場地硬化娛樂室門衛(wèi)室辦公用房醫(yī)務(wù)室五牌一圖工人宿舍廁所安全標(biāo)志食堂垃圾站車輛沖洗茶爐室節(jié)能采暖設(shè)設(shè)施施工現(xiàn)場主主要設(shè)備備機(jī)具配配備計(jì)劃劃機(jī)具設(shè)備名名稱數(shù)量（臺(tái)）型號(hào)規(guī)格備注自有設(shè)備租賃設(shè)備塔式起重機(jī)機(jī)人貨兩用施施工升降機(jī)貨用施工升降機(jī)高處作業(yè)吊吊籃附著式升降腳手架架施工現(xiàn)場特特種作業(yè)業(yè)人員持持證上崗崗情況工種姓名證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間年審情況項(xiàng)目部意見施工現(xiàn)場安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化施工工條件是是否具備備：（蓋章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：（簽章）年年月日施工單位意見施工現(xiàn)場安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化施工工條件是是否具備備：負(fù)責(zé)人：（單單位公章章）年月日監(jiān)理單位意見施工現(xiàn)場安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化施工工條件具具備情況況：總監(jiān)（簽章章）：（單單位公章章）年月日建設(shè)單位意見施工現(xiàn)場原原有地下下設(shè)施資資料提供供情況：：（單位公章章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年月日安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查意見審查人：（單位公章章）科室負(fù)責(zé)人人：負(fù)責(zé)責(zé)人：年年月日危險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程清單單項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大大分部分分項(xiàng)工程程是否論證施工時(shí)間備注土方及基坑坑支護(hù)、降降水工程程、人工工挖孔樁樁土方開挖深深度m周邊環(huán)境及及地下情情況基坑支護(hù)形形式地下水位m人工挖孔樁樁深度m模板工程及支撐體系滑模、爬模模、飛模模等模板支撐高度m跨度m荷載KN/m22荷載KN/m22滿堂支撐體體系單點(diǎn)集中荷荷載KN用于鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)等安裝裝工程腳手架工程落地式腳手手架高度度m懸挑式腳手手架高度度m附著腳手架架提升高高度m吊籃作業(yè)安安裝高度度m卸料平臺(tái)安安裝形式式采用新（異異）型腳腳手架起重吊裝及安拆工程采用非常規(guī)規(guī)起重設(shè)設(shè)備及方方法，起起重吊裝裝工程單單件吊重重KN設(shè)備廠家采用起重機(jī)機(jī)械設(shè)備備的安裝裝工程，起起重量KN設(shè)備廠家塔式起重機(jī)機(jī)安裝、拆拆卸臺(tái)設(shè)備廠家施工升降機(jī)機(jī)安裝、拆拆卸臺(tái)設(shè)備廠家項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大大分部分分項(xiàng)工程程是否論證施工時(shí)間備注其他建筑幕墻安安裝高度度m鋼結(jié)構(gòu)安裝裝跨度m網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安安裝跨度度m預(yù)應(yīng)力梁（板板）跨度度m地下暗挖、頂頂管工程程深度m長度m勘察單位確確認(rèn)意見見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年月月日設(shè)計(jì)單位確確認(rèn)意見見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年月月日監(jiān)理單位確確認(rèn)意見見（公章）項(xiàng)目總監(jiān)（簽簽章）：：年月日施工總承包包單位確確認(rèn)意見見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人（簽章章）：技技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)人：年年月日建設(shè)單位確確認(rèn)意見見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年月月日建設(shè)單位法法定代表表人安全全生產(chǎn)承承諾書本人作為（單單位名稱稱）法定定代表人人，對(duì)本本單位建建設(shè)的工工程項(xiàng)目目的安全全生產(chǎn)負(fù)負(fù)總責(zé)，依依據(jù)《中中華人民民共和國國建筑法法》、《中中華人民民共和國國安全生生產(chǎn)法》、《建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)管理理?xiàng)l例》、安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)規(guī)定等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范性文文件及技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范，承諾諾做好以以下工作作：1、確保所所提供資資料真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、完整整；2、將工程程發(fā)包給給具有相相應(yīng)資質(zhì)質(zhì)等級(jí)的的施工單單位；不不違法發(fā)發(fā)包、肢肢解發(fā)包包工程；；3、按照合合同約定定及時(shí)履履行安全全防護(hù)、文文明施工工、揚(yáng)塵塵治理措措施費(fèi)支支付計(jì)劃劃；4、不任意意壓縮合合理工期期和安全全費(fèi)用；；5、不向勘勘察、設(shè)設(shè)計(jì)、施施工、工工程監(jiān)理理等單位位提出不不符合建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)法律律、法規(guī)規(guī)和強(qiáng)制制性標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)規(guī)定的的要求；；6、要求施施工單位位依法開開展安全全生產(chǎn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化施施工工作作；7、遵守法法律、法法規(guī)規(guī)定定的其他他安全生生產(chǎn)職責(zé)責(zé)。