抗生素合理應用及各種注意事項

關于抗生素合理應用及各種注意事項第1頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代第2頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！第3頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四1944年鏈霉素問世，用于結核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，

β-內酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種。抗菌藥物“大爆發(fā)”第4頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四美國PinnerRW報道

盡管強有效的抗菌藥物使用于臨床，1980~1992年感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%第5頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據藥敏實驗而選擇的只占14％。第6頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四

調查范圍患者使用頻率(%)

占藥品總經費比例（%）

WHO

3015~30

國內40~80

25~45

醫(yī)院內抗菌藥物使用頻度及經費第7頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四90年代國內抗菌藥物使用經費占藥品總經費比例第8頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四耐藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過敏反應感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。第9頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四細菌耐藥的現狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內酰胺類抗生素廣泛應用于臨床真菌或機會菌特別是三代頭孢的廣泛應用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來抗生素的進一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs第10頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內酰胺酶)

AmpC酶(高產頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌

第11頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四信號和警示△“抗生素時代”（1941-1975）已經結束！我們將回到“抗生素前時代”！△多重耐藥預示我們進入了“后抗生素時代”?。≒ost-antibioticera）第12頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗菌藥物合理應用的必然性“第二個新時代”尚未到來，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：

新出現的感染；已經控制的感染“死灰復燃”；細菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:

優(yōu)化抗生素治療第13頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內過程防治作用與不良反應第14頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四優(yōu)化抗生素治療策略目標

清除致病菌，恢復機體應有的功能，是抗菌治療的首要目的防止和減少不良反應的發(fā)生減少和預防耐藥節(jié)約醫(yī)療費用第15頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四優(yōu)化抗生素治療策略強調抗菌藥物的應用指征盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂強調綜合治療，提高機體抵抗力強調個體化給藥第16頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四一、強調抗菌藥物的應用指征次要指征：由部分真菌、結核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，

不應使用抗生素！主要指征：細菌性感染第17頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四青霉素類抗生素的適應證1.窄譜的第一代天然青霉素類，是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產酶的化膿性球菌的感染。2.窄譜的第二代異惡唑青霉素類，是抗葡萄球菌青霉素，對產酶和不產酶的葡萄球菌都是首選藥，但對非產酶耐藥菌無效，如MRSA、PRP和VRE等。第18頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四3.中譜的第三代的氨基青霉素類，它具有包括天然青霉素的抗菌譜，并對部分不產酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門氏菌有效。在青霉素類中，氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥。

4.廣譜的第四代青霉素屬于抗綠膿桿菌的青霉素類，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對不產酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。第19頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用----頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強腎毒性很弱或無G+菌相當或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定腎毒性很弱或無ESBL+菌無效頭孢四代G+菌/G-菌對酶高度穩(wěn)定腎毒性很弱ESBL+菌第20頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四一代頭孢主要作用于G+球菌,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強的作用。對部分G－桿菌和球菌亦有作用如：白喉桿菌；大腸桿菌、流感桿菌；部分厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌敏感。頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢唑啉頭孢拉啶第21頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四二代頭孢頭孢呋辛頭孢孟多頭孢克洛頭孢替安頭孢美唑第22頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四三代頭孢頭孢噻肟頭孢曲松頭孢唑肟代謝產物對G(+)菌有效腦膜通透性好，對G+菌、G-菌、厭氧菌具免疫調節(jié)作用抗菌譜與頭孢噻肟相似，半衰期長達８小時，腦膜炎時可達到有效濃度對G(-)桿菌殺菌作用強第23頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四三代頭孢頭孢哌酮頭孢他啶對綠膿桿菌有良好抗菌活性，對其它G+菌、G-菌抗菌活性與頭孢噻肟相似對G+菌作用不如一代頭孢及頭孢噻肟，對綠膿有強大抗菌作用，對不動桿菌作用優(yōu)于頭孢噻肟第24頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四四代頭孢頭孢吡肟，對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細胞壁的通透性更強，和青霉素結合蛋白（PPB）的親和力更高，對染色體介導和質粒介導的－內酰胺酶(AmpC)耐受性好，殺菌作用更強。頭孢匹羅頭孢唑喃第25頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的應用---內酰胺酶抑制劑克拉維酸

抑酶譜廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性菌產生的酶菌有抑制作用，對I型誘導酶的作用差。舒巴坦

