心肌梗死病人的護(hù)理

關(guān)于心肌梗死病人的護(hù)理第1頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo

概述

臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖進(jìn)行性改變、發(fā)熱和血清心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥樣斑塊第2頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo病因及發(fā)病機(jī)制

基本病因：

是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過75%）（冠脈栓塞、炎癥、痙攣、先天性畸形偶見）第3頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：

在冠脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死①粥樣斑塊增大、破潰、出血，痙攣、血栓形成等使冠脈管腔完全閉塞②心律失常、休克、脫水、手術(shù)等致心排血量驟降使冠狀動(dòng)脈血流量銳減③重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等是心肌耗氧量劇增，冠脈供血不足第4頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo病因及發(fā)病機(jī)制誘因：飽餐：進(jìn)食血液粘稠度增加脂肪栓睡覺時(shí)：血流慢血液粘稠度增加運(yùn)動(dòng)、便秘、勞累：

①血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。

②冠脈缺血、中斷心肌壞死心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少心功能下降并發(fā)癥第5頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與心肌梗死的部位、面積大小、側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)

1、先兆癥狀：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中：既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等。ECG呈明顯缺血改變。及時(shí)處理，可使部分病人避免心肌梗塞的發(fā)生第6頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo臨床表現(xiàn)2、癥狀：（1）疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點(diǎn)是：無明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生部位和性質(zhì)與心絞痛相似（壓榨、窒息或燒灼樣、且放射）疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、恐懼、有瀕死感持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解（2）全身癥狀：心動(dòng)過速、發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等，24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正相關(guān)，T38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)大約一周。第7頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo臨床表現(xiàn)

（3）心律失常：是心肌梗塞極為常見的癥狀（75%-95%），多發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)．而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。其特點(diǎn)為頻發(fā)（>5次/分）、多源性、成對(duì)或RonT現(xiàn)象的室早或短陣室速，往往為心室顫動(dòng)的先兆。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯第8頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo臨床表現(xiàn)

（4）心衰：因心肌壞死使心肌收縮力減弱或不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰。多發(fā)生于起病最初幾天，發(fā)生率為32%-48%。

（5）休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致。多發(fā)生于起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，發(fā)生率20%。表現(xiàn)為：面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快而細(xì)弱、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。

（6）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)，重癥可發(fā)生呃逆。第9頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo臨床表現(xiàn)

3、體征：（1）心濁音界正?；蛟龃?。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。（2）血壓：早期可有血壓增高，但幾乎所有病人都會(huì)出現(xiàn)血壓下降。第10頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：（1）心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病理性Q波以及ST-T動(dòng)態(tài)改變；（2）血清心肌酶檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動(dòng)態(tài)變化，血常規(guī)檢查：WBC↑、ESR↑，可持續(xù)1-3周。（3）放射性核素心肌顯象及超聲心動(dòng)圖檢查有助于定位診斷。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后綜合癥第12頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo治療要點(diǎn)原則：盡早使缺血的心機(jī)得到血液再灌注，挽救瀕死心肌?？s小心肌缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心衰及各種并發(fā)癥，防止猝死。

1、一般治療：1）、絕對(duì)臥床休息1W2）、吸氧：持續(xù)吸氧2-3天，2~5L/min3）、監(jiān)測(cè)：ICU或CCU病房3-5天，心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)：心率、心律、BP、SaO2,肺毛細(xì)血管契壓和靜脈壓、心功能等。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo治療要點(diǎn)①哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因。2、解除疼痛：盡快解除病人疼痛

第14頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo治療要點(diǎn)第15頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo治療要點(diǎn)

4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg靜脈注射,5-10分鐘重復(fù)一次，直至消失，或總量達(dá)300mmg后1-3mmg/min靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改為口服。室顫立即非同步直流電復(fù)律，心動(dòng)過緩可用阿托品，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒縮障礙或血容量不足?？刹捎醚a(bǔ)充血容量、升壓藥、及血管擴(kuò)張劑、糾酸等治療，無效時(shí)PTCA、支架植入，使冠脈再通。

6、治療心力衰竭：心梗后24h內(nèi)避免使用洋地黃。急性左心衰：利尿劑、嗎啡、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉）輕者硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯舌下含服第16頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo治療要點(diǎn)

