急性段抬高性心肌梗死

關(guān)于急性段抬高性心肌梗死第1頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三概述ST段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死救治原則ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程并發(fā)癥診斷及處理二級(jí)預(yù)防第2頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過(guò)程的臨床綜合征。心肌總?cè)毖獣r(shí)間（即由胸痛發(fā)作開(kāi)始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時(shí)間）決定STEMI的梗死面積和預(yù)后。冠狀動(dòng)脈閉塞20分鐘后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死，閉塞40分鐘后壞死面積約為總面積的30%，3小時(shí)約為50%，6小時(shí)約為70%，24小時(shí)約為80%.第3頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三心肌總?cè)毖獣r(shí)間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)后。第4頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死救治原則由于STEMI患者心肌梗死面積與心肌總?cè)毖獣r(shí)間密切相關(guān)，因此STEMI救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，并在此前提下，力爭(zhēng)盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥。因此STEMI救治應(yīng)因時(shí)、因地制宜，選擇合理的策略方法。已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐表明，STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相似且溶栓治療快捷、簡(jiǎn)便、易行故如不能于120分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，溶栓只是STEMI再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束，溶栓后3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血管再通與心肌灌注水平對(duì)溶栓開(kāi)通血管效果欠佳的STEMI患者及時(shí)行PCI，以期進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)救、完善和鞏固STEMI再灌注治療的效果。由此可見(jiàn)，早期溶栓結(jié)合PCI既可把握早期再灌注時(shí)間，又可鞏固、完善溶栓后的再通效果，有利于縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，能為患者爭(zhēng)取最佳的治療機(jī)會(huì)和效果，是目前我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略和模式。第5頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死救治原則還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，雖然再灌注治療是STEMI治療成功的關(guān)鍵措施，但STEMI的整體規(guī)范化救治的各個(gè)環(huán)節(jié)也與患者最終救治效果密切相關(guān)，包括應(yīng)早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療；此外，早期給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）與他汀類(lèi)藥物也可增加STEMI治療獲益，尤其早期維持有效的肝素化抗凝和抗栓治療甚為重要。另一方面，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實(shí)時(shí)的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時(shí)到位。同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI溶栓治療時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)立體的信息網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。這也是保證及時(shí)、規(guī)范、有效地進(jìn)行STEMI溶栓治療的重要支持為盡早實(shí)現(xiàn)STEMI患者心肌再灌注如條件允許可在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行溶栓治療。同時(shí)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車(chē)及時(shí)、安全、暢通地轉(zhuǎn)運(yùn)，并力爭(zhēng)一步轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室直接行冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI。這樣才能盡可能地縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間力爭(zhēng)第一時(shí)間、第一速度、第一效果地救治STEMI患者。第6頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死救治原則特別需要注意的是，為全面提高公眾對(duì)STEMI防治重要性的認(rèn)知，喚起全社會(huì)對(duì)STEMI的急救意識(shí)，將被動(dòng)的STEMI救治方式變?yōu)榉e極主動(dòng)的全民STEMI救治行動(dòng)，我國(guó)將每年的11月20日定為“急性心肌梗死救治日”。各級(jí)基層醫(yī)療單位醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)通過(guò)健康教育和媒體宣傳使公眾了解STEMI的早期癥狀，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛后盡早呼叫120救護(hù)車(chē)。爭(zhēng)取在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓，有條件者也可以在救護(hù)車(chē)內(nèi)溶栓，盡可能縮短發(fā)病至心肌再灌注的時(shí)間，使患者盡早盡快得到及時(shí)有效的救治。第7頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程

首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）是近年提出的STEMI救治新理念，其意義在于強(qiáng)調(diào)STEMI救治的時(shí)間迫切性，強(qiáng)調(diào)STEMI的救治應(yīng)從FMC開(kāi)始啟動(dòng)，即強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取就地、就近、及時(shí)救治，如有條件，可在救護(hù)車(chē)、診所及家庭等地進(jìn)行溶栓治療，而非既往的患者到達(dá)醫(yī)院后才啟動(dòng)溶栓治療的理念，以期在最短的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)全方位的救治，力爭(zhēng)縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間。第8頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——核心治療第9頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷FMC后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI診斷應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。確立STEMI診斷的主要依據(jù)：

①梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間＞20分鐘含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）；②STEMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）③心肌壞死標(biāo)志物水平升高[肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T超過(guò)正常值上限2倍]。第10頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷值得重視的是，STEMI早期并無(wú)典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見(jiàn)T波增寬增高等超急損傷期改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變；另外，STEMI發(fā)病2小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)及心電圖T波增寬增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期診斷。STEMI的診斷需除外急性主動(dòng)脈夾層，并與急性肺動(dòng)脈栓塞等胸痛相關(guān)疾病相鑒別，詳見(jiàn)附錄。第11頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查

（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）（1）應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測(cè)凝血指標(biāo)，根據(jù)條件建議檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）或活化凝血時(shí)間（activedclottingtime，ACT），無(wú)條件者可考慮應(yīng)用試管法凝血時(shí)間估測(cè)凝血指標(biāo)，以期為后繼溶栓或抗凝治療提供基礎(chǔ)對(duì)照指標(biāo)。（2）應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查。（3）根據(jù)條件建議檢測(cè)隨機(jī)血糖和血清肌酐（serumcreatinine，Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查。上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行。第12頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。常見(jiàn)的高危STEMI患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病（糖尿病、心腎功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失常——室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停。此外，也可通過(guò)急性心肌梗死TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分對(duì)STEMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層（表1、2）。第13頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三表1

TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（分）項(xiàng)目分值病史年齡≥75歲年齡65～74歲糖尿病或高血壓或心絞痛檢查收縮壓＜100mmHg

心率＞100次/分

Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)體重＜67kg前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯距離就診時(shí)間＞4小時(shí)總分32132211116注：此值為歐美數(shù)據(jù)，國(guó)人推薦以＜50kg計(jì)分第14頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三表2

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分Killip分級(jí)

Ⅰ級(jí)

Ⅱ級(jí)

Ⅲ級(jí)

Ⅳ級(jí)收縮壓（mmHg）＜8080～99100～119120～139140～159160～199≥200心率（次/分）＜5050～6970～8990～109110～149150～199≥2000203959585343342410003915243846年齡（歲）＜3030～3940～4950～5960～6970～7980～89≥90肌酐（mg/dl）

0～0.390.4～0.790.8～1.191.2～1.591.6～1.992.0～3.99≥4.008254158759110014710132128危險(xiǎn)因素

院前心搏驟停

ST段改變心肌酶水平升高392814注：1mg/dl＝88.4μmmol/L第15頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置常規(guī)處置（即刻進(jìn)行）抗交感治療——β受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類(lèi)藥物糾正低鉀血癥——維持血鉀在正常高限水平第16頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三常規(guī)處置（即刻進(jìn)行）（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，以減少心臟負(fù)擔(dān)，并避免體位變化的不利影響。（2）應(yīng)給予語(yǔ)言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒。（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC10分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC20分鐘內(nèi)完成下列處置：①建立通暢的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；②可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無(wú)反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等。第17頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三抗交感治療——β受體阻滯劑STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)——高兒茶酚胺血癥，如無(wú)禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）降低交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），同時(shí)可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，對(duì)降低急性期早期STEMI死亡率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重大意義。第18頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類(lèi)藥物

硝酸酯類(lèi)藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無(wú)低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。第19頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三糾正低鉀血癥

——維持血鉀在正常高限水平STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)（高兒茶酚胺血癥），引起血鉀轉(zhuǎn)移、分布、代謝異常，導(dǎo)致急性低鉀血癥和急性相對(duì)低鉀血癥惡化已受損的心肌電生理特性，進(jìn)一步降低心室顫動(dòng)閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、猝死等），因此必須高度重視，及時(shí)補(bǔ)鉀治療。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。[某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5mmol/L以下，但其血鉀下降幅度其實(shí)已達(dá)20%～30%以上（如STEMI發(fā)生前血鉀為4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度達(dá)20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時(shí)的相對(duì)低血鉀狀態(tài)]第20頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死核心治療

