中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件

中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言2引言血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分。結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案。方法包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)3d血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）。引言血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分。3中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件4中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件5中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件6醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)POCT方法

快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確POCT方法只能用于對(duì)糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)，不能用于診斷?；颊叩难獦宇愋?、采血部位、血樣紅細(xì)胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對(duì)血糖檢測(cè)值均有一定的影響，需嚴(yán)格管理與質(zhì)量控制。醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)7毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)

根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，見表-1，表-2監(jiān)測(cè)的頻率選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨2～3時(shí)）。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則采用生活方式干預(yù)患者口服降糖藥胰島素治療特殊人群監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)8表1各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議表1各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議9表2各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍表2各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍10血糖監(jiān)測(cè)的治療原則生活方式干預(yù)者可根據(jù)需要有目的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)口服降糖藥者每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。胰島素治療者基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量?？崭寡沁_(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案。餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則生活方式干預(yù)者11血糖監(jiān)測(cè)的治療原則特殊人群圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等循血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》的綜合控制目標(biāo)實(shí)施特殊人群可實(shí)行較寬松的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病患者應(yīng)遵循2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》的建議嚴(yán)格控制血糖水平血糖監(jiān)測(cè)的治療原則特殊人群12毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素血糖儀的準(zhǔn)確性因素

準(zhǔn)確性和精確性干擾性因素

生物酶、紅細(xì)胞壓積（壓積越高，血糖越低）、乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、pH值、溫度、濕度和海拔高度毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血糖全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。操作者技術(shù)因素毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素血糖儀的準(zhǔn)確性因素13患者教育血糖測(cè)試和記錄使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素，血糖測(cè)試前、測(cè)試中、測(cè)試后需規(guī)范患者的操作。質(zhì)量控制

新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要儀器校準(zhǔn)毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)管理

血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息指導(dǎo)患者患者教育血糖測(cè)試和記錄14毛細(xì)血管血糖的局限性采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。毛細(xì)血管血糖的局限性采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、15內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言16HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)方法HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化HbA1c的臨床應(yīng)用HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素HbA1c的局限性HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)方法17HbA1c糖化血紅蛋白反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c的檢測(cè)方法

根據(jù)血紅蛋白（Hb）所帶電荷不同來(lái)區(qū)分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細(xì)血管電泳法、等電聚焦法等；利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來(lái)分別，多采用親和色譜法和免疫化學(xué)方法；HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平；參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評(píng)；HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。HbA1c糖化血紅蛋白反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，18HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的臨床應(yīng)用治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次；ADA和WHO發(fā)布HbA1c≥6.5%的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；我國(guó)HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多，仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開始標(biāo)準(zhǔn)化。一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的臨床應(yīng)用19HbA1c糖化血紅蛋白影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素

血紅蛋白的更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時(shí)間與溫度、某些疾病狀態(tài)、妊娠。HbA1c的局限性

檢測(cè)結(jié)果存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，不能反映血糖波動(dòng)的特征。HbA1c糖化血紅蛋白影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素20內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言21GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法GA的正常參考值GA的臨床應(yīng)用GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素GA檢測(cè)的局限性GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法22GA糖化白蛋白GSP糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。其結(jié)構(gòu)類似果糖胺（FA），故將GSP測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平。易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，特異性差。GA在GSP基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是利用血清GA與血清白蛋白的百分比來(lái)表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。GA糖化白蛋白GSP糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約723GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法

HPLC法、固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性酶法GA的正常參考值中國(guó)人GA正常參考值為10.8%~17.1%（2009年上海糖尿病研究所）同期北京地區(qū)的研究顯示GA正常參考值為11.9%~16.9%GA的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：近2~3周內(nèi)篩查糖尿?。篏A≥17.1%GA與糖尿病并發(fā)癥：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法24GA糖化白蛋白GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)

不受血紅蛋白影響，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素血白蛋白的更新速度、體脂含量（負(fù)性影響）、甲狀腺激素GA檢測(cè)的局限性

