不完全川崎病的診斷和治療課件

金華市中心醫(yī)院徐建新不完全川崎病的診斷和治療1金華市中心醫(yī)院徐建新不完全川崎病的診斷和治療1病例（一）患兒，男，2月12天發(fā)熱2天伴右頸部腫塊2天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，間隔4-6h發(fā)熱，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫大，無咳嗽、無惡心嘔吐，無皮疹，無抽搐。曾口服“頭孢克洛、泰諾林”等治療，仍發(fā)熱，擬：“膿毒血癥、頸淋巴結(jié)炎”收住。既往史、個人史無殊體檢：T38.3℃，神志清，精神可，口唇紅，右側(cè)頸部可觸及約3*4cm腫塊，邊界不清，表面紅、熱，心肺無殊，腹軟，肝脾未及異常，四肢溫，無明顯腫脹。NS（-）2病例（一）患兒，男，2月12天2輔助檢查血常規(guī)：

WBC19.6×109/L,N79%,Hb96g/L，PLT256×109/L,CRP123mg/L生化：GPT98IU/L，總蛋白55.3g/L，白蛋白32.5g/L，K+3.23mol/lNa+127mmol/L.PCT：0.91ng/ml尿常規(guī)：白細(xì)胞:128/ul血培養(yǎng)：陰性胸片：兩肺紋理增多、增粗頸部腫塊B超:右側(cè)頸部可見數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大約3.3*2.6cm3輔助檢查血常規(guī)：WBC19.6×109/L,N79%治療經(jīng)過入院后診斷：1、膿毒血癥2、頸淋巴結(jié)炎予以“凱福隆0.2ivgttq8h”治療2天，體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)WBC降至正常，CRP43.6mg/L，PLT562×109/L、,頸部淋巴結(jié)明顯縮小，改為“凱福隆0.2ivgttbid”2天，血培養(yǎng)報(bào)告陰性，復(fù)查血常規(guī)CRP25.8mg/L,PLT721×109/L,ESR89mm/h繼續(xù)“凱福隆0.2ivgttbid”2天，復(fù)查血常規(guī)CRP5.6mg/L,PLT895×109/L,ESR108mm/h，頸部淋巴結(jié)基本消失心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。左冠脈2.8mm，右冠脈2.6mm4治療經(jīng)過入院后診斷：1、膿毒血癥2、頸淋巴結(jié)炎4診斷及治療？5診斷及治療？5Kawasakidisease川崎病(Kawasakidisease，KD)是一種急性、自限性且病因不明的血管炎，最常見于嬰幼兒。目前已經(jīng)成為最常見的小兒獲得性心臟病。該病于1967年由日本學(xué)者KawasakiTomisaku博士首先報(bào)道，以后在全世界各地及各種族均有報(bào)道。KawasakiT.Acutefebrilemucocutaneoussyndromewithlymphoidinvolvementwithspecificdesquamationofthefingersandtoesinchildren[inJapanese].Arerugi.1967;16:178.6Kawasakidisease川崎病(KawasCirculation.2004,110(17):2747-2771

7Circulation.2004,110(17):2747-流行病學(xué)KD在日本和日本裔的兒童更為流行，每年每10萬名5歲以下的兒童就有約112例KD患者，在美國，KD在亞洲人及太平洋島人的后裔中最為常見（每10萬名5歲以下的兒童有35.5例），發(fā)病率最低的為白種人（每10萬名5歲以下的兒童有9.1例）。日本裔＞夏威夷土著＞亞裔＞漢族＞白人復(fù)發(fā)率：在日本，KD復(fù)發(fā)率的報(bào)道約為3%。死亡率：在日本，KD的病死率約為0.1%；美國住院病人中為0.17%。Circulation.2004,110(17):2747-2771

8流行病學(xué)KD在日本和日本裔的兒童更為流行，每年每10萬名5歲發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)

