中通量透析與低通量透析對(duì)透析充分性的評(píng)估觀察

EvaluationofdialysissufficiencybymediumfluxdialysisandlowfluxdialysisTONGXuzhenSHENWanshengZHOUHongWUMinBAOYageZHANYongbiaoGEYongliangHUHuiliDepartmentofNephrology，ZhejiangXiaoshanHospital，Hangzhou*****，China[Abstract]ObjectiveToeffectivelyevaluatethesufficiencyofdialysisinpatientsbyobservingtheeffectofmedium-fluxhemodialysisandlow-fluxhemodialysisonthechangesofURRandKt/vinchronicrenalfailurepatientswithmaintenancedialysis.MethodsAtotalof164patientswithmaintenancehemodialysisfromMarch2012toMarch2016wereenrolledinthisstudy.Theobservationgroup（n=114）：mediumfluxdialysisgroup（B-16Ppolysulfonemembrane）.Thecontrolgrou（pn=50）：low-fluxdialysisgroup（F7HPSpolysulfonemembrane）.Hemodialysiswasperformedthreetimesaweekfor4hourseachtime.Thecourseoftreatmentwas1year，andthepatientswerefollowedupfor6months.Thechangesofrenalfunctioninpatientsbeforeandaftersingledialysisineachquarter，URRandKt/vweremonitored.Theeffectsofmediumandlow-fluxdialysisonureanitrogen，uricacidandcreatinineclearancewereobserved.ResultsTherewasnosignificantdifferenceinthevaluesofureanitrogen，uricacid，ureanitrogenandcreatininebeforedialysisbetweenmediumdialysisgroupandlow-fluxdialysisgroup（P0.05）.Afterdialysis，thereweresignificantdifferencesinthelevelsofureanitrogen，uricacid，creatinine，ureaclearancerateURRandureanitrogenKt/vbetweenthetwogroups（P0.05）.ConclusionUnderthepremiseofthesamehemodialysisfrequencyandthesamecost，theremovaleffectofsmallmoleculetoxinsincludingmediumfluxhemodialysisonurea，creatinineisbetterthanthatofthelow-fluxdialysis.Andthemediumfluxhemodialysishasbetterdialysissufficiency，fromwhichpatientsbenefitmore.[Keywords]Hemodialysis；Smallmoleculetoxin；Dialysissufficiency；Ureaclearancerate慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。慢性腎臟病正以驚人的速度持續(xù)增長(zhǎng)，由此帶來(lái)的是終末期腎衰(end-stagerenaldisease,ERSD)患者、透析患者不斷增加，2021年我國(guó)18歲以上成人慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)患病率為10.8%，CKD已經(jīng)成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性疾病。目前大多數(shù)國(guó)家終末期腎臟病ERSD主要替代方式是維持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)。影響維持性血液透析患者預(yù)后和生存質(zhì)量的主要因素是各種并發(fā)癥[4，5]。常見(jiàn)的并發(fā)癥有心腦血管事件、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變、不安腿綜合征等。這些已知毒素在體內(nèi)蓄積，可加重代謝紊亂和多系統(tǒng)功能損害，加速腎功能惡化，損害細(xì)胞和基質(zhì)蛋白功能，導(dǎo)致各種并發(fā)癥和死亡終點(diǎn)事件的發(fā)生。長(zhǎng)期以來(lái)，多數(shù)患者采取了常規(guī)透析(低通量透析)、控制血壓、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糾正血脂代謝紊亂等，療效還很有限，每年仍有不少維持性透析患者因毒素清除不充分，并發(fā)尿毒綜合征而反復(fù)住院，甚至死亡。目前臨床研究較多的領(lǐng)域有常規(guī)低通量透析(constanthemodialysis，CHD)、血液透析濾過(guò)(HDF)、高通量透析(high-fluxdialysis，HPD)。血液透析濾過(guò)(HDF)能有效清除中分子毒素，更多清除小分子毒素，減少透析并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存周期，降低死亡率。但HDF設(shè)備投資大，治療中使用置換液和對(duì)流清除模式，均次成本高，醫(yī)保不支持，無(wú)法廣泛推廣使用。高通量透析清除中分子毒素的能力接近血液透析濾過(guò)(HDF)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)成為研究重點(diǎn)，結(jié)果比常規(guī)低通量透析有顯著性差異。但高通量透析需使用超純凈透析液及透析用水，需要在透析機(jī)上增加透析液細(xì)菌濾過(guò)器，所需成本要高于常規(guī)低通量透析，而且反超風(fēng)險(xiǎn)大，血清白蛋白易丟失而引起低蛋白血癥，耗材成本高、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大。常規(guī)低通量透析對(duì)中分子毒素的清除不足，易引起并發(fā)癥，是目前主要透析方式。血液透析器的種類是根據(jù)透析膜的通透性大小即超濾系數(shù)來(lái)定義的，而中通量透析器膜面積孔徑較普通透析器大，超濾系數(shù)大于20mL(h-mmHg),對(duì)一些毒素有較好的彌散清除效果［9-11］。中通量透析的應(yīng)用剛剛起步，國(guó)內(nèi)外臨床研究報(bào)道也不多。