GA反映較短時(shí)間內(nèi)的血糖控制水平缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究GA不能反映血糖波動(dòng)的特征GA糖化白蛋白GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)25內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言261,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低；準(zhǔn)確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對(duì)餐后血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)越性1,5-AG可作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)用于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇1,5-AG是呋喃葡萄27內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言28CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證CGM的使用規(guī)范準(zhǔn)確性評(píng)判動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn)CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證29CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證回顧性CGM（1）1型糖尿??；（2）需要胰島素強(qiáng)化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動(dòng)大，④出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證30CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證實(shí)時(shí)CGM（1）HbA1c<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可輔助患者HbA1c水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）HbA1c>7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以減少血糖波動(dòng)，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；（5）圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以幫助患者更好地控制血糖；（6）非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證31CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的使用規(guī)范準(zhǔn)確性評(píng)判

動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值

推薦24h平均血糖值<6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/L及≤3.9mmol/L的時(shí)間百分率分別<17%（4h）、12%（3h）；平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）及血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）分別<3.9mmol/L和1.4mmol/L。解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn)

（1）在解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)著重分析血糖的波動(dòng)規(guī)律和趨勢(shì)，并盡量查找造成血糖異常波動(dòng)的可能原因，而不是“糾結(jié)”于個(gè)別時(shí)間點(diǎn)的絕對(duì)血糖值。（2）每次的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)僅反映既往短時(shí)間（如72h）血糖控制情況，不能將此時(shí)間窗擴(kuò)大化。（3）推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的使用規(guī)范32具體血糖監(jiān)測(cè)方案舉例具體血糖監(jiān)測(cè)方案舉例33胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案：胰島素強(qiáng)化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者在治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5～7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間2～3點(diǎn)血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2～4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后(表1)。胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案34胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3d空腹血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月復(fù)診1次，建議復(fù)診前1d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜（表2）。胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案35胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案每日2次預(yù)混胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案：使用預(yù)混胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3d空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次(表3)。胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案每日2次預(yù)混胰島素治療患者的血糖36非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)方案：短期強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)適用于：有頻發(fā)低血糖癥狀；感染等應(yīng)激狀態(tài)；調(diào)整治療方案等情況。監(jiān)測(cè)方案為每周3d，每天監(jiān)測(cè)5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，包括餐前、餐后及睡前（表4）。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應(yīng)的治療措施后，可以減少到交替血糖監(jiān)測(cè)方案（表5）。非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)37非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)方案：餐時(shí)配對(duì)方案建議每周3d，分別配對(duì)監(jiān)測(cè)早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平（表6），幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對(duì)血糖水平的影響。非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)方案38