高峰1-3月，40%低谷8-10，高峰5-6月，30%低谷2、3、10月BurnsJC,HerzogL,FabriO,etal.SeasonalityofKawasakidisease:aglobalperspective[J].PLoSONE,2013,8(9):e74529.9發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)

高峰1-3月，40%高峰5-6月，30%Bur發(fā)病機(jī)制發(fā)病假說KD只發(fā)生在有特定遺傳背景的且又暴露在廣泛存在的感染原的個體，特別是亞洲人。內(nèi)皮細(xì)胞的激活，其中單核細(xì)胞/吞噬細(xì)胞、CD8+（細(xì)胞毒性）淋巴細(xì)胞和單克隆IgA漿細(xì)胞參與了冠狀動脈炎的發(fā)生。Circulation.2004,110(17):2747-2771

10發(fā)病機(jī)制發(fā)病假說Circulation.2004,110(1Circulation.2012;125:1542-155011Circulation.2012;125:1542-155病理KD是一種累及全身血管的系統(tǒng)性血管炎，而非僅累及冠狀動脈，動脈瘤可以發(fā)生在外周肌型動脈，如腹主動脈、腸系膜動脈、股動脈、回腸動脈、腎動脈、腋動脈和手臂的動脈。Circulation.2004,110(17):2747-2771

12病理KD是一種累及全身血管的系統(tǒng)性血管炎，而非僅累及冠狀動脈KawasakiDisease13KawasakiDisease13隨著人們對該病認(rèn)識的不斷深入，一些表現(xiàn)不典型或不完全符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例在國內(nèi)外的報(bào)道越來越多。日本的研究表明，不完全KD占KD患兒的13.8％，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，19.4％的KD患兒的表現(xiàn)不典型或不完全。14隨著人們對該病認(rèn)識的不斷深入，一些表現(xiàn)不典型或不完全符合川崎典型KD的診斷主要根據(jù)患兒具有≥5d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主要臨床特征中4項(xiàng)。什么是不完全KD？15典型KD的診斷主要根據(jù)患兒具有≥5d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主兒科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社，19316兒科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社，19316不完全KD的定義根據(jù)以上典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不完全KD的定義為，患兒具有發(fā)熱≥5d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，且需除外猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、Epstein-Barr(EB)病毒感染等發(fā)熱性疾病。Circulation.2004,110(17):2747-2771

17不完全KD的定義根據(jù)以上典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不完全KD的定義川崎病是否一定要發(fā)熱？川崎病很多表現(xiàn)不典型，特別是嬰幼兒不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對更不好18川崎病是否一定要發(fā)熱？川崎病很多表現(xiàn)不典型，特別是嬰幼兒不是不完全川崎病在嬰兒期發(fā)生率較高，Genizi等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，31例年齡<6個月的嬰兒，有28％的患兒表現(xiàn)為不完全KD，且僅有14％的患兒在10d內(nèi)接受了丙種球蛋白的治療，有85％的患兒發(fā)生冠狀動脈病變，有7例患兒發(fā)生了巨大冠狀動脈瘤。Genizi,Jacob.Kawasakidiseaseinveryyounginfants:highprevalenceofatypicalpresentationandcoronaryarteritis.

ClinPediatr，2003,42(3):263-719不完全川崎病在嬰兒期發(fā)生率較高，Genizi等通過回顧性研究PediatrInfectDisJ.2009，28（10）:927-928

20PediatrInfectDisJ.2009，28（12121222223232424年齡小于6個月嬰兒，KD表現(xiàn)更不典型，發(fā)熱持續(xù)不退，排除其他疾

病，實(shí)驗(yàn)室檢查有炎癥反應(yīng)證據(jù)存在(紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白明顯

