急性左心衰的治療原則

關(guān)于急性左心衰的治療原則第1頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上多見(jiàn)的是急性左心衰。以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)的是危急重癥，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。急性左心衰的定義第2頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜急性反流。3.其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。病因第3頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三主要病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓（LVEDP）迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。病理生理第4頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)每分鐘30-40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)伴頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦缺氧而神志模糊。發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)第5頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三胸部X線顯示：早期間質(zhì)水腫時(shí)，上肺靜脈充盈，肺門(mén)血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門(mén)；嚴(yán)重肺水腫時(shí)，為彌漫滿肺的大片陰影。輔檢第6頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史；發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑狻y(cè)定血漿BNP水平對(duì)鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘有重要參考價(jià)值。鑒別診斷第7頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。3.嗎啡：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。治療（一）第8頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三4.快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。5.血管擴(kuò)張劑以硝酸甘油、硝普鈉或rhBNP靜脈滴注。1）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很大，可先10ug/min開(kāi)始,然后每10分鐘調(diào)整一次每次增加5-10ug,以收縮壓達(dá)到90-100mmhg為度。治療（二）第9頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三（2）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，起始劑量0.3ug/(kg.min)滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量，最大量可用至5ug/(kg.min),維持量為50-100ug/min。硝普鈉為氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。（3）重組人腦鈉肽（rhBNP）：為重組的人BNP，具有擴(kuò)管、利尿、抑制RASS和交感活性的作用。治療（三）第10頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三6.正性肌力藥（1）多巴胺：小劑量多巴胺[<2ug/(kg.min),iv]可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；較大劑量[>2ug/(kg.min)]可增加心肌收縮力和心輸出量，均有利于改善AHF的病情。但>5ug/(kg.min)的大劑量iv時(shí)，因可興奮α受體而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈而對(duì)患者有害。（2）多巴酚丁胺：可增加心輸出量，起始劑量2-3ug/(kg.min)，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量,最高可用至20ug/(kg.min)。多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。治療（四）第11頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三（3）磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）：米力農(nóng)為III型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF在擴(kuò)管利尿的基礎(chǔ)上短時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)可能取得較好療效。起始25ug/kg于10-20min推注,繼以0.375-0.75ug/(kg.min)速度滴注。7.洋地黃類藥物可考慮用毛花苷C靜脈給藥，最適合用于有心房纖顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4-0.8mg,2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。治療（五）第12頁(yè)，共14頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三8.機(jī)械輔助治療主動(dòng)