謝謝謝謝3930.4二次函數(shù)的應(yīng)用（利潤(rùn)問(wèn)題）總利潤(rùn)=單利×銷售量單利=售價(jià)-進(jìn)價(jià)30.4二次函數(shù)的應(yīng)用（利潤(rùn)問(wèn)題）總利潤(rùn)=單利×銷售量單利=40例：一工藝師生產(chǎn)的某種產(chǎn)品按質(zhì)量分為9個(gè)檔次，第一檔次（即最低檔次）的產(chǎn)品一天生產(chǎn)80件，每件利潤(rùn)12元，每提高一個(gè)檔次，每件產(chǎn)品的利潤(rùn)增加2元，但一天產(chǎn)量減少4件．如果只從生產(chǎn)利潤(rùn)這一角度考慮，他生產(chǎn)哪個(gè)檔次的產(chǎn)品，可獲得最大利潤(rùn)？例：一工藝師生產(chǎn)的某種產(chǎn)品按質(zhì)量分為9個(gè)檔次，第一檔次（即最41某產(chǎn)品的成本是120元/件，在試銷階段，當(dāng)產(chǎn)品的售價(jià)為x元/件時(shí)，日銷量為（200-x）件。（1）寫出用售價(jià)x（元/件）表示每日的銷售利潤(rùn)y（元）的表達(dá)式（2）當(dāng)日的銷售利潤(rùn)是1500元時(shí)，產(chǎn)品的售價(jià)是多少？日銷量是多少件？（3）當(dāng)售價(jià)定為多少時(shí)，日銷售利潤(rùn)最大？最大日銷售利潤(rùn)是多少？跟蹤訓(xùn)練某產(chǎn)品的成本是120元/件，在試銷階段，當(dāng)產(chǎn)品的售42某食品零售店為食品廠代銷一種面包，未售出的面包可退回廠家，經(jīng)統(tǒng)計(jì)銷售情況發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這種面包單價(jià)定為7角/個(gè)時(shí)，每天賣出160個(gè)，在此基礎(chǔ)上，這種面包單價(jià)每提高1角，該零售店每天就會(huì)少賣出20個(gè)，已知該零售店每個(gè)面包的成本是5角．當(dāng)面包的單價(jià)定為多少角時(shí)？該零售店每天銷售這種面包獲得的利潤(rùn)最大？最大利潤(rùn)是多少？當(dāng)堂檢測(cè)某食品零售店為食品廠代銷一種面包，未售出的面包可退回43某工藝品廠生產(chǎn)一款工藝品.已知這款工藝品的生產(chǎn)成本為每件60元/件.經(jīng)市場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn):該款工藝品每天的銷售量y(件)與售價(jià)x(元/件)之間存在著如下表所示的一次函數(shù)關(guān)系：售價(jià)x(元)

…

70

90

…

銷售量y(件)

…

3000

1000

…

（1）求銷售量y(件)與售價(jià)x(元/件)之間的函數(shù)關(guān)系式；（2）求每天的銷售利潤(rùn)w(元)與售價(jià)x(元/件)之間的函數(shù)關(guān)系式；（3）如何定價(jià)才能使該工藝品廠每天獲得的銷售利潤(rùn)為40000元？互助提高某工藝品廠生產(chǎn)一款工藝品.已知這款工藝品的生產(chǎn)成本為每件6044中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言46引言血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分。結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案。方法包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)3d血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）。引言血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分。47中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件48中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件49中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南版課件50醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)POCT方法

快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確POCT方法只能用于對(duì)糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)，不能用于診斷。患者的血樣類型、采血部位、血樣紅細(xì)胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對(duì)血糖檢測(cè)值均有一定的影響，需嚴(yán)格管理與質(zhì)量控制。醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)51毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)

根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，見表-1，表-2監(jiān)測(cè)的頻率選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨2～3時(shí)）。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則采用生活方式干預(yù)患者口服降糖藥胰島素治療特殊人群監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)52表1各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議表1各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議53表2各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍表2各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍54血糖監(jiān)測(cè)的治療原則生活方式干預(yù)者可根據(jù)需要有目的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)口服降糖藥者每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。胰島素治療者基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案。餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則生活方式干預(yù)者55血糖監(jiān)測(cè)的治療原則特殊人群圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等循血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》的綜合控制目標(biāo)實(shí)施特殊人群可實(shí)行較寬松的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病患者應(yīng)遵循2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》的建議嚴(yán)格控制血糖水平血糖監(jiān)測(cè)的治療原則特殊人群56毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素血糖儀的準(zhǔn)確性因素

準(zhǔn)確性和精確性干擾性因素

生物酶、紅細(xì)胞壓積（壓積越高，血糖越低）、乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、pH值、溫度、濕度和海拔高度毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血糖全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。操作者技術(shù)因素毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素血糖儀的準(zhǔn)確性因素57患者教育血糖測(cè)試和記錄使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素，血糖測(cè)試前、測(cè)試中、測(cè)試后需規(guī)范患者的操作。質(zhì)量控制

新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要儀器校準(zhǔn)毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)管理