特此承諾（單位公章章）承諾人：年月日日建設(shè)單位項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人安全全生產(chǎn)承承諾書本人作為（單單位名稱稱）建設(shè)設(shè)的工程程項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人，依依據(jù)《中中華人民民共和國國建筑法法》、《中中華人民民共和國國安全生生產(chǎn)法》、《建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)管理理?xiàng)l例》、安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)規(guī)定等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范性文文件及技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范，承諾諾做好以以下工作作：1、組織召召開安全全生產(chǎn)協(xié)協(xié)調(diào)工作作會(huì)，做做好各參參建單位位之間的的安全生生產(chǎn)協(xié)調(diào)調(diào)工作；；2、工目文工塵措按支3、嚴(yán)格履履行建設(shè)設(shè)方安全全管理程程序，按按規(guī)定時(shí)時(shí)限及時(shí)時(shí)辦理中中止（終終止）施施工安全全監(jiān)督申申請(qǐng)手續(xù)續(xù)；4、不明示示或者暗暗示施工工單位購購買、租租賃、使使用不符符合安全全施工要要求的安安全防護(hù)護(hù)用具、機(jī)機(jī)械設(shè)備備、施工工機(jī)具及及配件、消消防設(shè)施施和器材材；5、督促施施工單位位對(duì)安全全隱患及及時(shí)進(jìn)行行整改；；落實(shí)監(jiān)監(jiān)督部門門下達(dá)的的整改要要求，并并簽署整整改意見見；6、施位文工塵措按使7、定超定的性分項(xiàng)專案論專案論告完審字8、檢工工目生準(zhǔn)施評(píng)9、遵守法法律、法法規(guī)規(guī)定定的其他他安全生生產(chǎn)職責(zé)責(zé)。特此承諾（單位公章章）承諾人：年月月日監(jiān)理單位法法定代表表人安全全生產(chǎn)承承諾書本人作為（單單位名稱稱）的法法定代表表人，對(duì)對(duì)工程項(xiàng)項(xiàng)目的安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)理負(fù)負(fù)總責(zé)，依依據(jù)《中中華人民民共和國國建筑法法》、《建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)管理理?xiàng)l例》、《建建設(shè)工程程監(jiān)理規(guī)規(guī)范》、安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)規(guī)定等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范性文文件及技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范，承諾諾做好以以下工作作：1、依據(jù)法法律、法法規(guī)、工工程建設(shè)設(shè)強(qiáng)制性性標(biāo)準(zhǔn)，履履行建設(shè)設(shè)工程安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理的的監(jiān)理職職責(zé)；2、依據(jù)工工程規(guī)模模、工程程特點(diǎn)配配備具有有注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格項(xiàng)目總總監(jiān)及專專業(yè)配套套的監(jiān)理理人員；；3、督促項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理理機(jī)構(gòu)落落實(shí)安全全生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)理責(zé)任任；4、定期檢檢查工程程項(xiàng)目安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)理工工作，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時(shí)督督促整改改；5、遵守法法律、法法規(guī)規(guī)定定的其他他安全生生產(chǎn)監(jiān)理理職責(zé)。