醫(yī)院獲得性肺炎抗生素選擇課件

醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素選擇

廣東省人民醫(yī)院呼吸科吳健內(nèi)容提要與的定義及現(xiàn)狀的治療難點(diǎn)的治療策略的定義兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案(版).中華兒科雜志,,():醫(yī)院獲得性肺炎（）又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎廣義的HAP包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同我國的流行病學(xué)情況劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.,

():發(fā)生所在病房病例數(shù)同期出院病例數(shù)發(fā)病率呼吸科普通合計，年，城市家教學(xué)醫(yī)院包括：解放軍總醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京醫(yī)院，上海華東醫(yī)院，廣州呼吸病研究所，中國醫(yī)科大學(xué)附一院，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，吉林大學(xué)第二醫(yī)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院，山東省立醫(yī)院，武漢同濟(jì)醫(yī)院我國家大型教學(xué)醫(yī)院（含）臨床調(diào)查結(jié)果我國患者病死率高劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.,

():我國家大型教學(xué)醫(yī)院（含）臨床調(diào)查結(jié)果患者住院時間顯著延長余丹陽中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會感染學(xué)組.中國藥理學(xué)會第十一屆全國化療藥理學(xué)術(shù)研討會論文集:劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.,

():我國家大型教學(xué)醫(yī)院（含）臨床調(diào)查結(jié)果項目可評價病例數(shù)天數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）發(fā)生后住院時間±發(fā)生后住時間±抗感染療程（治愈好轉(zhuǎn)患者）±發(fā)生至死亡時間（死亡患者）±呼吸科所有住院患者平均住院時間±注：患者的平均住院時間（±），顯著高于同期所有住院患者的平均住院時間（±），＜患者住院費(fèi)用顯著增加劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.,

():我國家大型教學(xué)醫(yī)院（含）臨床調(diào)查結(jié)果項目可評價病例數(shù)費(fèi)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）患者總住院治療費(fèi)用±發(fā)生后治療費(fèi)用±抗菌藥物治療費(fèi)用±呼吸科所有住院患者平均住院費(fèi)用±注：剔除了住院總費(fèi)用超過萬的患者例患者總住院費(fèi)用顯著高于同期呼吸科住院患者平均住院費(fèi)用。發(fā)生后的抗菌藥物治療費(fèi)用占總治療費(fèi)用的。內(nèi)容提要與的定義及現(xiàn)狀的治療難點(diǎn)的治療策略、臨床診斷的準(zhǔn)確性：

診斷標(biāo)準(zhǔn)、炎癥標(biāo)志物：、降鈣素原、可溶

性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體、脂多糖結(jié)合蛋白、

、致病原與定植菌的鑒別

、多藥耐藥菌的快速蔓延使的

治療面臨前所未有的困難

診治中面臨的困難與挑戰(zhàn)：嚴(yán)重細(xì)菌耐藥是目前治療難點(diǎn)之一HAP治療難點(diǎn)多藥耐藥菌快速蔓延由于定植菌存在難以鑒別致病原佘丹陽等.中華結(jié)核與呼吸雜志.;()一、侵襲性標(biāo)本采集技術(shù)結(jié)合定量培養(yǎng)()涂片發(fā)現(xiàn)被吞噬細(xì)胞吞噬的胞內(nèi)菌的比例》％一％；()涂片發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢菌與反復(fù)多次培養(yǎng)分離到的細(xì)菌符合；()不同時間采集的標(biāo)本連續(xù)次或次以上分離到單一的同種細(xì)菌(純培養(yǎng))。二、以下提示發(fā)現(xiàn)的致病原：細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因新藥數(shù)量“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面31983-19871988-19921993-19971998-20022003-2007..;–...;–我國整體銅綠假單胞菌的耐藥率高汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.,():年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測——銅綠假單胞菌的耐藥率

銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染重要條件致病菌銅綠假單胞菌是患者主要致病菌之一劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.,

():我國家大型教學(xué)醫(yī)院（含）臨床調(diào)查結(jié)果銅綠假單胞菌也是患者主要致病菌之一劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.,

():我國家大型教學(xué)醫(yī)院（含）臨床調(diào)查結(jié)果銅綠假單胞菌毒力強(qiáng)大

.,.,釋放產(chǎn)物：.蛋白酶類.溶血素類.外毒素.酶.綠膿素非菌毛黏附因子藻酸鹽生物膜鞭毛菌毛角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染燒傷感染病死率達(dá)病死率達(dá)肺炎銅綠假單胞菌感染的病死率高血流感染.,.,手術(shù)傷口感染免疫抑制死亡總數(shù)死亡總數(shù)內(nèi)容提要與的定義及現(xiàn)狀的治療難點(diǎn)的治療策略單藥針對銅綠力不從心聯(lián)合用藥銅綠耐藥性強(qiáng)銅綠致病性強(qiáng)增強(qiáng)抗菌活性預(yù)防耐藥指南推薦：若考慮病原體為多重耐藥致病菌，選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療..