升高)，雖無KD臨床表現(xiàn)，應(yīng)反復(fù)超聲心動圖檢查，以了解有無冠狀

動脈損傷。一旦發(fā)現(xiàn)明確冠狀動脈病變，可診斷不完全型KD并采用

標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

川崎病專題討論會紀(jì)要.中華兒科雜志，2007,45（11）:826-830.25年齡小于6個月嬰兒，KD表現(xiàn)更不典型，發(fā)熱持續(xù)不退，排除其他年齡大于6個月患兒，發(fā)熱5d或以上，需具備幾項(xiàng)KD主要臨床表現(xiàn)才

疑診KD尚有爭議。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過嚴(yán)，可能導(dǎo)致部分患兒漏診或延遲診斷，

錯失IVIG治療最佳時機(jī)；診斷標(biāo)準(zhǔn)過松，則可能導(dǎo)致過度診斷和過度治療

除發(fā)熱5d或以上外，應(yīng)具有至少2項(xiàng)KD主要臨床表現(xiàn)，并具備炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高，在除外其他疾病時，可疑診不完全型KD。應(yīng)復(fù)查超聲心動圖，監(jiān)測冠狀動脈和其他心臟改變川崎病專題討論會紀(jì)要.中華兒科雜志，2007,45（11）:826-830.26年齡大于6個月患兒，發(fā)熱5d或以上，需具備幾項(xiàng)KD主要臨床表診斷診斷困難：沒有金標(biāo)準(zhǔn)不完全KD患兒的臨床特征可能比典型KD患兒要少，但是其實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)卻與典型KD患兒表現(xiàn)一致，因此注重其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變非常有助于不完全KD的診斷。Circulation.2004,110(17):2747-2771

27診斷診斷困難：沒有金標(biāo)準(zhǔn)Circulation.2004,1診斷依據(jù)全身炎性指標(biāo)：如疾病急性期C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率明顯增快等。超聲心動圖：冠狀動脈異常。盡管在發(fā)病10d內(nèi)很少發(fā)生冠狀動脈瘤，但是冠狀動脈如果存在擴(kuò)張、管壁回聲增強(qiáng)、管腔不規(guī)則等冠狀動脈病變表現(xiàn)或左心室收縮功能降低、二尖瓣返流及心包積液等均有助于不完全KD的診斷。28診斷依據(jù)全身炎性指標(biāo)：如疾病急性期C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率明卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑。生化：疾病急性期存在低蛋白血癥、低鈉血癥等腦利鈉肽(BNP)：在KD患兒急性期有明顯升高，并且具有一定的特異性，可能有助于不完全KD的診斷。29卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑。29美國兒科學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、及歐洲KD專家均認(rèn)為，對于發(fā)熱>5d且存在2-3項(xiàng)KD臨床特征的患兒，必須評價其炎性指標(biāo)，如ESR及CRP等。如果ESR超過40mm/h或CRP≥30mg/L，這時應(yīng)當(dāng)考慮不完全KD的診斷，就應(yīng)對這些患兒進(jìn)行超聲心動圖的檢查并可給予大劑量IVIG及阿司匹林的治療。Circulation.2004,110(17):2747-2771

30美國兒科學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、及歐洲KD專家均認(rèn)為，對于發(fā)熱Circulation.2004,110(17):2747-2771