特此承諾（單位公章章）承諾人：年月月日監(jiān)理單位項(xiàng)項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān)安全生生產(chǎn)承諾諾書本人作為（單單位名稱稱）監(jiān)理理的工程程項(xiàng)目總總監(jiān)，依依據(jù)《中中華人民民共和國國建筑法法》、《建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)管理理?xiàng)l例》、《建建設(shè)工程程監(jiān)理規(guī)規(guī)范》、安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)規(guī)定等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范性文文件及技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范，承諾諾做好以以下工作作：1、執(zhí)律規(guī)程強(qiáng)標(biāo)規(guī)根程組制規(guī)報(bào)審審理細(xì)2、審批施施工組織織設(shè)計(jì)、安安全專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案、安安全措施施；參加加超規(guī)模模的危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大分部分分項(xiàng)工程程方案論論證會(huì)，并并審批修修改完善善的專項(xiàng)項(xiàng)方案，組組織監(jiān)理理人員實(shí)實(shí)施旁站站監(jiān)理；；3、定期組組織開展展安全檢檢查，落落實(shí)各級(jí)級(jí)安全檢檢查要求求；對(duì)監(jiān)監(jiān)督部門門下達(dá)的的整改要要求組織織驗(yàn)收，并并按規(guī)定定及時(shí)上上報(bào)整改改結(jié)果；；4、審查施施工單位位資質(zhì)、安安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證及三類類人員、特特種作業(yè)業(yè)人員執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格和到崗崗情況；；5、落實(shí)起起重機(jī)械械安裝（拆拆除）告告知、使使用登記記制度的的監(jiān)理職職責(zé)；6、督促施施工單位位落實(shí)安安全文明明施工、揚(yáng)揚(yáng)塵治理理措施費(fèi)費(fèi)；7、檢工工目生準(zhǔn)施評(píng)8、遵守法法律、法法規(guī)規(guī)定定的其他他安全生生產(chǎn)監(jiān)理理職責(zé)。特此承諾（單位公章章）承諾人：年月月日施工單位法法定代表表人安全全生產(chǎn)承承諾書本人作為（單單位名稱稱）的法法定代表表人，對(duì)對(duì)本單位位承建的的工程項(xiàng)項(xiàng)目的安安全生產(chǎn)產(chǎn)負(fù)總責(zé)責(zé)，依據(jù)據(jù)《中華華人民共共和國建建筑法》、《中中華人民民共和國國安全生生產(chǎn)法》、《建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)管理理?xiàng)l例》、安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)規(guī)定等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范性文文件及技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范，承諾諾做好以以下工作作：1、建立健健全安全全生產(chǎn)責(zé)責(zé)任制度度和安全全生產(chǎn)教教育培訓(xùn)訓(xùn)制度，制制定安全全生產(chǎn)規(guī)規(guī)章制度度和操作作規(guī)程；；2、保證工工程項(xiàng)目目安全生生產(chǎn)所需需資金的的投入；；3、委托具具有相應(yīng)應(yīng)執(zhí)業(yè)資資格的項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人實(shí)施施工程項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)營營管理；；按規(guī)定定配備專專職安全全管理人人員；4、組織對(duì)對(duì)所承擔(dān)擔(dān)的工程程項(xiàng)目進(jìn)進(jìn)行定期期和專項(xiàng)項(xiàng)安全檢檢查，落落實(shí)施工工企業(yè)負(fù)負(fù)責(zé)人現(xiàn)現(xiàn)場帶班班檢查制制度；5、督促、檢檢查項(xiàng)目目部安全全生產(chǎn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)實(shí)施及自自評(píng)工作作；6、督促、檢檢查項(xiàng)目目部危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案編制制、審核核、審批批程序及及專家論論證實(shí)施施情況；；7、遵守法法律、法法規(guī)規(guī)定定的其他他安全生生產(chǎn)職責(zé)責(zé)。特此承諾（單位公章章）承諾人：年月日施工單位項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人安全全生產(chǎn)承承諾書本人作為（單單位名稱稱）承建建的工程程項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人，依依據(jù)《中中華人民民共和國國建筑法法》、《中中華人民民共和國國安全生生產(chǎn)法》、《建建設(shè)工程程安全生生產(chǎn)管理理?xiàng)l例》、安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)規(guī)定等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范性文文件及技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范，承諾諾做好以以下工作作：1、落實(shí)工工程項(xiàng)目目安全生生產(chǎn)責(zé)任任制度、安安全生產(chǎn)產(chǎn)規(guī)章制制度和操操作規(guī)程程，確保保安全生生產(chǎn)費(fèi)用用的