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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南().中華內(nèi)科雜志.;():

治療指南遲發(fā)性HAP或有MDR危險因素：聯(lián)合抗菌藥物治療中國呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染病死率;:–聯(lián)合治療臨床療效優(yōu)于單藥

治療耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）聯(lián)合治療（碳青霉烯氟喹諾酮）起始充分治療率，天臨床治愈率，天微生物清除率，機(jī)械通氣時間，天入住時間，天住院時間，天天病死率，病死率，住院病死率，碳青霉烯類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥是遲發(fā)或有危險因素的指南推薦的治療方案之一..

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治療指南遲發(fā)或有MDR危險因素的HAP/VAP抗菌藥物聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗假單胞菌喹諾酮類/氨基糖肽類利奈唑胺或萬古霉素（如存在危險因素）碳青霉烯類氟喹諾酮類是針對銅綠假單胞菌優(yōu)選聯(lián)合方案:?,,,碳青霉烯氟喹諾酮氨基糖苷帕尼培南亞胺培南美羅培南聯(lián)用后結(jié)果通過協(xié)同作用增強(qiáng)殺菌作用預(yù)防耐藥菌出現(xiàn)、清除已獲得耐藥性的菌株??藥物毒性增加－－費(fèi)用增加－－－－－碳青霉烯類與氟喹諾酮類聯(lián)合

從作用機(jī)制上里應(yīng)外合抑制銅綠假單胞菌碳青霉烯類阻止細(xì)胞壁合成氟喹諾酮類阻礙DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄碳青霉烯類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥，殺菌同時預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生,..

().研究介紹：一項研究使用碳?xì)涿瓜╊惵?lián)合左氧氟沙星對抗株耐藥機(jī)理明確的銅綠假單胞菌，觀察殺菌效果及預(yù)防耐藥的狀況。碳青霉烯類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥抗耐藥菌試驗結(jié)果對左氧氟沙星單藥耐藥，對亞胺培南單藥敏感聯(lián)合用藥在30h徹底清除細(xì)菌對左氧氟沙星單藥耐藥，使用亞胺培南單藥，誘導(dǎo)其耐藥聯(lián)合用藥在30h時徹底清除細(xì)菌，并有效預(yù)防亞胺培南耐藥對左氧氟沙星、亞胺培南單藥耐藥聯(lián)合用藥可有效抑制細(xì)菌增殖對左氧氟沙星單藥耐藥，使用左氧氟沙星單藥，誘導(dǎo)其耐藥聯(lián)合用藥在12h時徹底清除細(xì)菌，并有效預(yù)防左氧氟沙星南耐藥

研究：聯(lián)合治療

對銅綠、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌、混合感染，抗菌譜更廣，安全，微生物清除增高，臨床預(yù)后更好無降低病死率聯(lián)合治療的理論基石生物被膜銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制–(),,–頭孢菌素酶(染色體編碼)頭孢菌素耐藥β內(nèi)酰胺酶(質(zhì)粒或整合子編碼)氨芐西林酶,碳青霉烯酶孔道蛋白缺失如碳青霉烯耐藥排出泵美羅培南,喹諾酮,青霉素,頭孢菌素等耐藥（或交叉耐藥）氨基糖苷酶如乙酰轉(zhuǎn)移酶氨基糖苷耐藥抗生素靶位點(diǎn)、變異、如拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ,Ⅳ喹諾酮類耐藥生物被膜生物被膜的定義...李鴻雁等。中國抗感染化療雜志。().馬旅雁...：.)細(xì)菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取的一種生長方式，由下列結(jié)構(gòu)共同形成的膜樣結(jié)構(gòu)由胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽,、脂多糖等)鞭毛型菌毛是多糖合成途徑中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)酶，(美國蒙大拿州立大學(xué)細(xì)胞被膜工程中心)細(xì)菌生物膜的生長和成熟一個生物膜內(nèi)的細(xì)胞通過化學(xué)信號互相進(jìn)行溝通以形成微菌落并保持水通道開放與細(xì)菌的活性這一溝通是利用化學(xué)信號進(jìn)行的,在這一過程中細(xì)菌利用細(xì)胞密度依賴性調(diào)節(jié)系統(tǒng)，所以被稱為“群體感應(yīng)”

