眼科常見急診疾病處理流程

眼科常見急診疾病處理流程眼科常見急診疾病處理流程眼科常見急診疾病處理流程資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月眼科常見急診疾病處理流程版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：常見眼科急診處理流程一、眼外傷(一)詢問(wèn)病史：◆致傷原因、部位、時(shí)間，是否經(jīng)過(guò)處理，以往視力狀況及眼病史，有無(wú)全身性疾病等?！糇⒁庥^察有無(wú)休克癥狀體征(二)急救原則1.有休克和重要臟器損傷時(shí)，首先送合作單位搶救生命。2.對(duì)化學(xué)傷，應(yīng)分秒必爭(zhēng)地用大量的水沖洗，至少15分鐘。3對(duì)眼球穿孔傷，切忌擠壓，可滴表面麻醉劑如%地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應(yīng)隨便清除。滴抗生素眼液后，包扎雙眼，送急診手術(shù)治療處理。4對(duì)開放性眼外傷24小時(shí)以內(nèi)者，應(yīng)皮試后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。(三)眼外傷的檢查◆不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，有重點(diǎn)進(jìn)行?！魬?yīng)避免遺漏重要的傷情如球內(nèi)異物傷，以免貽誤初期處理和挽回視力的時(shí)機(jī)。1全身情況：尤其在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等有復(fù)合傷及多處傷的情況，注意有無(wú)重要臟器及其他器官損傷，有無(wú)休克及出血，如有急送有關(guān)專科首先檢查和處理。2視力：應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，可查數(shù)指、光感等，判斷視力狀態(tài)。3外眼：在燈光照明下，記錄眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、并發(fā)癥如出血、感染、異物存留等情況，應(yīng)描述、繪圖，涉及整形時(shí)應(yīng)照相記錄。4眼球位置、突出度，有無(wú)破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無(wú)眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，眼底情況等。5影像學(xué)檢查及其他輔助檢查：如超聲波、X線照相、CT或MRI檢查，以確定球內(nèi)或眶內(nèi)異物存留，有無(wú)眼球后部破裂，眶骨骨折等。做視電生理檢查以判定視功能情況。有眼球開放性損傷時(shí)，一般急診做X線檢查以排除眼內(nèi)異物。(四)處理注意事項(xiàng)1眼瞼血液循環(huán)豐富，組織修復(fù)力強(qiáng)，而且一旦缺損或畸形修復(fù)會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥如曝露性角膜炎，因此清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)分層對(duì)合復(fù)位，不可將組織剪除或丟棄。2對(duì)眼球穿孔傷，應(yīng)由?？漆t(yī)師在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)檢查和手術(shù)處理。如果病情復(fù)雜，我科不能處理，要及時(shí)轉(zhuǎn)院。如合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù)眼球，后眼瞼。3對(duì)眼球破裂傷，眼球壁不規(guī)則裂開或有很長(zhǎng)裂口，眼內(nèi)容物尤其包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的組織大部分脫出，眼球的解剖和功能確無(wú)望恢復(fù)時(shí)，可慎重考慮做眼球摘出術(shù)，眼球摘出手術(shù)應(yīng)在一期有效清創(chuàng)處理后，進(jìn)一步轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行二期手術(shù)。4合理應(yīng)用抗生素。由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當(dāng)藥物和給藥方法。如眼內(nèi)感染時(shí)，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點(diǎn)眼藥及結(jié)膜下給藥，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。二、眼球外異物傷(一)檢查1