有效效使用，根根據(jù)工程程特點(diǎn)制制定安全全施工措措施，及及時(shí)、如如實(shí)報(bào)告告生產(chǎn)安安全事故故；2、保證危危險(xiǎn)性較較大分部部分項(xiàng)工工程無專專項(xiàng)施工工方案或或未經(jīng)審審批時(shí)不不組織施施工，按按規(guī)定需需論證而而未經(jīng)論論證的不不組織施施工；嚴(yán)嚴(yán)格按方方案實(shí)施施；3、認(rèn)真組組織開展展安全隱隱患排查查，及時(shí)時(shí)消除安安全隱患患；落實(shí)實(shí)安全監(jiān)監(jiān)督部門門及工程程建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理等單單位提出出的安全全隱患整整改要求求，做好好整改、復(fù)復(fù)查、回回復(fù)工作作；4、按規(guī)定定為作業(yè)業(yè)人員配配備安全全防護(hù)用用品，確確保采購購、租賃賃的安全全防護(hù)用用品、機(jī)機(jī)械設(shè)備備、施工工機(jī)具及及配件的的質(zhì)量符符合國家家標(biāo)準(zhǔn)，并并組織進(jìn)進(jìn)場前查查驗(yàn)；需需復(fù)試的的應(yīng)按規(guī)規(guī)定抽樣樣復(fù)試；；5、認(rèn)真履履行施工工現(xiàn)場項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人帶班班生產(chǎn)制制度，危危險(xiǎn)性較較大分部部分項(xiàng)工工程施工工期間必必須在崗崗；6、確保進(jìn)進(jìn)入施工工現(xiàn)場的的從業(yè)人人員全部部進(jìn)行安安全教育育；保證證施工現(xiàn)現(xiàn)場特種種作業(yè)人人員持證證上崗；；7、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行《建建筑起重重機(jī)械安安全監(jiān)督督管理規(guī)規(guī)定》；；8、落實(shí)工工程項(xiàng)目目安全生生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化實(shí)施施及自評(píng)評(píng)工作；；9、遵守法法律、法法規(guī)規(guī)定定的其他他安全生生產(chǎn)職責(zé)責(zé)。特此承諾（單位公章章）承諾人：年月日附件3施工安全監(jiān)監(jiān)督告知知書（建設(shè)單位位）：你單位提供供的工程程（項(xiàng)目目名稱）施施工許可可、安全全條件審審查等資資料符合合相關(guān)要要求，同同意進(jìn)行行施工安安全監(jiān)督督。我單單位將依依據(jù)《工工程項(xiàng)目目施工安安全監(jiān)督督計(jì)劃書書》，組組織監(jiān)督督人員對(duì)對(duì)施工過過程中工工程建設(shè)設(shè)責(zé)任主主體的安安全生產(chǎn)產(chǎn)行為、施施工現(xiàn)場場的安全全生產(chǎn)狀狀況和安安全生產(chǎn)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化化開展情情況進(jìn)行行監(jiān)督抽抽查。請(qǐng)請(qǐng)予支持持、配合合。聯(lián)系人聯(lián)系系電話。為順利開展展施工安安全監(jiān)督督工作，特特告知以以下事項(xiàng)項(xiàng)：1．人施安督有取措要程責(zé)體有全文資要任回關(guān)生題入現(xiàn)行監(jiān)查抽發(fā)安產(chǎn)要任限改工2．監(jiān)督人人員到施施工現(xiàn)場場實(shí)施安安全監(jiān)督督抽查時(shí)時(shí)，工程程建設(shè)責(zé)責(zé)任主體體可要求求其出示示有效執(zhí)執(zhí)法證書書。如發(fā)發(fā)現(xiàn)監(jiān)督督人員存存在濫用用職權(quán)、徇徇私舞弊弊、玩忽忽職守等等行為，責(zé)責(zé)任主體體可及時(shí)時(shí)向我機(jī)機(jī)構(gòu)舉報(bào)報(bào)投訴，舉舉報(bào)投訴訴電話：：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日簽收人聯(lián)聯(lián)系電話話注：本告知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件4監(jiān)督登記號(hào)號(hào)：工程項(xiàng)目施施工安全全監(jiān)督計(jì)計(jì)劃書工程名名稱監(jiān)督計(jì)劃編編制人__________________建筑安安全監(jiān)督督站一、工程基基本情況況工程名稱施工許可證號(hào)工程地址結(jié)構(gòu)形式結(jié)構(gòu)層數(shù)地上地下下工程造價(jià)建筑面積M2單位工程項(xiàng)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人聯(lián)系電話勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人聯(lián)系電話監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人人聯(lián)系電話聯(lián)系電話近一年發(fā)生生事故情情況共發(fā)生事故故起；；死亡人；；重傷人二、監(jiān)督依依據(jù)（一）國家家、行業(yè)業(yè)和自治治區(qū)的有有關(guān)安全全法律、法法規(guī)。（二）國家家、住建建部和自自治區(qū)的的安全技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范范及規(guī)程程。