（)“”…….“.”,.,.細(xì)菌生物膜形成后可抵御機(jī)體防御機(jī)制和抗生素攻擊銅綠形成的生物被膜,.()多種常見致病菌易產(chǎn)生生物被膜％的致病菌均易產(chǎn)生生物被膜(,)銅綠假單胞菌以生物被膜形式長期存活于患者下呼吸道，有時可表現(xiàn)為炎癥急性發(fā)作，＼ＤＰＢ感染遷延...李鴻雁等。中國抗感染化療雜志。()...()易產(chǎn)生生物被膜的致病菌假單胞菌屬（黏液性菌株和非黏液性菌株）生物膜形成導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥性增加的假說：

()生物膜阻礙抗菌藥物穿透基質(zhì)；()徽環(huán)境的改變；()分化為耐藥表型。生物膜形成可影響銅綠假單胞菌產(chǎn)酶的能力；生物貘形成后，抗菌藥物對分泌一內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生不同的影響，ｍＲＮＡ＞ＣＡＲＢｍ。李釗，中華結(jié)核和呼吸雜志，（）：生物被膜可形成肺的急性和慢性感染生物被膜形成與抗菌活性抵抗正相關(guān)

:()–().(<?);().(<?);().(<?);().銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制與生物被膜的關(guān)系胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽)。阻止妨礙抗生素滲入生物被膜,致細(xì)菌周圍藥物濃度較低,達(dá)不到有效殺菌濃度。含有較高濃度,使抗生素?zé)o法作用于菌體的降解酶銅綠假單胞菌可免受抗菌藥物的破壞,成為亞休眠狀態(tài),導(dǎo)致反復(fù)感染,難以治愈。銅綠假單胞菌在的保護(hù)下易開啟突變耐藥基因,更易誘導(dǎo)酶、一內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，成為難以治療的多重耐藥菌株。生物被膜銅綠假單胞菌李鴻雁等。中國抗感染化療雜志。()李釗，中華結(jié)核和呼吸雜志，（）：.銅綠假單胞菌生物被膜形成與慢性感染當(dāng)其生長條件惡劣時，．形成附著于周圍的無生命物質(zhì)或者機(jī)體組織發(fā)生的適應(yīng)性變化。一旦形成，抗生素即使劑量增加數(shù)倍，仍難湊效。高度耐藥細(xì)菌中，胞外多糖纖維或多糖一蛋白質(zhì)復(fù)合體糾纏在一起并交錯成立體網(wǎng)狀（，間隙內(nèi)充滿了帶有負(fù)電荷的藻酸鹽，形成黏稠致密的黏液樣物質(zhì)，它們構(gòu)成細(xì)菌生長的外環(huán)境，形成堅固的彌散屏障，阻礙了抗生素的滲透和彌散”?？咕幬镏荒軞绫韺蛹?xì)菌李釗，中華結(jié)核和呼吸雜志，（）：生物被膜導(dǎo)致的臨床危害銅綠假單胞菌形成后永久性定植于肺囊性纖維化患者的肺部，由于的保護(hù)，即使反復(fù)使用大劑量抗菌藥仍不能完全清除，導(dǎo)致慢性持續(xù)性感染。呼吸道生物被膜病李鴻雁等。中國抗感染化療雜志。()何禮賢，.中華結(jié)核和呼吸雜志（）氣管插管生物被膜與呼吸性相關(guān)性氣管支氣管炎（）、肺炎銅綠假單胞菌形成后易黏附在氣管插管的表面，繼而擴(kuò)散到機(jī)械通氣的肺部，包含大量菌落的碎片脫落進(jìn)入下呼吸道，成為持續(xù)的病原灶與難鑒別，,.,,,,,.,,.––.左氧氟沙星可減少生物被膜內(nèi)數(shù)量方法:采用生理鹽水吸痰管系統(tǒng)進(jìn)行的培養(yǎng),建立銅綠假單胞菌體外模型,銀染法快速鑒定,掃描電子顯微鏡觀察的變化.結(jié)果:小劑量的即可以抑制銅綠假單胞菌對吸痰管載體的黏附和抑制的形成(<).無論是對早期或成熟對內(nèi)細(xì)菌的殺菌活性均強(qiáng)于(<)與聯(lián)合應(yīng)用后效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用(<).. 紅霉素、左氧氟沙星對銅綠假單胞菌生物被膜作用的體外研究《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》年第期左氧氟沙星對具有生物被膜的銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)，不受被膜生長速度影響,.,,.