對I型誘導酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯合應用有協(xié)同作用。體內過程與氨芐西林相似。他唑巴坦半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內過程與哌拉西林相似。第26頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用----內酰氨類頭霉素類頭孢替安對G+菌及G-菌有效,對脆弱類桿菌有效，酶穩(wěn)定性好，對產ESBL的大腸桿菌有效。頭孢西丁相當3代頭孢菌素第27頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用---內酰氨類碳青霉烯類泰能（亞胺培南/西司他?。┨攸c：1對內酰氨酶十分穩(wěn)定

2譜廣，作用強，快速殺菌

3對厭氧菌活性在內酰胺類中最強第28頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用---內酰氨類氨曲南抗菌譜窄，僅對G-菌有較強抗菌活性，對假單胞菌有活性。第29頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用---氨基糖甙類特點對需氧革蘭陰性菌有強大抗菌活性，部分品種對綠膿有效對G+菌作用差,但葡萄球菌有效副作用：耳腎毒性、神經肌肉阻滯作用代表藥物慶大霉素阿米卡星第30頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用--氟喹諾酮類特點對G+菌、G-菌、支原體及分枝桿菌均有效對大腸桿菌菌耐藥率達50%以上副作用：胃腸道反應、皮疹、光過敏，精神神經反應、肌肉損傷，關節(jié)病變和肝損害、與茶堿有相互竟爭排泄代表環(huán)丙沙星左氟沙星第31頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用--氟喹諾酮類第一代：吡哌酸.第二代：環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：加替沙星.對肺炎球菌等革蘭陽性菌。第四代：莫西沙星對革蘭陽性菌和厭氧菌具強的活性大第32頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用---大環(huán)內酯類特點G+菌作用強部分厭氧菌對衣原體、支原體、軍團菌、幽門彎曲菌有效非特異抗炎作用副作用：胃、腸道反應、皮疹、靜脈炎、肝損害紅霉素羅紅霉素阿奇霉素第33頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用---多粘類抗生素萬古霉素（穩(wěn)可信,去甲萬古霉素）窄譜殺菌，對G+菌抗菌活性強副作用：變態(tài)反應（紅人綜合征）、耳腎毒性替考拉寧第34頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的應用---甲硝唑對厭氧菌有極強殺菌活性，作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素、頭孢西丁，僅次于亞胺培南。厭氧菌對該品不易耐藥對阿米巴原蟲和滴蟲有效第35頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗真菌藥氟康唑制霉菌素主要針對口腔及皮膚黏膜感染第36頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用----氯霉素特點：廣譜抑菌劑，對G-桿菌、G+菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體有效，對厭氧菌活性好。脂溶性好，易透過血腦屏障副作用：骨髓抑制和再障。第37頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素應用---林可霉素類克林霉素磷酸酯抗菌譜：與紅霉素相似。對厭氧菌、人型支原體和沙眼衣原體敏感。第38頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及藥敏結果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。第39頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥藥效學：抗菌作用獨特，對患者安全，最好還能增強機體免疫能力藥動學：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種第40頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四PK/PD——

指導合理用藥和防止耐藥的新理論方案時間濃度組織體液感染部位毒理抗菌作用A

UC藥動學藥效學第41頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四PK/PD的主要參數PK：Cmax、AUC、T1/2

PD：MIC

PK/PD：AUC/MICCmax/MICT>MIC

第42頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC第43頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四血藥濃度與療效及毒性關系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用第44頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四⑴根據藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。根據藥動學特點選擇抗菌藥-PK第45頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四⑵根據藥物的分布特點選藥不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素G、磺胺嘧啶、第三代頭孢骨 克林霉素、林可霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、磺胺甲惡唑、

甲氧芐啶膽汁大環(huán)內酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大、氨芐胎兒循環(huán)氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）第46頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四⑶根據藥物的排泄特點選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數倍以上。第47頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四根據藥效學特點選擇抗菌藥-PD抗菌活性

主要參數：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)優(yōu)點：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性第48頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四PAE(抗生素后效應)：系指細菌與抗菌藥短暫接觸，當藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應。