三、主要安安全監(jiān)督督工作內(nèi)內(nèi)容（一）抽查查工程建建設(shè)責(zé)任任主體履履行安全全生產(chǎn)職職責(zé)情況況；（二）抽查查工程建建設(shè)責(zé)任任主體執(zhí)執(zhí)行法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章、制度度及工程程建設(shè)強(qiáng)強(qiáng)制性標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)情況況；（三）抽查查深基坑坑、高大大模板支支撐、腳腳手架及及起重機(jī)機(jī)械設(shè)備備安裝拆拆卸等危危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程；；（四）抽查查建筑施施工安全全生產(chǎn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化開開展情況況；（五）組織織或參與與工程項(xiàng)項(xiàng)目施工工安全事事故的調(diào)調(diào)查處理理；（六）法程責(zé)體違為行罰（七）依法法處理與與工程項(xiàng)項(xiàng)目施工工安全相相關(guān)的投投訴、舉舉報(bào)。四、本項(xiàng)目目危險(xiǎn)性性較大分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程情情況項(xiàng)目涉及的危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大分部分分項(xiàng)工程程是否需論證施工部位備注土方及基坑坑支護(hù)、降降水工程程、人工工挖孔樁樁模板工程及支撐體系腳手架工程起重吊裝及安拆工程其他五、監(jiān)督實(shí)實(shí)施依據(jù)法律法法規(guī)和工工程建設(shè)設(shè)強(qiáng)制性性標(biāo)準(zhǔn)，通通過抽查查、抽測測現(xiàn)場實(shí)實(shí)物，查查閱施工工合同、施施工圖紙紙、管理理資料等等方式對(duì)對(duì)工程建建設(shè)責(zé)任任主體的的安全生生產(chǎn)行為為、施工工現(xiàn)場的的安全生生產(chǎn)狀況況和安全全標(biāo)準(zhǔn)化化開展情情況進(jìn)行行安全監(jiān)監(jiān)督抽查查。工程程項(xiàng)目危危險(xiǎn)性較較大分部部分項(xiàng)工工程作為為重點(diǎn)抽抽查內(nèi)容容。針對(duì)本項(xiàng)目目施工現(xiàn)現(xiàn)場的特特點(diǎn)、重重點(diǎn)部位位或關(guān)鍵鍵工序，結(jié)結(jié)合監(jiān)督督工作要要求，確確定本工工程項(xiàng)目目施工安安全監(jiān)督督抽查頻頻次為：：次。分分別安排排在下列列施工階階段進(jìn)行行：第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段第次，安排排在工程程形象部部位的階階段.......的情要調(diào)作增查六、監(jiān)督措措施1、抽程現(xiàn)項(xiàng)工存全隱應(yīng)令整無即的達(dá)全限改書責(zé)期；重全隱下安患整知責(zé)關(guān)主行整2、施工單單位應(yīng)當(dāng)當(dāng)在排除除安全隱隱患后，由由監(jiān)理單單位組織織驗(yàn)收，驗(yàn)驗(yàn)收合格格后形成成安全隱隱患整改改報(bào)告，經(jīng)經(jīng)建設(shè)、施施工、監(jiān)監(jiān)理單位位項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字并加加蓋單位位公章，提提交監(jiān)督督機(jī)構(gòu)。3、被責(zé)令令限期整整改的工工程項(xiàng)目目，可以以視情況況進(jìn)行抽抽查，發(fā)發(fā)現(xiàn)安全全隱患整整改仍不不到位的的，約談?wù)勂淦髽I(yè)業(yè)負(fù)責(zé)人人和安全全管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人或下下達(dá)《安安全隱患患停工整整改通知知書》責(zé)責(zé)令停工工整改。4、被責(zé)令令停工整整改的工工程項(xiàng)目目，監(jiān)督督機(jī)構(gòu)必必須進(jìn)行行復(fù)查，對(duì)對(duì)安全隱隱患整改改到位的的，發(fā)放放《工程程項(xiàng)目恢恢復(fù)施工工通知書書》。發(fā)發(fā)現(xiàn)安全全隱患整整改仍不不到位的的，對(duì)有有關(guān)工程程建設(shè)責(zé)責(zé)任主體體的責(zé)任任人按照照規(guī)定權(quán)權(quán)限和程程序依法法實(shí)施行行政處罰罰。5、被責(zé)令令停工整整改的工工程項(xiàng)目目，拒不不執(zhí)行停停工整改改指令，經(jīng)經(jīng)監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)主要要負(fù)責(zé)人人批準(zhǔn)，下下達(dá)《工工程項(xiàng)目目強(qiáng)制停停電告知知書》，依依法給予予強(qiáng)制斷斷電停工工；對(duì)情情節(jié)嚴(yán)重重的，將將其行為為上報(bào)相相關(guān)建設(shè)設(shè)主管部部門依法法處理。6、對(duì)工程程項(xiàng)目實(shí)實(shí)施日常常安全監(jiān)監(jiān)督時(shí)同同步開展展項(xiàng)目安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化考評(píng)評(píng)工作。項(xiàng)項(xiàng)目完工工后辦理理竣工驗(yàn)驗(yàn)收前，按按規(guī)定對(duì)對(duì)項(xiàng)目安安全生產(chǎn)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化化作出評(píng)評(píng)定。7、建任和人全不為目生準(zhǔn)評(píng)應(yīng)安產(chǎn)檔并社開七、監(jiān)督組組織情況況監(jiān)督小組成成員組長責(zé)任監(jiān)督員員聯(lián)系電話開始監(jiān)督日日期監(jiān)督交底日日期編制人：審核人：批準(zhǔn)人：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)蓋章）年月日日附件5安全隱患限限期整改改通知書書內(nèi)建安監(jiān)限限字[]年第第號(hào)由建設(shè)，公公司承建建，公司司監(jiān)理的的工程，經(jīng)經(jīng)檢查存存在以下下安全隱隱患。