裂隙燈下仔細(xì)檢查，異物的部位、數(shù)量與位置之深淺。2

必要時(shí)行影像學(xué)檢查。(二)急診處理1仔細(xì)檢查眼球表面異物并加以清除。角膜、球結(jié)膜和下穹隆的異物容易被肉眼在自然光、手電光或借助裂隙燈、放大鏡發(fā)現(xiàn)。但上穹隆內(nèi)隱藏的異物須仔細(xì)檢查才會(huì)發(fā)現(xiàn)。治療時(shí)在滴用表面麻醉劑后，用無(wú)菌棉簽拭出異物。2角膜異物的剔出要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，對(duì)角膜淺層異物可在表面麻醉下用無(wú)菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實(shí)質(zhì)內(nèi)異物或部分已穿透角膜進(jìn)入前房時(shí)，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下取出異物，必要時(shí)縫合角膜傷口。如有鐵繡斑，盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預(yù)防感染，交待患者復(fù)診。3眼眶異物：由于眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細(xì)的神經(jīng)、血管和肌肉等組織結(jié)構(gòu)，因此對(duì)眶深部的此類異物可不必勉強(qiáng)摘出。植物性異物會(huì)引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出。4角膜異物去除術(shù)后2日內(nèi)仍眼部紅痛、異物不適者，應(yīng)囑患者到醫(yī)院復(fù)診，檢查有無(wú)角膜感染。三、眼球內(nèi)異物（一）檢查1任何眼部或眶部外傷，都應(yīng)該高度懷疑并排除球內(nèi)異物存在。裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)檢查眼球壁有無(wú)傷道，眼內(nèi)組織有無(wú)異物存留。2采用X線攝片、超聲波、CT掃描或磁共振成像等，可以檢查出不同性質(zhì)的異物：3超聲檢查法：可顯示異物的位置及其并發(fā)癥?！鳻線攝片、CT和MRI等影像學(xué)檢查法。對(duì)于未明確性質(zhì)的金屬異物患者，禁忌行磁共振檢查，因?yàn)槎鄶?shù)金屬異物有磁性，在磁共振檢查中，異物的移位和振動(dòng)可發(fā)生破壞作用。B超和CT可檢出絕大部分異物。4化學(xué)分析法，化驗(yàn)房水中的成份確定異物的性質(zhì)。（二）急診處理1處理原則：球內(nèi)異物一般應(yīng)及早摘出，手術(shù)途徑、方法取決于異物性質(zhì)、位置、大小、有無(wú)包裹、可見度等因素決定。銅質(zhì)異物對(duì)眼組織功能損傷更為明顯,應(yīng)盡快取出。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)摘出必須以重建和恢復(fù)視功能為目的，因此不僅要考慮傷眼功能、患者雙眼和全身情況。前房及虹膜異物：經(jīng)靠近異物的方向或在相對(duì)方向作角膜緣切口取出，可用電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。晶體異物：若晶體大部分透明，可不必立即手術(shù)。若晶體已混濁，可連同異物摘出。根據(jù)具體情況決定是否一期植入人工晶體。睫狀體實(shí)質(zhì)內(nèi)異物必須在精確定位下通過(guò)鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘除。睫狀體表面異物可通過(guò)玻璃體手術(shù)或在眼內(nèi)窺鏡觀察下摘除。玻璃體內(nèi)或球壁異物：玻璃體前部的、較小、未包裹的、可見度好的磁性異物可應(yīng)用磁鐵取出；異物較小且完全包裹于球壁內(nèi)，視具體情況決定是否取出；其它玻璃體內(nèi)或球壁異物，可采用玻璃體切割手術(shù)取出。對(duì)位于后極部的球壁異物，以采取玻璃體手術(shù)方法對(duì)視網(wǎng)膜損傷較小。2