7、其他治療：

①抗凝療法：（溶栓治療后，防止梗死面積擴(kuò)大）肝素靜脈滴注或華法林口服?？寡“寰奂乃幬镆种蒲ㄐ纬扇绨⑺酒チ?/p>

②

β受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫卓、尼群地平、緩釋劑如氨氯地平）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利）③極化液療法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u靜脈滴注。Qd,7-14天為一療程。為心肌提供能量的同時(shí)，使心肌細(xì)胞膜恢復(fù)極化狀態(tài)，改善心肌的收縮功能，減少心律失常的發(fā)生，使抬高的S-T段恢復(fù)到等電位線上。④促進(jìn)心肌代謝藥物：維生素C、維生素B1、ATP、COA、細(xì)胞色素C、等加入5%-10%GS靜脈滴注，QD，兩周一療程。1,6二磷酸果糖10g稀釋后靜脈滴注，BID，1周一療程.第17頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理評(píng)估

（一）健康史詢問病人有無冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

有上述癥狀和體征(三）心理-社會(huì)狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及對(duì)病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理評(píng)估

（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第20頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo心電圖特征性改變第21頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo心電圖演變過程呈動(dòng)態(tài)改變

數(shù)小時(shí)內(nèi)：無異常或出現(xiàn)異常高大的雙支不對(duì)稱的T波數(shù)小時(shí)后：ST段明顯弓背向上抬高數(shù)小時(shí)至2日：出現(xiàn)病理性Q波第22頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo（四）輔助檢查下壁心梗第23頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo

護(hù)理診斷/問題1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．自理缺陷與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)3.活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。4．恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。5．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥

心律失常、心力衰竭和心源性休克。

第24頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理目標(biāo)

1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動(dòng)耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。

5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時(shí)的滿足，病人表示滿意。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理措施

1.休息與活動(dòng)：（1）安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU），心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)一周，向病人介紹CCU的情況及心電監(jiān)護(hù)儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。（2）根據(jù)病情安置病人于半臥位或平臥位，第1～3日絕對(duì)臥床休息，4-6日床上肢體活動(dòng)，保持室內(nèi)舒適、安靜、謝絕探視。（3）心肌梗死第1～2周后，幫助病人逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動(dòng)。（4）第3～4周可室外活動(dòng)，嘗試上下樓梯。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，有并發(fā)癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第26頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理措施

2.飲食護(hù)理：低鹽、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化、少量多餐。在第1周進(jìn)食流質(zhì)，第2周逐步進(jìn)食稀飯或面條等半流質(zhì)，第3周可吃軟食，一個(gè)月病情好轉(zhuǎn)可進(jìn)低脂普食。

3.排便護(hù)理：了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理措施4、病情觀察

1）連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸5～7日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每1～2h測(cè)量并記錄血壓、脈搏和呼吸。2）觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。3）隨時(shí)監(jiān)測(cè)血清酶及生化檢查，了解病人血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心肌酶學(xué)改變。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理措施5、用藥護(hù)理：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃ鹤⒁庥袩o呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶 栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即 終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出 凝血時(shí)間。第29頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo護(hù)理措施6、對(duì)癥護(hù)理

1)心源性休克：半臥位、高流量吸氧、觀察生命體征、尿量、神志。保持輸液通暢，生活護(hù)理。2）心衰及心律失常的護(hù)理。3）介入治療的護(hù)理。7、心理護(hù)理：1）專人守護(hù)病人，給予心理支持。2）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。3）協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo健康教育

（一）幫助病人調(diào)整和改變以往的生活方式：

告訴病人應(yīng)攝入低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、低鹽、低糖、豐富維生素飲食，少食多餐，控制體重，戒煙酒，保持大便通暢。指導(dǎo)病人調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保持平和、樂觀的心態(tài)，保證充足睡眠。洗澡時(shí)不宜在飽餐后或饑餓時(shí)進(jìn)行。提供適合病人所需的健康指導(dǎo)材料。指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)并防治與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。第31頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo健康教育

（二）與病人及家屬共同制定康復(fù)方案：

病人出院后的康復(fù)目標(biāo)為:出院后3-4周內(nèi)提高體力的適應(yīng)性，以緩慢散步為宜，脈率不超過限制性心率；4周后逐漸恢復(fù)到患病前的活動(dòng)水平；8-12周可開始較大活動(dòng)量的鍛煉，如洗衣、騎車等；3-6個(gè)月后可部分或完全恢復(fù)工作，不宜從事駕駛、高空作業(yè)、重體力勞動(dòng)或精神緊張的工作。第32頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyLogo健康教育

（三）定期檢查：

病人出院后應(yīng)定期門診隨訪：ECG、血糖、血脂。心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)伴出冷汗、用硝酸甘油療效差等家屬應(yīng)立即護(hù)送到醫(yī)院，警惕再梗死的發(fā)生。第33頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)39分，星期三CompanyL