血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息指導(dǎo)患者患者教育血糖測(cè)試和記錄58毛細(xì)血管血糖的局限性采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。毛細(xì)血管血糖的局限性采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、59內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言60HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)方法HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化HbA1c的臨床應(yīng)用HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素HbA1c的局限性HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)方法61HbA1c糖化血紅蛋白反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c的檢測(cè)方法

根據(jù)血紅蛋白（Hb）所帶電荷不同來(lái)區(qū)分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細(xì)血管電泳法、等電聚焦法等；利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來(lái)分別，多采用親和色譜法和免疫化學(xué)方法；HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平；參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評(píng)；HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。HbA1c糖化血紅蛋白反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，62HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的臨床應(yīng)用治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次；ADA和WHO發(fā)布HbA1c≥6.5%的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；我國(guó)HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多，仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開始標(biāo)準(zhǔn)化。一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的臨床應(yīng)用63HbA1c糖化血紅蛋白影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素

血紅蛋白的更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時(shí)間與溫度、某些疾病狀態(tài)、妊娠。HbA1c的局限性

檢測(cè)結(jié)果存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，不能反映血糖波動(dòng)的特征。HbA1c糖化血紅蛋白影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素64內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言65GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法GA的正常參考值GA的臨床應(yīng)用GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素GA檢測(cè)的局限性GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法66GA糖化白蛋白GSP糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。其結(jié)構(gòu)類似果糖胺（FA），故將GSP測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平。易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，特異性差。GA在GSP基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是利用血清GA與血清白蛋白的百分比來(lái)表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。GA糖化白蛋白GSP糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約767GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法

HPLC法、固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性酶法GA的正常參考值中國(guó)人GA正常參考值為10.8%~17.1%（2009年上海糖尿病研究所）同期北京地區(qū)的研究顯示GA正常參考值為11.9%~16.9%GA的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：近2~3周內(nèi)篩查糖尿?。篏A≥17.1%GA與糖尿病并發(fā)癥：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法68GA糖化白蛋白GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)

不受血紅蛋白影響，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素血白蛋白的更新速度、體脂含量（負(fù)性影響）、甲狀腺激素GA檢測(cè)的局限性

GA反映較短時(shí)間內(nèi)的血糖控制水平缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究GA不能反映血糖波動(dòng)的特征GA糖化白蛋白GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)69內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言701,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低；準(zhǔn)確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對(duì)餐后血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)越性1,5-AG可作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)用于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇1,5-AG是呋喃葡萄71內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）內(nèi)容引言72CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證CGM的使用規(guī)范準(zhǔn)確性評(píng)判動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn)CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證73CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證回顧性CGM（1）1型糖尿病；（2）需要胰島素強(qiáng)化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動(dòng)大，④出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證74CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證實(shí)時(shí)CGM（1）HbA1c<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可輔助患者HbA1c水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）HbA1c>7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以減少血糖波動(dòng)，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；（5）圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以幫助患者更好地控制血糖；（6）非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證75CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的使用規(guī)范準(zhǔn)確性評(píng)判

動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值

推薦24h平均血糖值<6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/L及≤3.9mmol/L的時(shí)間百分率分別<17%（4h）、12%（3h）；平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）及血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）分別<3.9mmol/L和1.4mmol/L。解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn)

（1）在解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)著重分析血糖的波動(dòng)規(guī)律和趨勢(shì)，并盡量查找造成血糖異常波動(dòng)的可能原因，而不是“糾結(jié)”于個(gè)別時(shí)間點(diǎn)的絕對(duì)血糖值。（2）每次的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)僅反映既往短時(shí)間（如72h）血糖控制情況，不能將此時(shí)間窗擴(kuò)大化。（3）推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM的使用規(guī)范76具體血糖監(jiān)測(cè)方案舉例具體血糖監(jiān)測(cè)方案舉例77胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案：胰島素強(qiáng)化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者在治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5～7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間2～3點(diǎn)血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2～4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后(表1)。胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案78胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3d空腹血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1d加測(cè)5