院內(nèi)心肺復(fù)蘇我們應(yīng)怎樣做2011-1-15課件

院內(nèi)CPR我們應(yīng)怎樣做?

兼談《AHA2010-CPR指南》之變化重癥醫(yī)學(xué)科

李立斌AHA2010-CPR

guideline

2010-AHACPR指南:幾個(gè)數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)A-B-C改變?yōu)椤癈-A-B”（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%~98%（8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s2010AHA-CPR一、CPR

優(yōu)先次序的選擇問(wèn)題

“A-B-C”“C-A-B”<5min者，可能的話先除顫>5min者，先CPR2min，然后除顫雙相波電除顫被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波除顫更有效2.關(guān)于口對(duì)口通氣口對(duì)口通氣在急救中能否普及？口對(duì)口通氣真的有效嗎？口對(duì)口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口人工通氣。

OrnatoJPetal199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口通氣。

BrennerBEetal199385%其他人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口通氣。

LockeCJetal1995CPR前12分鐘內(nèi)，

口對(duì)口通氣是不必要的ICCM:TangWetal:AmJRespirCrit

CareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,19953.早期除顫的理由心跳驟停的最常見(jiàn)類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離早期除顫應(yīng)放在BLS中除顫時(shí)間與搶救成功率

時(shí)間（分）成功率（%）

院前急救人員124消防隊(duì)員9

6

警察<658

賭場(chǎng)人員<374Timeislife

時(shí)間每過(guò)1分鐘，

轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！二、腎上腺素劑量問(wèn)題腎上腺素應(yīng)用劑量7mg(N=317)

1mg(N=333)No.%No.%ROSC

56187623出院率103165

StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:104515mg(N=286)1mg(N=270)No.%No.%ROSC3713228出院率51.731.2

CallahamMLetal:JAMA1992;268;2667腎上腺素應(yīng)用劑量腎上腺素應(yīng)用劑量0.2mg/kg(N=648)1mg(N=632)No.%No.%ROSC2173319030出院率315264

BrownCGetal:NEnglJMed1992;327;1051腎上腺素：毒藥or良藥?Rats,dogs,

andpigs

arenothumans!

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Dr.

Petersafar三、酸中毒問(wèn)題心跳呼吸停止早期,CO2呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。現(xiàn)在的觀點(diǎn)：在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過(guò)早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。

幾點(diǎn)原因

短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧。電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓。碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性。碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生CO2。

碳酸氫鈉適應(yīng)癥

有效通氣及胸外心臟按壓10min后pH<

7.2心跳驟停前已存在代謝性酸中毒伴有嚴(yán)重的高鉀血癥

糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣；及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使CO2能夠經(jīng)彌散至肺并呼出。在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過(guò)度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)PaCO2時(shí)機(jī)：

搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。四、治療性低溫問(wèn)題目前,心肺復(fù)蘇的質(zhì)量均不盡如人意,且復(fù)蘇成功后的腦損傷也很常見(jiàn)低溫治療有望成為新的復(fù)蘇措施之一,改善心跳驟停的預(yù)后2002年NEMJ同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心跳驟?；颊叩蜏刂委煹膬身?xiàng)臨床研究復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能,低溫治療再次引起了廣泛的重視AHA在2005年《CPR指南》中明確推薦對(duì)復(fù)蘇后患者實(shí)施亞低溫治療低溫治療再次成為CPR領(lǐng)域的新熱點(diǎn),并在2010年指南中得到進(jìn)一步的認(rèn)可。低溫治療存在的問(wèn)題1.全身性降溫好還是局部低溫好? (如選擇性頭部降溫)目前研究基本集中在全身性降溫治療但腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官

2.是早期還是晚期低溫治療好?

在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜?

歐洲的臨床研究采用12～24小時(shí)的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時(shí)間?目前尚沒(méi)有明確的臨床證據(jù)4.

低溫治療的最佳溫度控制在多少?

32～34℃，

最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論

當(dāng)前專家們已達(dá)成的共識(shí)：

越早越好!心臟驟?；颊叩闹委熜缘蜏卦谛姆螐?fù)蘇過(guò)程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個(gè)難題動(dòng)物研究證實(shí):低溫治療時(shí)間延長(zhǎng)至48小時(shí),其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到1個(gè)月以上

2010

年AHA《CPR指南》對(duì)于心跳驟停復(fù)蘇后的患者,

如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(>33℃)無(wú)需復(fù)溫治療對(duì)院前和院內(nèi)由心室顫動(dòng)引起的心跳驟停

,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,應(yīng)將其體溫降至32~34℃,共持續(xù)12~24小時(shí)

,對(duì)患者的恢復(fù)有益五、復(fù)蘇后管理缺少?gòu)?fù)蘇后治療部分是以往指南缺失的環(huán)節(jié)2010年的指南強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并做出明確的建議2010年指南關(guān)注微循環(huán)灌注舊指南關(guān)注動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)2010年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理做出說(shuō)明著重解決組織氧供和氧耗的平衡問(wèn)題,在微血管水平上改善組織的灌注心臟驟停后的治療：集束化治療尤為重要心臟驟停后治療初始和后期的關(guān)鍵目標(biāo)：1）使自主循環(huán)恢復(fù)后的心肺功能和其他重要器官的灌注最優(yōu)化。2）轉(zhuǎn)運(yùn)到一個(gè)具有綜合性的具有心臟驟停后系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)中心。3）識(shí)別和治療急性冠脈綜合征（ACS）。4）降低體溫治療使神經(jīng)功能恢復(fù)最佳化。5）預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能不全。

探索之路

任重道遠(yuǎn)臨床實(shí)踐建立在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上科學(xué)研究少2010年的指南強(qiáng)調(diào)：

心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序

低溫治療

復(fù)蘇后管理

六、CPR中的倫理學(xué)問(wèn)題

CPR終止指標(biāo)

心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。

③CPR進(jìn)行30min以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。

ICU內(nèi)的CPR

發(fā)生率？復(fù)蘇的效果？終末期重癥患者CPR的價(jià)值或意義?DNAR：DoNotAttemptResuscitation？CardiopulmonaryResuscitationPatientsshouldhavetherighttochoosenottobeforCPRReT.(AdultRefusalofTreatment)[1992]4ALLER649(CA)ReB(ConsenttoTreatment:Capacity)[2002]EWHC429(Fam)

CardiopulmonaryResuscitationPatientsdonothavearighttoinsistonatreatmentthathaslittleprospectsofsuccess?**Burke,RvGeneralMedicalCouncil&Ors[2005]EWCA1003

EthicsofCPRdecisions

ForElderlyCarePatients

PatientsDonotwishCPR*PatientsconfuseCPRwithtreatment**Patientsfinddiscussiondistressing?PatientscannotunderstandconceptofriskФ*

EJM.1994:330:545.RESUSCITATION2003;56:159**BMJ.1994;309:408?Heart.2001;86:626ФAnnIntMed.2001;134:1120.AgeAgeing2001;30:473Nor