——溶栓前的抗凝、抗栓治療抗凝治療抗栓——抗血小板治療第21頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三抗凝治療早期肝素化治療（FMC10分鐘內(nèi)完成）目前臨床上STEMI溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量為3000～30000Da，平均15000Da。靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，普通肝素可迅即阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)，靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000～5000Da。低分子肝素同樣通過(guò)激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。由于STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓長(zhǎng)度增加，其對(duì)溶栓再通與介入開(kāi)通均造成不利影響，因此，STEMI早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短總?cè)毖獣r(shí)間，因此是STEMI溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療，可在救護(hù)車(chē)或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。此外，STEMI首次應(yīng)用普通肝素時(shí)極少發(fā)生出血（因此時(shí)多為高凝血栓傾向），故此時(shí)不應(yīng)過(guò)分擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg*h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。第22頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三抗栓——抗血小板治療（1）阿司匹林：阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的目的。只要無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300mg，繼以75～100mg，每日1次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系P2Y12受體抑制劑，通過(guò)干擾二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）介導(dǎo)血小板的活化氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。STEMI患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次，每日1次。替格瑞洛具有更強(qiáng)、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多態(tài)性的影響，尤其適合高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者。首次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/次，每日2次。（3）替羅非班：替羅非班是靜脈血小板抑制劑（血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），可迅速阻抑血小板活化聚集，阻斷血小板血栓形成，對(duì)于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同時(shí)應(yīng)用替羅非班可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)上述STEMI治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。第23頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30分鐘內(nèi)進(jìn)行。值得注意的是院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上、首診診所甚至家庭內(nèi)即開(kāi)始溶栓治療。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷。第24頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三溶栓再灌注治療溶栓適應(yīng)證與禁忌證溶栓劑分類(lèi)、選擇及評(píng)價(jià)ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評(píng)估ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理第25頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三溶栓適應(yīng)證與禁忌證溶栓適應(yīng)證（1）起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲者確立STEMI診斷后，無(wú)禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。第26頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括：①既往任何時(shí)間腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicatt-ack，TIA）史；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。（2）相對(duì)禁忌證包括：①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開(kāi)始溶栓治療；②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；⑩正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。第27頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三溶栓劑分類(lèi)、選擇及評(píng)價(jià)首選特異性纖溶酶原激活劑STEMI多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開(kāi)通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對(duì)纖溶酶激活的方式分類(lèi)可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（urokinase，UK）、鏈激酶（streptokinase，SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg*h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)。常用溶栓劑的劑量和用法如下。第28頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）尿激酶原（Pro-UK）瑞替普酶（r-PA）替奈普酶（TNK-tPA）第29頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三阿替普酶（rt-PA）rt-PA對(duì)纖維蛋白具有特異性的親和力，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生較強(qiáng)的局部溶栓作用。rt-PA無(wú)抗原性，輕度消耗纖維蛋白原，但由于半衰期短（3～8分鐘），需要持續(xù)靜脈給藥。GUSTO試驗(yàn)結(jié)果表明在降低早期和1年死亡率方面，rt-PA優(yōu)于鏈激酶。我國(guó)的TUCC臨床試驗(yàn)顯示國(guó)人應(yīng)用50mgrt-PA后90分鐘血管再通率達(dá)79.3%，TIMI3級(jí)血流者達(dá)48.2%，與國(guó)外應(yīng)用100mgrt-PA的再通率接近且減少了出血并發(fā)癥。全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。第30頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三尿激酶原（Pro-UK）Pro-UK是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無(wú)抗原性，具有較強(qiáng)的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用和更強(qiáng)的纖維蛋白特異性血栓溶解作用，是我國(guó)具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第三代溶栓藥物。極少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9小時(shí)。國(guó)內(nèi)Pro-UK多中心研究顯示，Pro-UK開(kāi)通率高達(dá)85%，同時(shí)在病死率、顱內(nèi)出血率及其他不良反應(yīng)方面均優(yōu)于UK。SESAM研究發(fā)現(xiàn)Pro-UK與rt-PA再通率相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK一次用量50mg，先將：20mg溶于10ml生理鹽水后，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右第31頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三瑞替普酶（r-PA）r-PA為第三代溶栓藥物，對(duì)纖維蛋白的親和力較rt-PA弱，游離的r-PA較rt-PA更能進(jìn)入血凝塊內(nèi)部激活纖維蛋白酶原中度消耗纖維蛋白原，半衰期為15～18分鐘。多項(xiàng)研究顯示r-PA溶栓效果與rt-PA相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予10mU溶于5～10ml注射用水，靜脈注射2分鐘以上，30分鐘后重復(fù)上述劑量，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右第32頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三替奈普酶（TNK-tPA）TNK-tPA是t-PA的多點(diǎn)變異產(chǎn)物，半衰期延長(zhǎng)，纖溶蛋白特異性增加，極少消耗纖維蛋白原，對(duì)形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果。TNK-tPA半衰期較長(zhǎng)（18～20分鐘），可單次注射。TIMI10B試驗(yàn)表明TNK-tPA40mg的療效和安全性與rt-PA相似，對(duì)于早期患者TNK-tPA30天死亡率較rt-PA降低。我國(guó)既往研究顯示，對(duì)于STEMI發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患者，TNK-tPA溶栓治療90分鐘TIMI3級(jí)血流率、30天病死率、中重度出血發(fā)生率與rt-PA相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg劑量增加5mg，最大劑量為50mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右第33頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三非特異性纖溶酶原激活劑建議僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用