31Circulation.2004,110(17):2747-諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第七版）冠狀動脈病變分度：正常（0度）：~3歲<2.5mm，~9歲<3mm，~14歲<3.5mm輕度（I度）：瘤樣擴(kuò)張明顯而局限，內(nèi)徑<4mm中度（II度）：可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性，內(nèi)徑4~7mm。重度（III度）：巨瘤內(nèi)徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支以上。我國目前僅有用年齡校正的冠狀動脈正常值標(biāo)準(zhǔn)，該正常值的樣本量小(188名正常兒童)，且提出年代早。中國兒童的體表面積校正冠狀動脈正常范圍需要重新建立。32諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第七版）冠狀動脈病變分度：32冠脈病變標(biāo)準(zhǔn)日本衛(wèi)生部：<5歲血管內(nèi)徑>3mm或≥5歲兒童>4mm，局部血管內(nèi)徑≥1.5倍鄰近的血管內(nèi)徑或冠狀動脈的管腔明顯不規(guī)則。AHA：動脈瘤分為小型（內(nèi)徑<5mm），中型（內(nèi)徑5-8mm）或巨大血管瘤（內(nèi)徑>8mm）。以日本標(biāo)準(zhǔn)評判會低估冠脈擴(kuò)張，推薦以體表面積矯正的冠狀動脈內(nèi)徑Z評分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。33冠脈病變標(biāo)準(zhǔn)日本衛(wèi)生部：33經(jīng)體表面積校正的冠狀動脈Z值計(jì)算公式：Z=(實(shí)際觀察值-正常值均數(shù))／標(biāo)準(zhǔn)差冠狀動脈病變定義左冠狀動脈前降支或左冠狀動脈主干或右冠狀動脈內(nèi)徑z值>2.5deZorziA，ColanSD，GauvreauK，eta1．CoronaryarterydimensionsmaybemiselassifiedasnormalinKawasakidisease[J]．JPediatr，1998，133(2)：254-258．34經(jīng)體表面積校正的冠狀動脈Z值計(jì)算公式：deZorziA體表面積（BSA）BSA=0.0061xH+0.0128xW-0.1529BSA:體表面積m2;H:身高cm;W:體重kgBSA=(H*W/3600)

?

35體表面積（BSA）35正常兒童冠狀動脈內(nèi)徑測量值與年齡、身高、體重及BSA均呈顯著線性相關(guān)正常兒童LCA、LAD、LCX及RCA內(nèi)徑測量值與年齡、身高、體重及BSA的相關(guān)系數(shù)(r)Z值計(jì)算方法36正常兒童冠狀動脈內(nèi)徑測量值與年齡、身高、體重及BSA均呈顯著Meanandpredictionlimitsfor2and3SDsforsizeof(A)LAD,(B)proximalRCA,and(C)LMCAaccordingtobodysurfaceareaforchildren18yearsold.

Circulation.2004,110(17):2747-2771

37MeanandpredictionlimitsforTan等報(bào)道的資料中，正常冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑比值范圍較窄，

LCA/AoA=0.15±0.02(0.09～0.21)RCA/AoA＝0.13±0.02(0.09～0.20)比值與年齡、性別、身高、體重及體表面積無關(guān)，也可作為評價冠狀動脈擴(kuò)張的參考。

Coronarynormogramsandthecoronary-aortaindex:objectivedeterminantsofcoronaryarterydilatation[J]