要要求工程程項(xiàng)目排排除安全全隱患后后，由監(jiān)監(jiān)理單位位組織驗(yàn)驗(yàn)收合格格，形成成安全隱隱患整改改報(bào)告，經(jīng)經(jīng)建設(shè)、施施工、監(jiān)監(jiān)理單位位項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字并加加蓋單位位公章，提提交安監(jiān)監(jiān)機(jī)構(gòu)。（此此單檢查查單位、建建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、施施工各一一份）隱患整改意意見檢查結(jié)論限期天內(nèi)整整改完畢畢檢查單位（公章）檢查人員檢查日期年月日日附件6安全隱患停停工整改改通知書書內(nèi)建安監(jiān)停停字[]年第第號(hào)由建設(shè)，公公司承建建，公司司監(jiān)理的的工程，經(jīng)經(jīng)檢查存存在以下下安全隱隱患。要要求工程程項(xiàng)目排排除安全全隱患后后，由監(jiān)監(jiān)理單位位組織驗(yàn)驗(yàn)收合格格，形成成安全隱隱患整改改報(bào)告，經(jīng)經(jīng)建設(shè)、施施工、監(jiān)監(jiān)理單位位項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字并加加蓋單位位公章，提提交安監(jiān)監(jiān)機(jī)構(gòu)。（此此單檢查查單位、建建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、施施工各一一份）隱患整改意意見檢查結(jié)論停工整改項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目總監(jiān)建設(shè)單位檢查單位（公章）檢查人員檢查日期年月日日附件7安全隱患整整改報(bào)告告工程名稱檢查單位檢查人整改通知書書編號(hào)下達(dá)日期整改內(nèi)容及及措施：：整改結(jié)果：：（單位公章章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人（簽章章）：年月月日監(jiān)理單位驗(yàn)驗(yàn)收意見見：（單位公章章）總監(jiān)理工程程師（簽簽章）：：年月日建設(shè)單位驗(yàn)驗(yàn)收意見見：（單位公章章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人（簽字字）：年月日監(jiān)督機(jī)構(gòu)意意見：監(jiān)督人員（簽簽字）：：年月日注：本報(bào)告告一式四四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件8工程項(xiàng)目恢恢復(fù)施工工通知書書公司（施工工單位）：：你單位承建建的工程程，于年年月日被下下達(dá)停工工整改通通知書（內(nèi)內(nèi)建安監(jiān)監(jiān)停字[[]年第第號(hào)）后后進(jìn)行了了認(rèn)真整整改，由由建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理單位位驗(yàn)收形形成整改改報(bào)告并并送達(dá)我我站，經(jīng)經(jīng)我站查查驗(yàn)符合合整改要要求，同同意該工工程恢復(fù)復(fù)施工。（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日注：本通知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件9建筑施工安安全隱患患約談?dòng)浻涗浖s談單位被約談單位位（工程項(xiàng)目目）負(fù)責(zé)人約談時(shí)間地點(diǎn)約談?dòng)涗洠海罕患s談單位位被約談人簽簽字：約談單位約談人簽字字：年月日日記錄人簽字：年月日日附件10工程項(xiàng)目強(qiáng)強(qiáng)制停電電告知書書公司（施工工單位）::你單位承建建的工程程項(xiàng)目，我我站于年年月日下達(dá)達(dá)停工整整改通知知書（內(nèi)內(nèi)建安監(jiān)監(jiān)停字[[]年年第號(hào)號(hào)）后，你你單位拒拒不執(zhí)行行。依據(jù)據(jù)《中華華人民共共和國安安全生產(chǎn)產(chǎn)法》第第67條條規(guī)定，將將在244小時(shí)后后采取強(qiáng)強(qiáng)制停電電措施。請(qǐng)請(qǐng)?zhí)崆白鲎龊猛ｋ婋姕?zhǔn)備工工作。特此告知聯(lián)系人聯(lián)系系電話（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日時(shí)簽收人聯(lián)系電話注：本告知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件11施工安全監(jiān)監(jiān)督工作作記錄監(jiān)督人員：：年年月日日工程名稱工程進(jìn)度施工單位監(jiān)理單位受監(jiān)單位人人員抽查內(nèi)容抽查部位抽查情況：：抽查意見：：附件12施工安全監(jiān)監(jiān)督工作作記錄匯匯總表工程名稱監(jiān)督登記號(hào)號(hào)建筑面積開工時(shí)間竣工時(shí)間建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)總包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人專業(yè)承包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人現(xiàn)場監(jiān)督抽抽查次數(shù)基礎(chǔ)：次