肺栓塞護(hù)理講課課件

急性肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理內(nèi)科李鐵花【概述】肺栓塞（）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過(guò)天，在個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞?！靖攀觥科浒l(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死【病理生理】【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。【病因】極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。【病因】約有的肺栓塞來(lái)自下肢深靜脈血栓。【病因】深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有：高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等?！静±砩怼糠蝿?dòng)脈栓塞對(duì)循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開(kāi)放心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響栓子阻塞肺動(dòng)脈機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高肺動(dòng)脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動(dòng)脈收縮不存在原有心臟病時(shí)肺血管被阻塞范圍后果～一定程度的肺動(dòng)脈高壓，～時(shí)可達(dá)右心室平均壓可升高;～時(shí)可達(dá)到右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;～持續(xù)的嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓;出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張肺泡死腔增加通氣量（）與肺血流量（）的比例失調(diào)肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥肺梗死【臨床癥狀】的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】呼吸困難或氣促，占，是的常見(jiàn)癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭?，一般量較少，大咯血少見(jiàn)。

【臨床癥狀】咳嗽，占，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占可以是的首發(fā)癥狀?？砂橛邪l(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致?！驹\斷】臨床癥狀體征輔助檢查⑴血漿二聚體：對(duì)急性診斷敏感性高，特異性較低。對(duì)急性有較大的排除診斷價(jià)值。⑵動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增加。⑶胸部線：缺乏特異性?！驹\斷】螺旋造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是的確診手段之一，但對(duì)亞段診斷價(jià)值有限。

【診斷】磁共振成像（）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識(shí)別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。

【診斷】肺動(dòng)脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲心電圖。心電圖。尸檢報(bào)告血栓【治療】的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。.對(duì)癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?！局委煛?特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積者，伴休克和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時(shí)間為天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血?！救芩ㄖ委煛窟m應(yīng)癥：目前溶栓治療主要用于周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者[]?！救芩ㄖ委煛拷砂Y[]絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(內(nèi))內(nèi)出現(xiàn)過(guò)胃腸道出血內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重外傷、個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>,舒張壓>)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等?！局委煛竣瓶鼓委煟悍乐寡◤?fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。溶栓成功后介入照片【治療】⑶手術(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等?！疽话阕o(hù)理】.休息與活動(dòng)絕對(duì)臥床休息急性期溶栓治療期周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn)保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高°,膝關(guān)節(jié)屈曲°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷?！疽话阕o(hù)理】周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動(dòng)。、早期正確給氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式。必要時(shí)行機(jī)械通氣。、生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測(cè)體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)）【一般護(hù)理】、鎮(zhèn)靜止痛肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護(hù)士應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用【一般護(hù)理】、加強(qiáng)對(duì)肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評(píng)估肢體腫脹時(shí)測(cè)量位置的掌握。一般采用皮尺測(cè)量雙下肢的周徑進(jìn)行對(duì)比,大腿的測(cè)量位置在距髕骨上緣處,小腿的測(cè)量位置在距髕骨下緣處[]。應(yīng)每日測(cè)量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于即有意義?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】溶栓治療前護(hù)理措施提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（∕），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（∕），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】③評(píng)估：病史和近期用藥情況以及近小時(shí)有無(wú)血尿，大便潛血；判斷患者有無(wú)溶栓禁忌證；小時(shí)內(nèi)是否有動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)；評(píng)估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。

【溶栓治療的護(hù)理】④通路準(zhǔn)備：留置條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開(kāi)進(jìn)行，避免測(cè)血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)等。

【溶栓治療的護(hù)理】用藥效果觀察新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個(gè)重要標(biāo)志。再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無(wú)需特殊處理[]【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為,致死性出血的發(fā)生率為,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為,約半數(shù)死亡[]。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征【溶栓治療的護(hù)理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。溶栓后小時(shí)禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食，【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案肝素低分子肝素口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的倍,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率至之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ閭€(gè)月年,并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病患者,療程延長(zhǎng)或終身治療?！究鼓委煹淖o(hù)理】監(jiān)測(cè)和主張每小時(shí)測(cè)定次,以后根據(jù)情況測(cè)定次,平穩(wěn)后改為每周次用藥指導(dǎo)加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護(hù)理】預(yù)防不良反應(yīng)出血：應(yīng)教會(huì)患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。皮膚壞死：見(jiàn)于大劑量使用華法令或蛋白缺陷的患者,較少見(jiàn),多發(fā)生于用藥后周【心理護(hù)理】給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理?！绢A(yù)防】【預(yù)防】高危人群：高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者?？刂蒲獕?、血脂、血糖、體重；忌煙酒；降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形成?！绢A(yù)防】對(duì)高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、妊娠、分娩的患者注意主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血液的淤積而致血栓的形成?；颊卟灰碎L(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位，防止下蹲過(guò)久?！绢A(yù)防】飲食：保證每日飲水量：多飲水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通暢：指導(dǎo)患者多食纖維素食，多食水果，多飲水，，排糞時(shí)切勿用力，如有便秘，可以服用通便藥物或緩泄劑?！绢A(yù)防】用藥及隨訪如服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠菜、咖