Pediatriccardiology.1990,24(4):328-35.38Tan等報(bào)道的資料中，正常冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑比值范鄭淋,杜忠東,金蘭中等.超聲心動圖評價兒童冠狀動脈內(nèi)徑正常參考值范圍及其臨床意義.中華兒科雜志,.2013,51(5):371-376.39鄭淋,杜忠東,金蘭中等.超聲心動圖評價兒童冠狀動脈內(nèi)徑正常參有文獻(xiàn)提出冠狀動脈Z值≥2．5為冠狀動脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床實(shí)踐一段時間的驗(yàn)證，z值在±2.5之間的正常參考值范圍過于寬泛，臨床應(yīng)用時有誤診可能，如把增寬的冠狀動脈判斷為正常根據(jù)我們長期大量測量及判斷川崎病患兒冠狀動脈內(nèi)徑情況所積累的經(jīng)驗(yàn)，及結(jié)合患兒的一些典型的臨床特征等方面考慮，認(rèn)為z值在±2之間為最適區(qū)間，范圍既不過于寬泛亦不過于嚴(yán)苛，與患兒的臨床情況基本符合，在臨床上有很好的實(shí)踐和應(yīng)用價值，故選取z值在±2之間為正常參考值范圍適合中國兒童的冠狀動脈內(nèi)徑正常參考值的范圍，為臨床正確評價冠狀動脈提供客觀依據(jù)。40有文獻(xiàn)提出冠狀動脈Z值≥2．5為冠狀動脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床實(shí)踐新近有作者建議應(yīng)用Z值來界定KD冠狀動脈擴(kuò)張的分級標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈內(nèi)徑2.5＜Z值＜5為小冠狀動脈瘤5≤Z值＜10為大冠狀動脈瘤、Z值≥10為巨大冠狀動脈瘤ManlhiotC,MillarK,GoldingF,etal.ImprovedclassificationofcoronaryarteryabnormalitiesbasedonlyoncoronaryarteryZ-scoresafterKawasakidisease[J].PediatrCardiol,2010,31(2):242-249.41新近有作者建議應(yīng)用Z值來界定KD冠狀動脈擴(kuò)張的分級標(biāo)424243434444冠脈的其他病變冠狀動脈壁輝度(回聲)增強(qiáng)、血管內(nèi)壁不光滑——是KD血管或血管周圍炎的表現(xiàn)，尤其是對缺乏冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤的KD診斷有參考意義其他對KD診斷有提示意義的病變：左室室壁節(jié)段運(yùn)動異常、主動脈根部擴(kuò)張、心功能減低、新出現(xiàn)的二尖瓣返流心包積液

45冠脈的其他病變冠狀動脈壁輝度(回聲)增強(qiáng)、血管內(nèi)壁不光滑——冠脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素

血鈉≤133mmol／L(2分)；

AST≥100IU／L(2分)；血中性粒細(xì)胞分類≥80％(2分)；

IVIG開始治療時間在病程4d內(nèi)(2分)CRP≥100mg／L(1分)；血小板計(jì)數(shù)≤300×10／L(1分)；年齡≤1歲(1分)?？偡e分為11，如果綜合評估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-261246冠脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素血鈉≤133mmol／L(2分)；Ko鑒別診斷在KD診斷，尤其是不完全KD診斷過程中，關(guān)鍵之一是要除外其他與KD類似的疾病。47鑒別診斷在KD診斷，尤其是不完全KD診斷過程中，關(guān)鍵之一是要猩紅熱：咽拭子培養(yǎng)出A組溶血鏈球菌藥物過敏綜合征：有明確的服藥史Stevens-Johnson綜合征：可出現(xiàn)黏膜潰瘍改變和(或)大皰性的皮損，這些表現(xiàn)在KD患兒中少見中毒性休克綜合征：常出現(xiàn)明顯的低血壓及腎功能障礙，這些情況一般也不會出現(xiàn)在KD患兒。病毒感染：腺病毒、EB病毒、麻疹等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：丙球治療失敗，出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀鉤端螺旋體?。杭?xì)菌性頸淋巴結(jié)炎：葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征：鑒別診斷Circulation.2004,110(17):2747-2771

48猩紅熱：咽拭子培養(yǎng)出A組溶血鏈球菌鑒別診斷Circulati治療不完全KD的治療與典型KD的治療方法相同，都主張?jiān)诩毙云诮o予大劑量IVIG及大劑量阿司匹林治療，而恢復(fù)期應(yīng)根據(jù)患兒冠狀動脈受累情況進(jìn)行長期治療及隨訪。值得提出的是，不完全KD往往可能會被延遲診斷，根據(jù)其診斷程序也可能只有當(dāng)患兒出現(xiàn)恢復(fù)期的典型四肢末梢膜狀脫皮時方能明確診斷。49治療不完全KD的治療與典型KD的治療方法相同，都主張?jiān)诩毙云谥委煶跏贾委煂Τ跏贾委煙o反應(yīng)患兒的治療有冠狀動脈病變患兒血栓的預(yù)防冠狀動脈血栓的治療外科手術(shù)和冠狀動脈導(dǎo)管介入治療Circulation.2004,110(17):2747-2771