密切觀察有無(wú)炎癥和感染的跡象，眼內(nèi)異物未取出者應(yīng)檢查有玻璃體視網(wǎng)膜病變與毒性反應(yīng)。3繼發(fā)眼內(nèi)感染是眼內(nèi)異物嚴(yán)重并發(fā)癥，外傷后及時(shí)應(yīng)用抗生素和激素能預(yù)防和減少眼內(nèi)炎，降低炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4積極治療相關(guān)并發(fā)癥。如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內(nèi)障等。眼內(nèi)陳舊活潑金屬異物可有銹沉著癥（眼鐵質(zhì)、銅質(zhì)沉著癥）、繼發(fā)性青光眼和反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎發(fā)生。應(yīng)設(shè)法盡早異物取出，較長(zhǎng)期應(yīng)用%EDTA滴眼液，并相應(yīng)抗青光眼、抗炎治療。四、眼化學(xué)傷（一）病史、檢查1問(wèn)清楚眼部燒傷物的酸/堿性質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)急救情況等。2裂隙燈下檢查眼瞼、結(jié)膜、角膜等組織受損情況。3眼瞼皮膚和眼球由酸、堿燒傷所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征?？煞譃檩p、中、重三級(jí)：輕度：眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮點(diǎn)狀脫落或水腫；修復(fù)后水腫消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無(wú)明顯并發(fā)癥。中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死，角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。重度：眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍，結(jié)膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。（二）急診處理1急救處理：爭(zhēng)分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用生理鹽水沖，沖洗時(shí)間不少于15分鐘。2應(yīng)用抗生素，積極控制感染。3應(yīng)用維生素C，如結(jié)膜下注射維生素C2ml,每日1~2次，也可口服或靜脈點(diǎn)滴維生素C。4早期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管的形成。5點(diǎn)用自家血清、纖維連接蛋白等。6應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點(diǎn)用%~5%半光氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。7使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴(yán)重患者可在燒傷后2小時(shí)進(jìn)行前房穿刺放液或灌注，明顯改變前房?jī)?nèi)pH值。8%EDTA局部點(diǎn)眼，可促進(jìn)鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷的患者。9隨訪注意觀察角、結(jié)膜修復(fù)及有無(wú)瞼球粘連等。中重度化學(xué)傷可早期行眼表羊膜覆蓋術(shù)。角膜基質(zhì)潰瘍多發(fā)生在傷后2~3周，此期軟性角膜接觸鏡覆蓋或角膜板層或全層移植治療角膜潰瘍。為防止險(xiǎn)球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連五、熱燒傷性眼外傷（一）急診處理1急救時(shí)應(yīng)該立即去除燒傷源的接觸，干凈冷水沖洗眼部降溫。清除結(jié)膜囊內(nèi)和組織內(nèi)異物。充分探查損傷范圍和深度。2對(duì)輕度熱燒傷性眼外傷：局部應(yīng)用抗生素；有虹膜睫狀體炎發(fā)生時(shí)，給予散瞳藥散大瞳孔。3對(duì)重度熱燒傷性眼外傷：大劑量應(yīng)用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時(shí)，可行羊膜移植或角膜移植術(shù)；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補(bǔ)術(shù)。4皮膚創(chuàng)面換藥。若合并全身燒傷，請(qǐng)燒傷科協(xié)助診治。5防止結(jié)膜囊粘連措施、促進(jìn)組織愈合修復(fù)措施如羊膜移植、結(jié)膜移植、治療性角鞏膜移植等。6后期的復(fù)明性手術(shù)針對(duì)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)、角膜移植和成型手術(shù)，如結(jié)膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實(shí)施。六、眼輻射性損傷（電光性眼炎）（一）急診處理1

主要是對(duì)癥處理。紫外線損傷可一次性用低濃度的丁卡因（~%

）可緩解疼痛癥狀。2

紫外線性角膜病變：促進(jìn)角膜上皮愈合，同時(shí)應(yīng)用抗生素防止繼發(fā)感染。七、原發(fā)性閉角型青光眼（一）急性期時(shí)，應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時(shí)應(yīng)用各種藥物迅速降低眼壓，保護(hù)視功能：1

縮瞳劑：如1％～2％毛果蕓香堿滴眼液?？筛鶕?jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)。最頻時(shí)可達(dá)每5～10min

滴用1次。但應(yīng)防止藥物過(guò)量而中毒。2減少房水生成藥物：眼部滴用b腎上腺能受體阻滯劑，如派立明眼水、%馬來(lái)酸噻嗎心安滴眼液------每日1～2次?？诜椎０?25～250mg。3脫水劑：快速靜脈滴注20％甘露醇，1～2g/kg；或口服50％甘油鹽水，1g/kg

?！舯匾獣r(shí)進(jìn)行前房穿刺放液降壓。（二）輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠的藥物。眼部滴用糖皮質(zhì)激素有助于減輕眼部充血和虹膜炎癥反應(yīng)。（三）手術(shù)治療：當(dāng)急性期得以控制，或進(jìn)入緩解期時(shí)，應(yīng)根據(jù)眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達(dá)1/2周以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等眼外濾過(guò)性手術(shù)。八、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（一）急診處理1應(yīng)用擴(kuò)張血管劑：先用作用較快的藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安瓿或舌下含三硝基甘油，每片。繼以作用較長(zhǎng)的血管擴(kuò)張劑：妥拉蘇林，口服25mg，每3～4h一次，肌肉或靜脈注射25～50mg，球后注射～25mg；鹽酸罌粟堿，口服30～60mg，每6～8h一次，靜脈注射30～100mg。靜脈點(diǎn)滴4%亞硝酸鈉300～500ml每日一次，可連續(xù)10天。2吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體，白天每小時(shí)吸一次，晚上入睡前與晨醒后各一次，每次10分種。3降低眼壓：用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球。靜脈注入醋氮酰胺亦可相對(duì)快地降低眼壓。早期可作