PAE成為設計給藥方案新的參考依據之一

MIC、MBC的缺點（缺憾）：

不能說明殺菌活性的持續(xù)時間，也不能提供是否有

抗生素接觸后產生的持續(xù)抑制作用第49頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素B第50頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關系不密切。當血藥濃度超過MIC甚至達到8～10×MIC時，達到最大的殺菌效應③特點：⑴有首次接觸效應(firstexposureeffect)⑵有較長的抗生素后效應④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關，應監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性第51頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四Ⅱ類：“時間依賴型”抗生素①代表藥：大環(huán)內酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。當4×MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度.③特點：此類藥物無首次接觸效應，又有較強的PAE．④用藥方案：關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時間＋藥物的PAE時間)第52頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四Ⅲ類：其它“時間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β-內酰胺類、部分大環(huán)內酯類、林可霉素類等。②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較?、厶攸c：無首次接觸效應，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產生最低細菌耐藥性）第53頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數給藥途徑療程聯合用藥第54頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。第55頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四最佳劑量

抗生素

劑量

(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第56頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此局部應用只限于少數情況。第57頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四給藥次數青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第58頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。第59頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四聯合應用聯合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產生，降低毒副作用。但不合理的聯合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應的發(fā)生率，所以聯合用藥必須有明確的指征。第60頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四

(1)聯合用藥的指征①病因不明的嚴重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細菌性心內膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷感染等。③長期使用一種抗菌藥，細菌易產生耐藥者如治療結核病常用鏈霉素＋異煙肼。第61頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯合治療腸球菌感染。第62頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四⑥為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機會。⑦為了減少不良反應如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應。第63頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---神經、精神系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)青霉素---青霉素腦病異煙肼---驚厥、癲癇甲硝唑---共濟失調、癲癇、腦病鞘內注射青霉素、氨基糖甙類、兩性霉素B會引起腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡。第64頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---神經、精神系統(tǒng)顱神經聽神經損害----氨基糖甙類與劑量療程有關，其他誘發(fā)因素：與其它耳毒性藥物合用（萬古霉素、利尿劑、奎寧）、失水、缺氧、腎功能減退、老年人、嬰幼兒神經肌接頭阻滯作用氨基糖甙類、林可霉素和四環(huán)素第65頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---神經、精神系統(tǒng)周圍神經炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇神經癥狀喹諾酮在老年人可引起煩躁、多動、幻聽，慎用。第66頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---腎臟氨基糖甙類腎毒性強度依次為慶大霉素妥布霉素阿米卡星一代頭孢菌素利福平間質性腎炎萬古霉素損傷近曲小管第67頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---肝臟藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、抗結核藥、喹諾酮類、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現：一過性轉氨酶升高和膽汁淤滯性肝炎第68頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素不良反應---血液系統(tǒng)血細胞毒性氯霉素---再障、溶血性貧血呋喃類、喹諾酮---溶血性貧血抗結核藥、紅霉素---影響紅細胞生成，造成貧血第69頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---變態(tài)反應過敏性休克（1型變態(tài)反應）----青霉素最為多見，氨基糖甙類、頭孢菌素也可發(fā)生皮疹----氨芐西林、青霉素、氯霉素多見藥物熱---潛伏期7-12天，短則1天，長達數周。

內酰胺類多見血清病樣反應血管神經性血腫第70頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---二重感染發(fā)生時間：多在用藥后2-3周發(fā)生率：2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌第71頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四抗生素的不良反應---二重感染口腔念珠菌感染念珠菌腸炎抗生素相關性腸炎（也稱菌群交替性腸炎）急性假膜性腸炎：由艱難梭菌外毒素引起，多見于胃腸道腫瘤術后、尿毒癥、糖尿病、血液病等免疫功能低下患者應用廣譜抗生素過程中，老年人易出現第72頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四(2)聯合用藥的注意事項①聯合用藥時應注意藥物之間的理化性質、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用②聯合用藥僅適用于少數情況，且一般二藥聯合即可，無需三藥或四藥聯合③聯合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合第73頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四聯合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。第74頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類引起細胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進入細菌細胞內作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青+氯）

Ⅲ類因快速抑制細菌細胞內蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，致使作用于細菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現拮抗作用。第75頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強作用（慶＋紅）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯用，如氨基糖苷類藥物之間。

2、作用機制（靶點）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內酯類、林可霉素類等出現競爭性拮抗（50S亞基）第76頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內過程防治作用與不良反應五、強調綜合治療提高機體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。第77頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四六、強調個體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦特殊病理狀態(tài)

肝功能不全腎功能不全

第78頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四老人的病理生理特點腎功能減退，半衰期延長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第79頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第80頁，共89頁，2022年，5月20日，21點55分，星期四