50治療初始治療Circulation.2004,110(17)初始治療1、阿司匹林在急性期與丙種球蛋白同時使用歐美國家多采用急性期大劑量阿司匹林[80～100mg/(kg?d)]治療，但多中心大樣本Meta分析顯示大劑量與30～50mg/(kg?d)阿司匹林在與IVIG聯(lián)用情況下對冠狀動脈病變的預(yù)防效果無顯著差異劑量為30～50mg/(kg?d)。阿司匹林用藥至熱退后48～72h改為小劑量3～5mg/(kg?d)無冠脈病變，維持6-8周（C）有冠脈病變，持續(xù)維持（B）51初始治療1、阿司匹林51注意點(diǎn)：使用阿司匹林的同時不能同時應(yīng)用布洛芬及類似物，否者可能出現(xiàn)不可逆的血小板抑制作用。（B）感染水痘和流行性感冒時服用阿司匹林會導(dǎo)致Reye綜合征可能。52注意點(diǎn)：522、IVIG國際推薦：IVIG的用法為單劑2g/kg（A）黃國英等研究：

IVIG1g/kg×2天，心臟損害、冠脈病變的發(fā)生率均為最低時機(jī)：起病最初10天內(nèi)，如可能7天內(nèi)開始。最初5天內(nèi)開始與5-7天內(nèi)開始相比不能更有效預(yù)防心血管后遺癥，可能增加再次使用IVIG機(jī)會，即增加IVIG治療無反應(yīng)概率。發(fā)病超過10天，如存在無法解釋發(fā)熱或冠脈病變表現(xiàn)及ESR、CRP仍增高，也應(yīng)使用IVIG治療。（C）不同治療方案對川崎病冠狀動脈病變影響的多中心回顧性研究[J].臨床兒科雜志,2010,28(7):624-627.532、IVIG不同治療方案對川崎病冠狀動脈病變影響的多中心回ActaPaediatr.2010，99（10):1578-158354ActaPaediatr.2010，99（10):1578注意點(diǎn)：麻疹和水痘疫苗接種應(yīng)推遲至應(yīng)用大劑量IVIG后11月，但如果與麻疹患者有親密接觸的可提前接種，但在11個月需再次接種。即使在10天內(nèi)使用大劑量IVIG治療，仍有5%左右的患兒出現(xiàn)一過性冠脈擴(kuò)張，1%患者發(fā)生冠脈瘤。55注意點(diǎn)：553、腎上腺皮質(zhì)激素（ACH）：暫不應(yīng)作為KD常規(guī)治療的一線藥物Sundel報(bào)道IVIG(2g/ks)、阿司匹林和甲潑尼龍(MPSL)30mg/(kg?d)靜脈輸注，連用3d沖擊治療使KD患兒退熱更快、住院時間更短、紅細(xì)胞沉降率及CRP下降更快，促炎癥細(xì)胞因子更低，但未能進(jìn)一步改善CAL情況。建議成立GCs治療急性期KD多中心協(xié)作組，隨機(jī)雙盲選擇病例，統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，獲取多中心循證醫(yī)學(xué)資料，探尋GCs治療急性期KD的近期和遠(yuǎn)期療效。目前比較一致的觀點(diǎn)是其一般不作為治療KD的首選藥物，適用于KD并發(fā)嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全或?qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者

Treatmentofimmuneglobulin-resistantKawasakidiseasewithpulseddosesofcorticosteroids[J].TheJournalofpediatrics.1996,128(1):146-9.563、腎上腺皮質(zhì)激素（ACH）：暫不應(yīng)作為KD常規(guī)治療的一線藥4、己酮可可堿己酮可可堿可以特異性抑制TNF-αmRNA的轉(zhuǎn)錄。由于TNF-α在KD的炎癥瀑布中發(fā)揮重要作用，因此認(rèn)為己酮可可堿可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療。指南：己酮可可堿作為KD