次；主體體：次次；裝修修：次次限期整改次局部停工次全部停工次強(qiáng)制停工次中止施工次終止施工時(shí)時(shí)間安全生產(chǎn)約約談?dòng)涗涗洿渭s談時(shí)間帶班生產(chǎn)抽抽查情況況施工單位項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人不在在崗次數(shù)數(shù)項(xiàng)目安全負(fù)負(fù)責(zé)人不不在崗次次數(shù)傷亡事故情情況概述述主管部門獎(jiǎng)懲情況獎(jiǎng)勵(lì)懲罰項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化化自評(píng)結(jié)結(jié)果工程項(xiàng)目安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果年月日日附件13中止施工安安全監(jiān)督督申請(qǐng)書書（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)）：因（中止施工工原因），由由我單位位建設(shè)的的工程項(xiàng)項(xiàng)目于年月日中止止施工，目目前施工工部位為為，施工工現(xiàn)場已已按各項(xiàng)項(xiàng)法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)做好好以下工工作（包包括現(xiàn)場場管理、實(shí)實(shí)體防護(hù)護(hù)、安全全資料、中中止施工工期間采采取的安安全保證證措施等等）：?，F(xiàn)申請(qǐng)中止止施工安安全監(jiān)督督。望批準(zhǔn)。（建設(shè)單位位公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人（簽字字）：年月月日附件13——1中止施工確確認(rèn)書工程名稱施工單位工程中止確認(rèn)意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：（單單位公章章）（簽章）年月月日監(jiān)理單位工程中止確認(rèn)意見項(xiàng)目總監(jiān)：：（單單位公章章）（簽章）年年月日注：此表一一式四份份，監(jiān)督督機(jī)構(gòu)、建建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、施施工單位位各執(zhí)一一份附件14中止施工安安全監(jiān)督督告知書書（A）（建設(shè)單位位）：你單位年月月日?qǐng)?bào)送送的工程程《中止止施工安安全監(jiān)督督申請(qǐng)書書》已收收悉。經(jīng)經(jīng)我站核核驗(yàn)，符符合中止止施工條條件，我我站自年年月日始中中止對(duì)該該項(xiàng)目的的安全監(jiān)監(jiān)督。請(qǐng)請(qǐng)你單位位在中止止施工期期間，加加強(qiáng)施工工現(xiàn)場安安全管理理。工程程恢復(fù)施施工前，應(yīng)應(yīng)提前日日向我站站辦理恢恢復(fù)施工工安全監(jiān)監(jiān)督手續(xù)續(xù)。特此告知聯(lián)系人聯(lián)聯(lián)系電話話（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日簽收人聯(lián)系電話注：本告知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件15中止施工安安全監(jiān)督督告知書書（B）（建設(shè)單位位）：你單位建設(shè)設(shè)的工程程，經(jīng)核核查已于于年月日中中止施工工，我站站已要求求你單位位及時(shí)辦辦理《中中止施工工安全監(jiān)監(jiān)督申請(qǐng)請(qǐng)書》，但但仍未來來辦理。為為此，經(jīng)經(jīng)研究決決定，我我站自年年月日始始中止對(duì)對(duì)該項(xiàng)目目的安全全監(jiān)督。在在中止施施工安全全監(jiān)督期期間，施施工現(xiàn)場場安全管管理責(zé)任任由你單單位負(fù)責(zé)責(zé)。工程程恢復(fù)施施工前，應(yīng)應(yīng)提前日日向我站站辦理恢恢復(fù)施工工安全監(jiān)監(jiān)督手續(xù)續(xù)。特此告知聯(lián)系人聯(lián)聯(lián)系電話話（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日簽收人聯(lián)系電話注：本告知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件16恢復(fù)施工安安全監(jiān)督督申請(qǐng)書書（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)）：我單位建設(shè)設(shè)的工程程項(xiàng)目計(jì)計(jì)劃于年年月日恢復(fù)復(fù)施工，施施工現(xiàn)場場已進(jìn)行行復(fù)工安安全生產(chǎn)產(chǎn)驗(yàn)收，符符合安全全生產(chǎn)條條件，現(xiàn)現(xiàn)申請(qǐng)恢恢復(fù)施工工安全監(jiān)監(jiān)督。望批準(zhǔn)。（建設(shè)單位位公章）年月日附：《工程程項(xiàng)目復(fù)復(fù)工聯(lián)合合驗(yàn)收表表》附件16——1工程項(xiàng)目復(fù)復(fù)工聯(lián)合合驗(yàn)收表表驗(yàn)收日期：：工程名稱施工單位驗(yàn)收意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：（單單位公章章）（簽章）年月月日監(jiān)理單位驗(yàn)收意見項(xiàng)目總監(jiān)：：（單單位公章章）（簽章）年月月日建設(shè)單位驗(yàn)收意見（單位公章章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年年月日注：此表一一式四份份，監(jiān)督督機(jī)構(gòu)、建建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、施施工單位位各執(zhí)一一份附件17恢復(fù)施工安安全監(jiān)督督告知書書（建設(shè)單位位）：你單位年月月日?qǐng)?bào)送送的工程《恢復(fù)復(fù)施工安安全監(jiān)督督申請(qǐng)書書》已收收悉，經(jīng)經(jīng)我站查查驗(yàn)符合合條件，自自年月日日恢復(fù)該該項(xiàng)目的的施工安安全監(jiān)督督。