汗證在臨床上的運用

汗證在臨床上的運用

廣東省中醫(yī)院芳村消化科蔡安和發(fā)熱案范××，女，3歲，因“發(fā)熱5天”求診，癥見：發(fā)熱，38.8℃，無汗，惡寒不明顯，口渴，眼睛紅，無浮腫，無明顯關(guān)節(jié)疼痛，無惡心、嘔吐，大便調(diào)，小便欠暢，舌質(zhì)紅，苔黃，脈寸浮，偏弦細欠流利。前方用竹葉石膏湯加味，詢問病史發(fā)病前于香港迪斯尼樂園淋雨，住院予竹葉石膏湯加減竹葉、石膏、生地、法夏、炙甘草、黨參等。辯證考慮為少陽衛(wèi)分風(fēng)寒濕氣分郁熱，具體用藥如下：《傷寒論》264、少陽中風(fēng)，二耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。祛少陽風(fēng)寒濕兼以透熱藿香葉5（后下）香薷3（后下）青篙6（后下）黃芩6菊花6薄荷5（后下）蘆根12炙甘草3太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）脈數(shù)產(chǎn)生的機理：1）火性和熱性數(shù)急，可致心、脈、血具急（即所謂“數(shù)則為熱”）2）正氣與病邪相爭較劇，可引起氣血動蕩數(shù)急實際上火熱征也含有這個機理。3）陰、陽、氣、血虛，可導(dǎo)致心脈加快輸運氣血。（即所謂“數(shù)則為虛”）頭痛三陽風(fēng)寒皆有，《傷寒論》“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，指出了太陽風(fēng)寒表實頭痛的特點。無汗：感受風(fēng)寒濕，衛(wèi)陽閉阻“衛(wèi)司腠理之開合”無汗提示病在衛(wèi)分《靈樞》“審察衛(wèi)氣，為百病之母”《靈樞.本藏》“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也……，衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密”

“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。（6）“若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽具浮，自汗出，身重，多眠睡，~~~。(6)“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”

陽證的發(fā)熱是表寒郁閉衛(wèi)陽，惡寒、無汗，故導(dǎo)致發(fā)高熱，病因不是火熱之邪，是寒邪，是人體的衛(wèi)陽起于閉于表的表寒相爭才會發(fā)熱，才會脈數(shù)。這是不可用板藍根、青霉素。因為這時用上述藥物會打擊衛(wèi)陽。因為此時發(fā)熱是衛(wèi)陽與表寒相爭，是邪正相爭，你要幫正氣，而不是用羚羊角等清熱之品。“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯”（173）麻黃湯病機為寒邪閉表，阻滯營衛(wèi)。王××，24歲，“發(fā)熱3天”就診，現(xiàn)癥：發(fā)熱，體溫高時達39.3℃，惡寒甚，項痛，移動上肢是胸痛，咳嗽則腹痛，無肢體關(guān)節(jié)疼痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無口渴，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡，寸浮。發(fā)熱辯證要點：體溫最高時的出汗情況熱退的汗出表現(xiàn)1、全身微汗出2、汗出持續(xù)2小時太陽風(fēng)寒濕之表兼少陽焦膜濕閉麻黃加術(shù)湯加味麻黃9桂枝10苦杏仁10（打）炙甘草10白術(shù)10蒼術(shù)10郁金10石菖蒲10炒枳殼10白豆蔻8（后下）晚10點多喝了藥后，出汗較昨天少（昨天服百服寧），比微汗多一點，晚上換3件衣服，晚上12點后基本退燒了。早上晨起洗完澡后出一身大汗，換衣后就不再出大汗，一天都有出微汗，人精神很多，不怕冷，只有胸還有少許痛感，有鼻涕，少許咳，口渴。杏仁10瓜蔞皮10郁金10菖蒲10桔梗10蘆根15茯苓5白術(shù)10劉××，女，“反復(fù)便秘多年”，現(xiàn)癥：便秘，7、8天解一次，服番瀉葉后得解，大便干結(jié)，頸項強痛，太陽穴疼痛，每于天氣變化則頭痛明顯，頭痛則惡心，甚至嘔吐，平素少汗，下肢冷，冬天下肢冷如僵尸，腹脹不明顯，經(jīng)前痛經(jīng)，口干不明顯，脈偏細澀，寸浮。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。坐月冬天經(jīng)常外出《靈樞·經(jīng)脈》：三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后，入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦。辨證為少陽血痹風(fēng)寒濕治以祛風(fēng)、散寒，除濕、養(yǎng)血以小柴胡湯加減具體用藥如下：柴胡10黃芩10法夏10黨參12炙甘草8當(dāng)歸尾10川芎10生姜12木瓜15羌活10桂枝10防己10患者陳××，49歲男性