UK對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。UK屬于非特異性纖溶酶原激活劑，血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑，因此建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑，只有在無(wú)上述藥品時(shí)選擇UK。應(yīng)注意的是，因?yàn)閁K價(jià)格便宜，溶栓再通率低并發(fā)癥發(fā)生率高，長(zhǎng)期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益差，所以在基層醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)備有特異性纖溶酶原激活劑用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬(wàn)U/kg30分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右第34頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后應(yīng)評(píng)估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測(cè)定心肌壞死標(biāo)志物以評(píng)價(jià)再通效果。溶栓再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）溶栓后60～90分鐘內(nèi)抬高的ST段至少回落50%（2）cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。（3）溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）溶栓后2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，上述指標(biāo)均為判斷溶栓再通效果的間接指標(biāo)，需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過(guò)程相鑒別，通常上述多項(xiàng)臨床癥狀和指標(biāo)同時(shí)或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評(píng)價(jià)溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查。第35頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓

出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血），一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預(yù)后差。因此，對(duì)于STEMI患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)其是否具有出血的高危因素，可以應(yīng)用CRUSADE評(píng)分，決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強(qiáng)度。高齡、低體重、女性既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。此外，與橈動(dòng)脈路徑相比，股動(dòng)脈路徑明顯增加了路徑相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)避免連續(xù)、同時(shí)、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓抗凝藥。對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物；應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測(cè)APTT或ACT，選用橈動(dòng)脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPI）治療等都可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對(duì)CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦使用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白可中和100U普通肝素）；并立即聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院。對(duì)于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物，進(jìn)行輸血等必要對(duì)癥治療，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。第36頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓后

的處理流程ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診ST段抬高型心肌梗死溶栓后的轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問(wèn)題第37頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓后

的藥物治療抗凝、抗栓治療β受體阻滯劑ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）他汀類(lèi)藥物第38頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三抗凝、抗栓治療抗凝、抗栓是溶栓的基礎(chǔ)溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增加，血栓頑固，不易疏通；若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈再閉塞率高。因此在溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT繼續(xù)應(yīng)用肝素12U/（kg*h）靜脈滴注，維持ACT或APTT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應(yīng)用證據(jù)與效果。依諾肝素用法：年齡＜75歲，1mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天。無(wú)論年齡，肌酐清除率＜30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射，每24小時(shí)1次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg/次，每日1次；氯吡格雷75mg/次每日1次?；蛱娓袢鹇?0mg/次，每日2次。對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100mg/次，每日2次。第39頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三β受體阻滯劑β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率具有肯定的療效。長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如無(wú)禁忌證，均應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議由低劑量開(kāi)始，逐漸加量。β受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴(yán)重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。第40頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARB主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，從而降低死亡率。在STEMI最初24小時(shí)內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無(wú)低血壓（收縮壓＜100mmHg）或明確使用此類(lèi)藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI；對(duì)非前壁心肌梗死、低?；颊撸ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)正常，心血管危險(xiǎn)因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療）、無(wú)低血壓（收縮壓＜100mmHg）和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益。發(fā)病24小時(shí)后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，可考慮給予ARB。ACEI/ARB禁忌證包括：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐水平＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI/ARB過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。第41頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。適應(yīng)證和治療目標(biāo)：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后早期開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L（100mg/dl）以下。心肌梗死后及早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療可以改善臨床預(yù)后。第42頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束。STEMI患者溶栓治療后，3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和（或）PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失常——室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等）時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院以便進(jìn)一步處理。第43頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死溶栓后的

轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問(wèn)題轉(zhuǎn)運(yùn)原則轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者的耐受時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)①建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)；②利用STEMI微信公眾平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)時(shí)雙向會(huì)診，指導(dǎo)救治；③聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；④根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。第44頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三并發(fā)癥診斷及處理STEMI患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需與上級(jí)PCI醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)診斷治療，并應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院處理。ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常急性左心衰竭、肺水腫心源性休克機(jī)械性并發(fā)癥第45頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失?？焖傩孕穆墒СＰ氖翌潉?dòng)交感風(fēng)暴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速室性期前收縮再灌注性室性心律失常緩慢性心律失常第46頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三心室顫動(dòng)STEMI患者出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)，以突發(fā)心室顫動(dòng)最常見(jiàn)，是STEMI早期主要致死原因之一，故需高度重視。其發(fā)生原因與STEMI導(dǎo)致的心肌電生理特性變化、高交感張力狀態(tài)和低鉀血癥造成的離子環(huán)境異常有關(guān)。治療方法：①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭(zhēng)取盡早再灌注治療；②應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑：

a．美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5～5.0mg靜脈注射，繼以25～50μg/（kg*min）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5～15分鐘可再次予以2.5～5.0mg靜脈注射；

b．艾司洛爾：負(fù)荷劑量0.5mg/kg靜脈注射，繼以50μg/（kg*min）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4分鐘，可再次予以0.5mg/kg靜脈注射，靜脈維持劑量可按50～100μg/（kg*min）的間距逐漸遞增；③若無(wú)靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物?？勺们槭褂美嗫ㄒ?0～100mg靜脈注射，繼以1～4mg/min靜脈滴注維持，必要時(shí)間隔5～10分鐘可再次給予靜脈注射，最大量不超過(guò)3mg/kg。若上述藥物無(wú)效時(shí)，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，用法為：負(fù)荷劑量150mg，稀釋后10分鐘靜脈注射，繼以1mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10～15分鐘可重復(fù)負(fù)荷量150mg稀釋后緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24小時(shí)靜脈最大用量不超過(guò)2.2g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時(shí)不應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，可能出現(xiàn)致心律失常作用；④由于早期STEMI心室顫動(dòng)患者大多合并急性絕對(duì)或相對(duì)血鉀降低，故同時(shí)應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。第47頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三交感風(fēng)暴是指STEMI患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速≥2次，并需要緊急治療的臨床綜合征。STEMI患者常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥、心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速。治療方法：①電除顫/電復(fù)律：應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/電復(fù)律以期恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇后治療；②抗心律失常藥物：應(yīng)首選靜脈β受體阻滯劑，用法用量同上，根據(jù)病情可增加劑量并重復(fù)給藥；③應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療；④應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時(shí)可行冬眠療法⑤應(yīng)盡快開(kāi)通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。第48頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速STEMI早期發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。治療方法：①對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者，應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J）；②應(yīng)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用法用量同上③補(bǔ)鉀：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速往往與低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5～5.0mmol/L。第49頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無(wú)效者也可使用電復(fù)律。第50頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三室性期前收縮多源、多形性室性期前收縮或RonT型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動(dòng)先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時(shí)。應(yīng)立即給予靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動(dòng)閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。同時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。第51頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三再灌注性室性心律失常

非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處于備用狀態(tài)。第52頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)21分，星期三緩慢性心律失常在竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)給予阿托品0.5～1mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)給藥，總量一般不超過(guò)3