特此告知聯(lián)系人,,聯(lián)系電電話（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日簽收人聯(lián)系電話注：本告知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件18終止施工安安全監(jiān)督督申請(qǐng)書書（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)）：我單位建設(shè)設(shè)的工程程，于年月日已完完成全部部施工工工作，特特此申請(qǐng)請(qǐng)終止施施工安全全監(jiān)督，以以便及時(shí)時(shí)辦理工工程竣工工驗(yàn)收。望批準(zhǔn)。（建設(shè)單位位公章）年月日日附：終止施施工確認(rèn)認(rèn)書附件18——1終止施工確確認(rèn)書工程名稱施工單位終止施工確認(rèn)意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：（單位位公章）（簽章）年月日日監(jiān)理單位終止施工確認(rèn)意見項(xiàng)目總監(jiān)：：（單單位公章章）（簽章）年月日日建設(shè)單位終止施工確認(rèn)意見（單位位公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年月月日注：此表一一式四份份，監(jiān)督督機(jī)構(gòu)、建建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、施施工單位位各執(zhí)一一份附件19終止施工安安全監(jiān)督督告知書書（建設(shè)單位位）：你單位報(bào)送送的工程程《終止止施工安安全監(jiān)督督申請(qǐng)書書》已收收悉，經(jīng)經(jīng)查驗(yàn)符符合終止止施工安安全監(jiān)督督條件，于于年月日終止止施工安安全監(jiān)督督。特此告知。（監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)公章）年月日日簽收人::聯(lián)系電話:注：本告知知書一式式四份，監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)、建設(shè)設(shè)、監(jiān)理理、施工工單位各各執(zhí)一份份附件20工程項(xiàng)目月月度安全全標(biāo)準(zhǔn)化化自評(píng)表表工程名稱安全監(jiān)督登登記編號(hào)號(hào)開工日期施工進(jìn)度施工許可證證編號(hào)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)施工總承包包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人專業(yè)承包單單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人依據(jù)《建筑筑施工安安全檢查查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59檢查結(jié)果安全管理文明施工腳手架基坑工程模板工程高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)機(jī)與施工工升降機(jī)機(jī)塔式起重機(jī)機(jī)與起重重吊裝施工機(jī)具滿分（10分）滿分（15分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（5分）綜合得分檢查時(shí)間檢查人員發(fā)生生產(chǎn)安安全責(zé)任任事故情情況發(fā)生日期事故類型事故等級(jí)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失監(jiān)管機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲情況況獲表彰獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)、通報(bào)報(bào)表揚(yáng)情況限期整改（次數(shù)）停工整改（次數(shù)）通報(bào)批評(píng)（次數(shù)）受行政處罰罰情況施工單位對(duì)對(duì)工程項(xiàng)項(xiàng)目的檢檢查及整整改情況況檢查次數(shù)整改單（份份數(shù)）整改落實(shí)情情況項(xiàng)目自評(píng)結(jié)結(jié)果（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人（簽章章）：年年月日監(jiān)理單位審審核意見見（公章）總監(jiān)理工程程師（簽簽章）：：年月日日建設(shè)單位審審核意見見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：年月月日注：目安查表業(yè)記監(jiān)構(gòu)單生報(bào)材附件21工程項(xiàng)目竣竣工安全全生產(chǎn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化自自評(píng)表填報(bào)人：聯(lián)聯(lián)系電話話年月日日工程名稱施工許可證編號(hào)開工日期竣工日期建筑面積安全監(jiān)督登登記編號(hào)號(hào)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)施工總承包包單