有一項(xiàng)研究結(jié)果顯示中通量透析對(duì)毒素的清除較普通低通量透析有顯著差異。高鉀血癥、高磷血癥、血肌酐、尿素、尿酸等毒素的蓄積，透析不充分不僅引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常，還可導(dǎo)致透析患者心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，與全因死亡率和心血管疾病(cardiovasculardisease,CKD)死亡率相關(guān)［12,13］。對(duì)象與方法研究對(duì)象選取2021年3月?2021年3月以來(lái)長(zhǎng)期在我院血透中心行維持性血液透析的患者164例,隨機(jī)分為觀察組114例和對(duì)照組50例,每周血液透析3次，每次4h。兩組的年齡、性別、病程無(wú)差異(P0.05)，見(jiàn)表1。透析前尿素氮、尿酸、肌酐值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，見(jiàn)表2。入選標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎功能衰竭患者，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)/內(nèi)生肌酐清除率值(Ccr)10mL/min或血肌酐707^mol/L；②規(guī)律透析3個(gè)月以上，Kt/V21.2；③血透通路為動(dòng)靜脈瘺或永久性血透導(dǎo)管；④以往行常規(guī)血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能衰竭血透患者；②腎移植術(shù)后;③有精神類疾病史;④已知對(duì)聚砜膜透析器過(guò)敏的患者；⑤年齡在14歲以下或70歲以上者；⑥近期存在感染；⑦正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。方法兩種透析器均為聚砜膜，膜面積均為1.6m2。觀察組(中通量)：使用德朗B-16P,超濾系數(shù)21mL(h-mmHg)。對(duì)照組(低通量)：使用F7HPS，超濾系數(shù)16mL(h-mmHg)。每周3次透析，每次4h，均使用普通肝素(常州千紅生化制藥有限公司，12500U/2mL國(guó)藥準(zhǔn)字H***-*****)抗凝。觀察指標(biāo)兩組治療前后尿素氮、尿酸、肌酐變化，透析過(guò)程詳細(xì)記錄患者透析前后的干體重，該次透析的超濾量數(shù)值，應(yīng)用Daugirdas公式計(jì)算透析充分性Kt/v值及尿素清除率(URR)%。Kt/V=-In(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/W,其中In是自然對(duì)數(shù)；R是(透析后BUN):(透析前BUN)；t是一次透析的時(shí)間，用h表示；UF是超濾量，用L表示；W是患者透析后的體重用kg表示。URR=100x(1-Ct/Co),公式中Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x士s)表示，采用t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果對(duì)照組透析后尿素氮(6.97±2.50)mmol/L、尿酸(114.87±38.87)mmol/L、肌酐(335.57±114.44)|jmol/L、URR(68.18±7.04)%及Kt/v(1.33±0.16)較透析前明顯下降，觀察組透析后尿素氮(6.34±1.97)mmol/L、尿酸(107.53±33.46)mmol/L、肌酐(314.68±84.96)|jmol/L、URR(69.38±5.26)%及Kt/v(1.48±0.20)較透析前也明顯下降。觀察組較對(duì)照組透析后血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),觀察組URR、Kt/v值均明顯高于對(duì)照組(P0.05),透析效果較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。討論血液透析作為主流的腎臟替代療法，能替代大部分腎臟的排泄功能，但無(wú)法完全替代腎臟的全部功能。而血液透析充分性是衡量透析效果、決定維持性血液透析患者生存質(zhì)量與預(yù)后的最重要指標(biāo)，故提高透析充分性使患者更獲益，對(duì)減少尿毒癥患者中長(zhǎng)期并發(fā)癥，減輕全社會(huì)醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)有非常重要的意義。常規(guī)的低通量血液透析對(duì)血透患者清除毒素有限，目前我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)保政策經(jīng)濟(jì)條件下低通量透析3次/周，對(duì)小分子毒素的清除遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，透析患者會(huì)出現(xiàn)許多與透析相關(guān)的中長(zhǎng)期并發(fā)癥，如高磷血癥、心腦血管事件、營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性瘙癢癥、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、不安腿綜合征等［16，17］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，使我們也認(rèn)識(shí)到了常規(guī)方案低通量透析的局限性。近年有學(xué)者通過(guò)加強(qiáng)小分子毒素的清除改善透析充分性：Brunelli等通過(guò)每周三次，每次4h延長(zhǎng)單次透析時(shí)間增加小分子毒素清除，提高透析的充分性，明顯改善患者預(yù)后及不良事件及并發(fā)癥。夜間透析(nocturnalhemodialysis,NHD)提示增加透析時(shí)間也可以增加小分子毒素有效清除，可以降低并發(fā)癥，改善不良事件發(fā)生率。還有研究顯示通過(guò)增加透析頻率至(5?6)次/周可以提高毒素清除，提高Kt/v，改善生存質(zhì)量，減少CVD事件發(fā)生，延長(zhǎng)生存期。三種方法均提示常規(guī)透析方式毒素清除不夠，并發(fā)癥增多，通過(guò)增加小分子毒素的清除能夠改善預(yù)后，降低死亡率，此方法需有完善的監(jiān)測(cè)聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)及醫(yī)保政策等支持，目前我國(guó)難以普及開展。中通量透析較常規(guī)低通量透析可增加單次小分子毒素的清除，血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明顯，URR、Kt/v值均明顯高于對(duì)照組，透析效果較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，均次成本等同普通透析，不需要高通量透