初診：2011.10.4“腹部疼痛反復(fù)發(fā)作一年”求診，現(xiàn)癥見：下腹腹絞痛，腸鳴，下午痛甚，壓之得舒，晚12點鐘后痛減，大便呈水樣，二天左右即大瀉一次，矢氣頻，上半身熱，下半身冷，飯后即但頭汗出，舌暗紅，根部苔黃白膩，左脈沉弱，右脈細弦，欠流利，寸偏浮。望診：臉紅初診：膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼，趾頭紫暗生活環(huán)境潮濕（既往為餐館廚師），抽煙診斷：血栓閉塞性脈管炎中醫(yī)辨證為厥陰血痹寒凝營分，寒濕閉阻衛(wèi)分，氣分郁而化熱《傷寒論》“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！保?51）體會：內(nèi)有久寒者如何理解《傷寒論》“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！保?02）此患者：濕重病因為長期在潮濕之地—濕下肢發(fā)涼—濕天冷時加重—寒濕舌苔厚膩：濕面紅—營分有熱飯后即頭汗出—水谷蒸騰桂枝10g白芍12細辛3木通10防己10炙甘草8生姜8吳茱萸3藿香葉10（后下）當(dāng)歸10炒黃連6共5劑2011.11.14無腹痛，足趾冷，飯后汗出齊腰而上，吹風(fēng)扇則舒，無口渴，納少，大便調(diào)，成形，左弱，右偏細。處方：北芪15桂枝10細辛3神曲10當(dāng)歸尾12赤芍10滑石15黃芩10木通10炙甘草5防己10藿香10（后下）紅花10鹿角粉5（沖）田七粉1.5（沖服）共7劑主訴：納差、惡心感伴頭暈乏力1年，加重1月

現(xiàn)病史：緣患者1年前開始出現(xiàn)濕疹，曾服用抗炎及抗過敏藥物（具體不詳），治療后出現(xiàn)納差、惡心感，進食后易飽，少許反酸噯氣及燒心感，伴有頭暈乏力，無腹痛腹瀉?；颊咴V曾行胃鏡檢查結(jié)果為慢性淺表性胃炎（未見報告單），血常規(guī)提示缺血性貧血，在外院給予抑酸護胃及補鐵治療后癥狀改善不明顯。1月前患者納差、惡心感及頭暈乏力較前加重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療，效果不佳，現(xiàn)患者要求進一步治療，由門診收入我科。發(fā)病以來無明顯消瘦。入院癥見：患者神清，精神疲倦，頭暈，納差，惡心感，進食后易飽，伴有少許反酸、噯氣、燒心感，無發(fā)熱惡寒，無腹痛腹瀉，口淡，口干欲熱飲，嗜睡，二便正常，舌質(zhì)但紅，苔薄白，脈細不流利，寸偏浮。血常規(guī)+網(wǎng)織紅計數(shù)：PLT36010E9/L，HCT25.1%，HB68g/L，RBC5.1110E12/L。入院中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎陽虛）入院西醫(yī)診斷：1.慢性胃炎2.貧血（查因）3.濕疹4.手術(shù)史（闌尾炎切除術(shù)后）脾腎陽虛，熟附子15干姜10紅參15炙甘草6白術(shù)15肉桂3陳皮10枳殼15查房見足背一大小約5×5cm皮癬，每到天氣變化時則皮癬發(fā)作，起滋水，瘙癢明顯，平素月經(jīng)量多氣血虧虛，陽明經(jīng)脈之表風(fēng)濕熱黨參12白術(shù)15炙甘草6肉桂（焗服）3陳皮10石菖蒲10藿香15（后下）白鮮皮15粉葛15薏苡仁15茵陳15滑石15當(dāng)歸10何首烏15連翹10黃芪15藿香15（后下）白鮮皮15粉葛15薏苡仁15茵陳15滑石15連翹10透陽明的風(fēng)濕熱外洗藥藿香30（后下）白鮮皮30薏苡仁30茵陳30滑石30連翹10蟬蛻10蛇床子30苦參30荊芥穗15（后下）關(guān)黃柏30赤芍30牡丹皮30

18/4蔡××，4歲，發(fā)熱，少汗，口腔潰瘍，足面部紅疹，小便黃，咽痛口渴，舌紅苔黃膩，脈濡寸浮。觸診：手足自溫辯證：太陰暑濕閉熱（手足口?。┬录酉戕革嬒戕?藿香（后下）8厚樸8銀花8連翹8炒扁豆8蒲公英10蘆根1019/4夜汗出熱退，仍口腔痛，口渴，舌紅苔白，脈偏弦，手足紅丘疹。觸診：手足自溫

辯證：太陰脾經(jīng)風(fēng)濕熱予甘露消毒丹×2陳××，67歲，因“發(fā)熱2天”入院，入院癥見：發(fā)熱，無汗，無惡寒，無肢體關(guān)節(jié)疼痛，無惡心、嘔吐，無腹脹，舌質(zhì)紅，苔白，脈細澀不柔和。有胰腺癌病史前醫(yī)予解表無效辯證為腎精虧虛“結(jié)胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。